Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008.

Presentatie over: "Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008."— Transcript van de presentatie:

1 Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008

2 Waar hebben we het over? Bij 20-35% van de patiënten met vergevorderde kanker 10-30 % van de patiënten tijdens de eerste week van opioïdgebruik Een fors negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven Bij persisterende M&B: dehydratie, metabole ontregeling en ondervoeding

3 Waar hebben we het over? Door anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (lab) is de oorzaak van de klachten meestal te achterhalen. Door enige kennis van de pathofysiologie is een rationele behandeling goed mogelijk

4

5 Oorzaken Tumor-gerelateerd Therapie-gerelateerd
Bijkomende aandoeningen

6 Tumor-gerelateerde oorzaken
Vertraagde maagontlediging Levermetastasen Peritonitis carcinomatosa Ileus Hypercalciëmie Verhoogde intracraniële druk Meningitis carcinomatosa Tumor binnen- of middenoor

7 Therapie-gerelateerde oorzaken
Chemotherapie Radiotherapie Postoperatief Medicamenteus Opioïden, NSAID’s, antibiotica, digoxine, SSRI’s, Fe-preparaten

8 Bijkomende aandoeningen
Ulcus pepticum, gastritis Bijkomende infecties (UWI, orale candida) Obstipatie Pijn Nierinsufficiëntie Elektrolytstoornissen (hyponatriëmie) Angst, spanning, conditionering

9 Probleemanalyse Probeer door anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig laboratorium of ander aanvullend onderzoek een waarschijnlijke oorzaak te vinden Soms helpt het om de patiënt als nieuwe patiënt te beschouwen. Begin opnieuw: wat je al weet is ballast! Soms helpt een geheugensteun!

10 Hogere centra Chemoreceptor Trigger Zone Braakcentrum Vestibulaire centra Vagus Maag / slokdarm Lever Darm

11 Hogere centra: - verhoogde intracraniele druk
- angst Chemoreceptor Trigger Zone: geneesmiddelen (opioiden) hypercalciemie uraemie toxines Braakcentrum Vestibulaire centra: -medicamenteus (opioiden) -tumor binnenoor/schedel -Meniere/labirynthitis Vagus Maag / slokdarm -vertr.ontlediging -obstructie -gastritis/oesofagitis -vulling door tumor -infectie (candida) Lever -metastasen met kapselrek -pancreatitis/cholecystitis Darm: -ileus -peritonitis carc. -obstipatie -radiotherapie -chemotherapie

12 Medicamenteuze behandeling
Keuze op basis van pathofysiologie Kennis van receptoren en aangrijpingspunten is essentieel

13 Belangrijkste receptoren
Plaats Receptor Braakcentrum Ach, H1, 5HT2/3, NK1 Vestibulair systeem H1, Ach Chemoreceptor trigger zone D2, 5HT3, Neurokinine Maagdarm kanaal D2, 5HT3, Ach,NK1, H1 Ach= Acetylcholinerg, H1 = histamine type 1 5HT3 = serotonine type 3, D2 = dopamine type 2 NK1 - neurokinine

14 Receptor affiniteit van anti-emetica
AChM H1 5HT2 D2 5HT3 5HT4 D2 Centraal,Perifeer C C C C CP P P Ant Ant Ant Ant Ant Ag Ant cyclizine haloperidol ondansetron metoclopramide domperidone levomepromazine

15 Chemoreceptor Trigger Zone
Hogere centra Braakcentrum histamine dopamine acetylcholine 5HT2/3 Chemoreceptor Trigger Zone dopamine neurokinine 5HT3 Nervus vagus dopamine 5HT3 acetylcholine Vestibulaire centra histamine acetylcholine Darm en lever mechanoreceptoren chemoreceptoren neurokinine dopamine 5HT3 acetylcholine histamine

