Gespecialiseerd verpleegkundige oncologie/palliatieve zorg Sensire Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Pijn is essentieel voor het behoud van leven. Het heeft een signaalfunctie. We komen onmiddellijk in actie; een terugtrekreflex treedt op en we willen de pijn sussen (denk aan wrijven over de pijnlijke plek) of voorkomen. "fight or flightreactie“ Wat de fight of flightreactie betreft zijn er ook bijzondere verhalen met betrekking tot pijn. In uitzonderlijke situaties zijn er kennelijk fenomenen in het spel die de beleving van pijn weten te blokkeren. Uit dit alles blijkt dat pijn meerdere dimensies heeft. Bernie Aalbers Gespecialiseerd verpleegkundige oncologie/palliatieve zorg Sensire Consulent palliatieve zorg, IKNL  

Wat is PIJN Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt veroorzaakt door daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel, ergens in het lichaam is een verwonding of dreigt er een te ontstaan. Soms ontstaat pijn echter ook zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak. Pijn is wat een patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt (Mc Caffery). Pijn begint bij de zenuwuiteinden die geprikkeld worden of door het beschadigd zijn van zenuwen. Die prikkels, elektrische signalen, worden via zenuwbanen doorgegeven aan het ruggenmerg en ten slotte aan de hersenen en dan wordt het gevoeld.

Soorten pijn: Nociceptieve pijn Neuropatische pijn

Nociceptieve pijn is pijn veroorzaakt door actieve of dreigende weefselschade die leidt tot activering van de vrije zenuwuiteinden. De weefselschade kan ontstaan in: de huid, spier of het bot de organen Nociceptieve pijn reageert meestal goed op paracetamol, NSAIDs, en opiaten. de huid, spier of het bot (somatische weefselschade), dit geeft een constant, kloppend, stekend en zeurende pijn. Is scherp begrensd en gelokaliseerd. - de organen (viscerale weefselschade), dit geeft aanvalsgewijs, diep, drukkende en krampende pijn en is slecht begrensd en moeilijker te lokaliseren   Voorbeelden; osteoporose, snij/schaafwond, darmklachten, artrose en decubitus.

Neuropatische pijn Is pijn door druk of beschadiging van zenuwweefsel in het lichaam, het ruggenmerg of de hersenen. Soms is er een gevoelsstoornis een verminderde gevoeligheid of een over gevoeligheid. Soms wordt de pijn op een nadere plaats gevoeld dan waar de zenuw beschadigd is, wel in het verzorgingsgebied. Deze voelt eerder branderig, schietend, stekend of tintelend aan. Soms is er een gevoelsstoornis een verminderde gevoeligheid of een over gevoeligheid, heel typisch is een huidgebied dat doof aanvoelt en toch pijn doet. Een normaal niet-pijnlijke prikkel, bijvoorbeeld strelen of wrijven van kleren over de huid, kan in die strook een hevige pijnreactie veroorzaken. Soms wordt de pijn op een nadere plaats gevoeld dan waar de zenuw beschadigd is, wel in het verzorgingsgebied. Voorbeeld fantoompijn, ingroei van tumor, herniapijn, gordelroos, ms, cva of behandeling met chemo. Soms verdwijnt pijn na genezing, maar bepaalde vormen van pijn kunnen nog maanden tot jaren aanhouden.

Typen van pijn: Chronische pijn: bestaat langer dan 3 - 6 maanden rol van weefselbeschadiging kan variëren van duidelijk tot onduidelijk. Chronische pijn is onder te verdelen in: maligne pijn niet-maligne pijn doorbraakpijn Acute pijn: ontstaat plotseling duurt korter dan een half jaar; is goed te behandelen; er is een duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkel en pijn. Acute pijn: • ontstaat plotseling (en is daardoor waarschuwend); • duurt korter dan een half jaar; • is goed te behandelen; • er is een duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkel en pijn.   Chronische pijn • bestaat langer dan 3 - 6 maanden (en heeft daardoor zijn waarschuwende functie verloren); • rol van weefselbeschadiging kan variëren van duidelijk tot onduidelijk. Chronische pijn is weer onder te verdelen in: - Maligne pijn: tengevolge van tumoren, metastasen of kankerbehandeling - Niet-maligne pijn: pijn die niet samenhangt met een levensbedreigende ziekte - Doorbraakpijn is plotseling optredende pijn of toename van pijn, die optreedt bij bestaande chronische pijnklachten.

Emotionele reacties Naast lichamelijke reacties geeft pijn vaak emotionele reacties. Zo kan iemand huilen, verdrietig of boos worden. Iedereen ervaart pijn verschillend en reageert daar anders op. Activiteiten of sociale bezigheden worden minder. Er kan weerstand ontstaan tegen inname van medicatie en de regie kwijt te zijn. Andere lichamelijke klachten worden als meer belastend ervaren. Duidelijk is wel dat pijn de kwaliteit van leven en het functioneren vermindert. Zo is het emotionele aspect bij pijn een belangrijk element als het gaat om hoe wij de pijn ervaren en ons gedrag bepalen. Het maakt de beleving en het gedrag bij ieder zo verschillend dat objectief beoordelen van pijn niet mogelijk is.

