Medicolegale aspecten en valkuilen Yves Jacquemyn

nomenclatuur

nomenclatuur "K.B. 7.1.1987" (in werking 1.1.1987) + "K.B. 31.8.1998" (in werking 1.11.1998) " 1017 424034 424045 ° Bijkomend honorarium bij de verlossing in geval van monitoring van de foetus met gecombineerd registreren van de hartfrequentie van de foetus, van de intensiteit en van de frequentie van de contracties, met protocol en uittreksels uit de tracés (forfaitair honorarium van de monitoring de dag van de verlossing) K 25 " "K.B. 31.8.1998" (in werking 1.11.1998) " 1018 424056 424060 Cardiotocografie vóór de geboorte (met uitsluiting van de cardiotocografieën, verricht de dag van de verlossing) :gecombineerd registreren van de hartfrequentie van de foetus, van de intensiteit en van de frequentie van de contracties, met een minimumduur van een half uur, met protocol en uittreksel uit de tracés, per dag K 25

Vroedvrouw en CTG KB 8.6.2007 houdende wijziging van KB van 1.2.1991 betreffende de uitoefening van het beroep van vroedvrouw §2 “mag de diagnose van zwangerschap stellen en moet de zwangerschappen met verhoogd risico opsporen” met (…) 6: beluisteren van de foetale harttonen (…) 8: toezicht door cardiotocografie

De vroedvrouw houdt toezicht op de cardiotocografie en zij dient dus te weten hoe ze een tracé moet beoordelen. Zij dient pathologische situaties te onderkennen en te melden aan de arts, waarna zij deze samen met de arts en onder diens verantwoordelijkheid verder opvolgt

De wetgeving voorziet niet specifiek dat een vroedvrouw een scalpelectrode mag plaatsen, doch in het kader van haar wettelijke bevoegdheid van "cardiotocografie" is dit toegelaten. De wet specificeert immers niet met welk middel de harttonen en contracties dienen gevolgd te worden

Een beetje juridische achtergrond

Het niet nemen van de voorzorgsmaatrgelen die een normaal voorzichtig persoon , geplaatst in dezelfde omstandigheden, genomen zou hebben

Twee soorten rechtbanken Civielrechtelijk = burgerlijk Meestal Schadevergoeding cfr verzekering Maar een medische fout valt doorgaans samen met “onopzettelijke doodslag of onopzettelijke slagen en verwondingen” artiklen 418 en 419Sw of met “verzuimd te hebben hulp te verlenen of te verschaffen aan iemand die in groot gevaar verkeert, schuldig verzuim art 422bisSw” dus… Sinds 1 april “no fault” maar geen uitvoeringsbesluit… Correctioneel = strafrecht Lijkt meer voor te komen recent Financiele reden (voorwaardelijke) gevangenisstraf en schadevergoeding

Artikelen 418 en 419 Sw die de onopzettelijke doodslag beteugelen beschermen de persoon slechts vanaf de geboorte Aanvaard wordt dat bescherming wordt geboden van bij het begin van de bevalling Ongeboren leven geniet in deze context geen bescherming

vonnissen

Enkele gegevens uit vonnissen Arts die verwittigd is door vroedvrouw van meconiaal vruchtwater en tachycardie Geeft telefonisch order antibiotica , komt niet zelf kijken Uitkomst:chorioamnionitis, septisch kind “een geneesheer heeft beroepshalve de plicht zich persoonlijk te vergewissen van de toestand van de persoon voor wie zijn optreden werd gevraagd” (Correctionele rechtbank Antwerpen, 8ste kamer, 2 april 2009) Uitspraak: 4 maanden voorwaardelijk en vergoedingen

Avond voor geplande sectio Hypertensie, zwangerschapsdiabetes Ongerust want voelt minder leven Vroedvrouw voert CTG uit en geeft dit aan arts (assistent) “normaal, geen probleem” Daags nadien geplande sectio: dood kind

Wel “schuldig verzuim” van arts Geen onopzettelijke dood want “de bevalling heeft nooit een aanvang genomen” Wel “schuldig verzuim” van arts Vroedvrouw heeft toestand moeder meegedeeld College van deskundigen beoordeelt CTG als “geringe slag tot slag variatie en deceleraties die het ergste doen vermoeden” Rechter oordeelt dat bij verder handelen mevrouw haar kind toch nog levend ter wereld zou hebben gebracht