16 Behandeling Zo mogelijk oorzaak behandelen Uitleg
Medicamenteuze behandeling (een geheugensteun kan helpen)

17 Hogere centra -dexamethason
-anxiolytica Braakcentrum -metoclopramide -levomepromazine -cyclizine Chemoreceptor Trigger Zone -haloperidol metoclopramide levomepromazine Vestibulaire centra -cyclizine -scopolamine Vagus Maag / slokdarm -metoclopramide -domperidon Lever -dexamethason Darm -ondansetron etc. -metoclopramide -octreotide

18 Domperidon (Motilium®)
Prokineticum (perifere en centrale D2-antagonist) Passeert niet de bloed-hersenbarriëre Dus minder centrale bijwerkingen 3-4 dd mg per os 3-4 dd mg per supp Verergert koliekpijnen bij ileus

19 Metoclopramide (Primperan®)
D2-antagonist (zwakke 5HT3 antagonist en 5HT4 agonist) Werkt perifeer als prokineticum Werkt centraal op braakcentrum en CTZ Dus breed inzetbaar Dosering per os 3-4 dd mg Dosering per supp 3-4 dd mg Ook subcutaan te geven (z.n. in cocktail) Verergert koliekpijnen bij ileus

20 Haloperidol (Haldol®)
centrale D2-antagonist Werkt op CTZ 2 dd 1-2 mg subcutaan (z.n. in cocktail) 2-4 mg/24hr Kan ook buccaal als druppelvloeistof

21 5-HT3 antagonisten Ondansetron (zofran®) Granisetron (kytril®)
Tropisetron (novaban®) Centrale en perifere serotonine-antagonist (5HT3) Met name bij chemo- en radiotherapie Vooral op initiatief 2e lijn

22 Aprepitant Neurokinine antagonist (NK1) Met name bij chemotherapie
1 dd 125 mg op dag 1 1 dd 80 mg op dag 2 en 3 Op initiatief 2e lijn

23 Dexamethason Bij hersentumoren en –metastasen Bij levermetastasen
Dosering 1 dd 4-8 mg Na 7 dagen geen effect > ineens stop Goed effect > stapsgewijs afbouwen tot laagst mogelijke dosering Geven in 1 dosis in de ochtend

24 Levomepromazine (Nozinan®)
Grijpt aan op meerdere receptoren in braakcentrum en CTZ (histamine, 5HT2, D2 en Ach) Handig bij multifactoriele M&B 6-25 mg per dag oraal, s.c. of i.m. (1 dd) Geeft sedatie Wordt niet vergoed!

25 Octreotide (sandostatine®)
Remt darmmotiliteit en darmsecretie Met name bij onbehandelbare darmobstructie Hoe lager de obstructie, hoe groter verschil μg per dag per sc of iv infuus

26 Niet-medicamenteuze behandeling
Rustige omgeving en frisse lucht Ruimzittende kleding Vermijd sterk ruikende parfums Vermijd de aanblik en de geur van eten Goede mondhygiëne en –verzorging Rechtopzittende houding tot minuten na voedselinname

27 Niet-medicamenteuze behandeling
Kleine frequente maaltijden Drinken van cola Zuigen op een ijsklontje, stukjes fruit uit de ijskast (ananas, kiwi, appel) Overweeg een consult diëtist Afleiding, ontspanning Luisteren naar muziek

28 Onvoldoende effect! Kijk kritisch naar je probleemanalyse
Soms (30%) is het nodig meerdere middelen te geven. Geeft soms veel betere respons!

29 Meerdere middelen Verschillende neurotransmitters Niet geschikt
Metoclopramide en haldol (beide D2) Wel geschikt Metoclopramide en dexamethason (1-4mg) Haloperidol en dexamethason Haloperidol en cyclizine

30 Take home messages Beetje misselijkheid heeft grote invloed op kwaliteit van leven M&B is een uitdagend probleem Goede symptoomanalyse loont Zo nodig meerdere medicamenten Kijk ook eens naar de geheugensteun