SamenOud Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen (75+) Coen Ronde Leergemeenschap BeterOud Procesbegeleider integrale ouderenzorg Lokaal Samenwerken UMC Groningen 27 november 2017 Afdeling Gezondheidswetenschappen

Nieuw zorgmodel Sinds 2012 www.samenoud.nl

Integrale zorg: Waar hebben we het over? Integrale zorg is het in samenhang vormgeven van preventie, zorg en welzijn om de gezondheid van burgers en kwaliteit van zorg te verbeteren en de groei in zorgkosten te verminderen. Naar: prof. dr. Caroline Baan, RIVM

Welbevinden van de oudere Zo lang als mogelijk en wenselijk thuis blijven wonen

Animatiefilm SamenOud

Optimale integrale ouderenzorg Chronic Care Model (CCM) Population Health Management model Combinatie van beide modellen

Verbinden van organisaties

Alle thuiswonende ouderen (75+) Kwetsbaar 16% Robuust 64% Jaarlijks een vragenlijst namens de huisarts Triage naar risicoprofielen: Geen medische diagnoses Complexe zorgbehoeften 20%

Anders organiseren Multidisciplinair kernteam dicht bij huis Huisarts Specialist ouderengeneeskunde Wijkverpleegkundige Sociaal werker Multidisciplinair kernteam dicht bij huis Verbinden wonen, welzijn en zorg Preventief en proactief Generiek waar mogelijk specifiek waar nodig Netwerk van professionals en informele hulpverleners

Anders organiseren Zelfmanagement support en preventieprogramma Ondersteunen zelfredzaamheid en eigen regie Pijlers voor gezond blijven: voeding, bewegen en sociale contacten Trainen van professionals in nieuwe rol

Anders organiseren Beslissing ondersteunende hulpmiddelen Diagnostische hulpmiddelen Standaarden en richtlijnen Passend bij gezondheidsproblemen van de oudere Toegankelijk opgenomen in het (elektronisch) dossier

Anders organiseren Persoonsgebonden/gehouden dossier Alle disciplines en organisaties registreren in één dossier Oudere is eigenaar Panelview en agenda voor teams Webbased

Verbinding tussen eerstelijnszorg en sociaal werk: winst voor ouderen -------------------------------------- In gesprek met Johan Winter Huisarts in Stadskanaal

Invulling van geïntegreerde ouderenzorg door Johan Winter

Uitkomsten onderzoek optimale integrale ouderenzorg Ouderen voelen zich veilig en geborgen en ervaren meer eigen regie De prevalentie en ernst van gezondheidsproblemen nemen (duurzaam) sterk af Casemanagers zijn beter in staat aan te sluiten op behoeften en ouderen en kunnen beter preventieve en proactieve zorg te verlenen Langetermijnuitkomsten zijn (overall) gunstig voor de ouderen, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten Publicaties onderzoek: www.samenoud.nl

Optimale integrale ouderenzorg: bepalende kenmerken Anders organiseren Duurzaam samenwerkingsverband van organisaties Preventieve en proactieve kernteams dicht bij huis Zelfmanagement support en preventieprogramma Besluitvorming ondersteunende hulpmiddelen Persoonsgebonden (of: persoonsgehouden) dossier Segmentatie van de populatie in (risico)profielen Alle thuiswonende ouderen Passende zorg(intensiteit) per profiel Variërend van groepsactiviteiten tot intensief casemanagement

Borging SamenOud Bepalende kenmerken voor optimale integrale ouderenzorg Regionale samenwerkingsverbanden Drenthe: provincie breed en lokaal per gemeente Kwaliteitstandaard persoonsgerichte en geïntegreerde ouderenzorg op basis van de bepalende kenmerken landelijk in te zetten Op verzoek van Zorginstituut en NPO: in voorbereiding Advies, onderzoek en ontwikkeling persoonsgerichte en geïntegreerde zorg voor kwetsbare mensen Onderzoekers SamenOud/UMCG