‘Duikincident en medische hulpverlening Noordzee’ Dennis den Hartog Hoofd Traumacentrum ZWN & Traumachirurg Erasmus MC

Het duikongeval Zaterdagmorgen 11 juli 2015

11 juli 2015

Rapport ‘zorg tussen wal en schip’ Waarom werd de duikster onwel en waardoor is zij overleden? Welk niveau van zorg heeft zij gekregen? Hoe is de medische hulpverlening op de Noordzee georganiseerd?

Waarom werd de duikster onwel en waardoor is zij overleden? (1) Twee afwijkingen in het volgelaatsmasker, namelijk een vergrote dode ademruimte door een loszittend neusmondkapje en een verhoogde ademweerstand van de ademautomaat, kunnen ieder afzonderlijk, en zeker in combinatie met elkaar, geleid hebben tot het ontstaan van een gevaarlijke concentratie koolzuur in het lichaam van het slachtoffer. Het is onzeker of de twee afwijkingen ten tijde van het ongeval al aanwezig waren, of dat zij naderhand zijn ontstaan.

Waarom werd de duikster onwel en waardoor is zij overleden? (2) Op grond van de beschikbare informatie kan de oorzaak van onwel worden en overlijden van het duikslachtoffer niet met zekerheid worden vastgesteld. De meest waarschijnlijke oorzaak is toenemend zuurstoftekort door acuut longoedeem als gevolg van het duiken of koolzuurvergiftiging, dan wel een combinatie van beide. Aangezien het slachtoffer onwel werd voor de opstijging, wordt decompressieziekte onwaarschijnlijk geacht.

Welk niveau van zorg heeft zij gekregen? (1) ALS start pas bij aankomst in het Erasmus MC (71 min. na de melding) → had na circa 35 min. kunnen zijn door de helikopter uit Den Helder of de KNRM-boot met ambulancepersoneel die teruggestuurd werd. Voorkeur ziekenhuis dat beschikt over duikmedische expertise en behandelmogelijkheden van een beademende patiënt in een hyperbare tank + in staat zijn om een reanimatiepatiënt op te vangen → enige ziekenhuis met dit profiel in NL is het AMC, daar wordt duikster geweigerd. Pas in de middag vervoer vanuit het Erasmus MC naar het UZA wat wel aan dit profiel voldoet.

Welk niveau van zorg heeft zij gekregen? (2) Zorg voldeed niet aan de uitgangspunten van effectief, veilig en tijdig! Duikster heeft niet de best mogelijke prehospitale en hospitale zorg ontvangen

Procesbeschrijving spoedeisende medische hulpverlening (1)

Procesbeschrijving spoedeisende medische hulpverlening (2)

Hoe is de medische hulpverlening op de Noordzee geregeld? (1) De huidige procesinrichting is niet geschikt voor spoedeisende medische zorg: Ontbreken systematische triage KWC schakelde meldkamer ambulancezorg niet in voor aanmelden slachtoffer bij ziekenhuis KWC volgde niet de aanmeldprocedure van het AMC AMC had het slachtoffer moeten opvangen en stabiliseren op de SEH KWC meldde het slachtoffer pas kort voor aankomst aan bij het EMC KWC en zijn ketenpartners beschikten niet over actuele kennis over de inzetbare mensen en middelen waardoor tijdens de hulpverlening diverse malen onduidelijkheden en misverstanden ontstonden.

Hoe is de medische hulpverlening op de Noordzee geregeld? (2) Het KWC had geen grip op het proces: het totaaloverzicht ontbrak en de gebrekkige informatievoorziening en het onvoldoende doortastend optreden deden afbreuk aan het gezag van het KWC als coördinator in het proces. Samenwerking tussen de ketenpartners verliep niet goed. Arts RMD heeft keuze voor vervoer en ziekenhuis overgelaten aan daar niet voor geschoolde personen.

Hoe is de medische hulpverlening op de Noordzee geregeld? (3) Bij de hulpverlening betrokken partijen hebben de inzet niet gezamenlijk geëvalueerd. Geen van de betrokken zorgpartijen heeft het voorval gemeld als calamiteit bij de IGZ.

Hoe is de medische hulpverlening op de Noordzee geregeld? (4) Ministerie van IenM heeft de Kustwacht op het gebied van medische hulpverlening een beperkte opdracht gegeven gericht op het zorgdragen voor verbindingen en de coördinatie van het vervoer. Ministerie van VWS is niet betrokken bij het proces van medische hulpverlening op de Noordzee. KWC heeft zich niet zodanig voorbereid dat het zijn feitelijke taak op het gebied van medische hulpverlening goed kan invullen.

Hoe is de medische hulpverlening op de Noordzee geregeld? (5) De medische hulpverlening functioneert onvoldoende als een (zorg)keten. Deze problemen doen zich ook voor bij voorvallen waarbij sprake is van niet-spoedeisende hulp en andere hulpverleningsacties op zee.

Aanbevelingen Onderzoeksraad Zijn structurele tekorten aangetroffen in het functioneren van de medische hulpverlening op de Noordzee, die ertoe kunnen leiden dat zieken en gewonden niet worden voorzien van effectieve, veilige en tijdige zorg. Liggen mogelijkheden voor de betrokken partijen om gezamenlijk deze tekorten weg te nemen en daarmee de veiligheid op zee te verbeteren. Er zijn aanbevelingen gedaan voor de betrokken ministeries en de Kustwacht.