(Correctionele rechtbank van Antwerpen, 5e kamer, 24 November 2000) De vroedvrouw kon en diende de resultaten van deze monitoring niet te interpreteren, omdat dit in essentie tot het vakgebied van de geneesheer behoort Vonnis: voorwaardelijke gevangenisstraf arts ( assistent, niet van de supervisor die niet verwittigd was…), vrijspraak vroedvrouw (Correctionele rechtbank van Antwerpen, 5e kamer, 24 November 2000) Dit zou met KB van 8.6.2007 anders uitpakken!

casussen

casus A terme spontaan in arbeid , heeft epidurale Vanaf 16.30 deceleraties Om 17 uur VO en op spinae, start persen , gynaecoloog aanwezig

Start persen Gynaecoloog verlaat verloskamer en gaat terug naar poli “blijf persen”

Gynaecoloog terug aanwezig

Eindigt om 18.30 18.10 Aanleggen ventouse, niet vorderende uitdrijving, schiet af na 1 tractie

Sectio onder rachi Kind geboren 19.15 Kind apgar 0/0 Na 8 dagen overleden

Problemen? Slechte kwaliteit registratie Geen registratie na ventouse tot aan sectio ( > 45 min)= stoppen op moment van abnormaal CTG Geen acute tocolyse etc in dossier te vinden Gynaecoloog verlaat met abnormaal CTG persende patiente Geen pH op navelstreng, asfyxie???

casus 35 weken, sinds 1 maand hypertensie, nu 145/100 mmHg Voelt normale kindsbewegingen Albumine +++ “CTG normaal” (origineel CTG niet in dossier enkel kopie…)

5 dagen later Kindsbewegingen goed CTG “moelijke registratie” (NB 60 kg)

Na 3O min met actogram en geen FHR Echo: MIU

opmerkingen Waar is origineel tracé? Nihil kwaliteit van tracé Na 30 min koppig aanleggen vaststellen MIU Schitterend actogram bij MIU ( door beweging van hart te zoeken)

casus 39 weken 6 dagen Spontane arbeid, epidurale, Synto augmentatie 6 cm, amniotomie, “licht meconiaal vruchtwater”

Geen toco ! Start synto

Buscopan IV, synto verder

9 cm “dip” Arts komt niet zelf evalueren

Geen toco!

Start persen, gecompliceerde variabele deceleraties( Start persen, gecompliceerde variabele deceleraties(?)en verminderde variabiliteit, geen stabiele basislijn te onderscheiden

Synto opdrijven Geen toco

1u 40 min aan t persen Epi, fundusdruk, partus Synto opdrijven

uitkomst Apgar 5 en 7 na 1 en 5 min Geen NSpH Maskerbeademing---- intubatie Kinderarts pas 12 min later aanwezig Na 2 uur convulsies, hypertonie, apneu, saturatiedaling Meconiumaspiratie Op 8 maand: quadriplegie, MRI hersenen: supratentoriele atrofie

opmerkingen Sterk punt:Electronisch bewaard trace en partus verslag: perfecte kwaliteit en registratie wie wat wanneer deed Geen toco Geen amnioinfusie via Koala voor toco Meconium = kinderarts bij partus! Geen pH, PCO2, Basedeficit= diagnose asfyxie moeilijk uit te sluiten ( quadriplegie en supratentoriele atrofie niet typisch)

opmerkingen Synto opdrijven Niet ingrijpen op > 60 min abnormaal CTG bij persen Arts komt niet zelf evalueren

casus G5P4 P1= sectio foetale nood P4 = ventouse 4100 gram 39 weken spontaan in arbeid 6 cm

Maternele hartslag

VO amniotomie meconiaal vruchtwater

persen

ergens wordt gestart met vis a tergo wegens niet indalen

laatste deel tracé Na 15.50 geen trace te vinden Geboorte om 16.20

uitkomst Schouderdystocie: hoofd 16.20; romp 16.25 Apgar 2/5/6 Gewicht 4735 gram Meconiumaspiratie Geen NS pH pH bij kind na 5 min: 7.04; PCO2 77.5 mmHg Base deficit 11,2 mMol/L Bilaterale Erbs paralyse

opmerkingen Geen notitie wanneer fundusdruk gestart Geen NS pH, afname bij reeds gereanimeerd baby minder betrouwbaar, NS pH had kunnen aantonen lage pH en nog normale basedeficit: pleit tegen langdurig probleem en dan alleen resultaat schouderdystocie Nu kan geargumenteerd worden: gezien ctg, meconium, sectio en ventouse in voorgeschiedenis ( en op echo al fors geschat kind): had alsnog sectio moeten worden…

casus A terme eenling, spontaan in arbeid 12 uur: 4 cm “normaal CTG” Dit stuk CTG is achteraf onvindbaar….

casus Pas tracé vanaf 16.15 ter beschikking

preterminaal CTG Verkeerde tijdsregistratie???

ergens wordt gestart met synto en progressief opgedreven Toco niet te interpreteren

In partus verslag anonieme notitie: “CTG ok”

Eigenlijk is het 18.15 uur

start persen

tracties Plaatsen ventouse

Geboorte 45 minuten na dit tracé Poging forceps Beslissing sectio na 5 tracties en forceps

uitkomst Apgar ¾ 3174 gram Asfyxie Subaponeurotische bloeding Neonatale encephalopathie Geen reflexen Echo: diffuus oedeem, later necrose basale ganglia Stopzetten therapie en overlijden

opmerkingen Stuk tracé verdwenen Verkeerde instelling uur: wie heeft gelijk? Geen toco Geen registratie tussen beslissing sectio en incisie Geen naam in partus verslag: wie vond dit een normaal CTG? ( geen acute tocolyse, forceps na ventouse …) En alweer: geen NSpH

casus Aterme spontaan in arbeid 5 cm

cardio en toco niet te interpreteren

Vo verhuis naar vk en verder persen onder auscultatie met Pinard

uitkomst Na 20 min persen : “ernstig asfyctisch” kind geboren Geen pH en geen Apgar in dossier Geen enkel gegeven over FHR tijdens partus

opmerkingen Slechte kwaliteit uitwendig CTG, probeer inwendig of investeer in nieuwe apparatuur Onvolledig dossier

casus Inductie prostin en synto op 40 weken gestart avond tevoren

Tijd op CTG en notitie kloppen niet

Strook 19 ontbreekt

start persen

gynaecoloog verlaat VK voor andere patiente?

ergens is de gynaecoloog terug en wordt een ventouse aangelegd en fundusdruk gegeven

Eindigt om 16.40 (fout uur?) om 18 uur per sectionem geboren

uitkomst “schokkerig, bleek en tachycard kind” Geen NS pH maar eerste pH bij kind 6.8 “Ernstige asfyxie” Mentaal en motorisch handicap, paraplegie, geen spraakontwikkeling, spasticiteit

opmerkingen Verkeerde tijdsregistratie Gebeurtenissen zijn noch op CTG noch in partogram genoteerd Stukje CTG ontbreekt Gynaecoloog verlaat VK Geen registratie tussen beslissing sectio en incisie Geen acute tocolyse

Valkuilen bij interpretatie Onderschatten uniforme laattijdige deceleraties Wandering pacemaker Materneel ctg Miskennen preterminaal/ sinusoidaal CTG Geen uitloopstrook Slechte signaalkwaliteit en alsnog trachten te interpreteren Niet registreren van de weeenactiviteit

Uniforme late deceleraties

Wandering pacemaker

Maternele hartslag

Periodische acceleraties en lage basis: cave materneel

Slechte signaalkwaliteit = niet te interpreteren

Niet registreren weeenactiviteit vroege of late unifomre????

sinusoidaal trace

Preterminaal trace

Samenvattend : 10 valkuilen RIZIV: < 30 min Maternele hartslag ipv foetale: acc bij wee Ontbreken stuk CTG ( uitloopstrook) Interpretatie van oninterpreteerbaar CTG Technisch Afwezige stabiele basislijn Geen toco Miskennen patroon: preterminaal ( sinusoidaal) Geen verslag wie deed wat wanneer Tijd CTG en partusverslag stemmen niet overeen Niet reageren op meconiaal vruchtwater/ koorts Oxytocine opdrijven en/of geen acute tocolyse