Model van Loeser Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist, stelde een klassiek model op over pijn en pijnbeleving. Loeser gaf dit weer in cirkels van verschillende grootte. Zo kan de pijnprikkel een heel klein cirkeltje zijn en het gedrag heel groot. Ook het omgekeerde kan voorkomen. Allereerst is er de pijnlijke prikkel, de nocicepsis. Vervolgens ontstaat er pijn, de gewaarwording De derde cirkel is de pijnbeleving. Dit is het emotionele aspect van de pijn, het ontstaat als gevolg van een pijnervaring, maar kan beïnvloed worden door verschillende factoren, zoals: Lichamelijke factoren, aanhoudende hoest, overgeven of hik. Verwardheid, klachten na CVA. Cognitieve factoren, kennis van de cliënt over de oorzaak en de betekenis van de pijn en de behandelmogelijkheden. Emotionele factoren, angst, onzekerheid, depressie en angst voor afscheid nemen. Levensbeschouwelijke en religieuze achtergrond van een patiënt, schuldgevoel, angst en vragen over zin en betekenis van pijn. Sociale factoren, weinig steun vanuit omgeving, financiele problemen, woon problemen, kinderen. Culturele factoren; vooral ouderen en mensen met een beperking vertellen niet uit zich zelf dat ze pijn hebben, ze gebruiken andere woorden, ongemak, zeer, etc. Traumatische ervaringen uit het verleden, oorlog etc. De vierde cirkel heeft betrekking op het pijngedrag. Dit omvat al de gedragingen waaruit een hulpverlener kan afleiden dat er sprake is van pijn. Kreunen, grimassen, pijnlijke plek vasthouden, pijnlijk gezicht, mopperen/schelden, voorzichtig bewegen. verlies aan gewicht, tegenstribbelen, etc. Signaleren!!!!!!!!

Signaleren van pijn pijn signaleren door scherp en alert observeren en doorvragen. weten welke signalen kunnen duiden op pijn. signaleren van pijn bij zorgvragers met een uitingsbeperking; vertrouwen op je eigen ‘niet-pluisgevoel’. maak gebruik van een pijnanamnese, lichamelijk/aanvullend onderzoek Als verpleegkundige of verzorgende kan je ouderen stimuleren wel over hun pijn te vertellen zodat die behandeld kan worden. Je kunt helpen om misverstanden weg te nemen. Mensen die niet over hun pijn kunnen vertellen kun je leren hun pijn te herkennen. Mensen met dementie of een andere ernstige hersenbeschadiging laten soms alleen gedragsverandering zien, grimassen of onrustig bewegen. Belangrijk is dat je aan de arts doorgeeft dat iemand pijn heeft en hoe je het hebt gesignaleerd, herkent en/of erkent. Om pijn te kunnen signaleren moet je behalve scherp en alert kunnen observeren, weten welke signalen kunnen duiden op pijn. Signaleren van pijn bij zorgvragers met een uitingsbeperking begint vaak met vertrouwen op je eigen ‘niet-pluisgevoel’. Maak gebruik van een pijnanamnese, lichamelijk onderzoek ( plaats van de pijn, leverkapsel?? Of neurologische aspecten) en eventueel aanvullend onderzoek, (lab, echo, scan of foto). De laatste twee worden door de arts gedaan of aangevraagd, vaak nadat de verzorging de arts heeft geattendeerd op de aanwezige klachten na het invullen van de pijnanamnese.

Pijnanamnese Dit zijn checklisten, observatieschalen en vragenlijsten, zoals: Standaard pijnanamnese Repos, Rotterdam eldery pain observation scale Gezichtenschaal of Nummeric rating scale Pacslac-D, Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia Standaard pijnanamnese; dit is een vragenlijst, waar cliënten adequaat moeten kunnen reageren om de waarde te kunnen bepalen. Repos, Rotterdam eldery pain observation scale, dit is een anamnese waarbij je 10 gedragingen na observatie scoort als aan of afwezig. De REPOS wordt vaak aangevuld met de gezichtenschaal of de NRS. Gezichtenschaal of Nummeric rating scale, dit is een schaal waarop je doormiddel van gezichten, van neutraal tot een flinke grimas, of cijfers, 0 tot 10, de pijn aangeeft en scoort. Hierbij wordt de client gevraagd het gezicht aan te wijzen of het cijfer te geven dat past bij zijn ervaren intentie van pijn. Pacslac-D, Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia, dit is een pijnanamnese lijst voor cliënten met dementie.

Visueel analoge schaal

Wanneer pijn anamnese afnemen Kies het juiste tijdstip van afname. Gebruik de eigen woorden van de cliënt en sluit hier op aan, pijn en zeer. Vraag bij meerdere pijnklachten elke klacht uit. Rapporteer dit ook goed Laat de cliënt de pijnklacht in cijfers of gezichten uitdrukken, herhaal dit, evalueer de medicatie. Welk cijfer is voor de cliënt acceptabel Het afnemen van de pijnanamnese geeft de cliënt het gevoel serieus genomen te worden. Kies het juiste tijdstip van afname. Niet te veel bezoek, niet te vermoeid etc. Gebruik de eigen woorden van de cliënt en sluit hier op aan, pijn en zeer. Vraag bij meerdere pijnklachten elke klacht uit. Rapporteer dit ook goed, soms neemt de ene pijn door medicatie wel af en de andere niet. Soorten!!!!! Laat de cliënt de pijnklacht in cijfers of gezichten uitdrukken, en herhaal dit meerdere dagen en neem de evaluatie van medicatie hierin mee. Vraag ook altijd wat voor de patiënt het geaccepteerd cijfer is, de gewenste pijn score is, ga hiervan uit bij het bepalen van de ernst van de pijn. Het afnemen van de pijnanamnese en de herhaling hierin geeft de cliënt het gevoel serieus genomen te worden in zijn pijn.

Pijnbestrijding of behandeling Behandelen van de oorzaak: Chemotherapie, radiotherapie, antibiotica, dexamethason of prednison bij ontstekingsproblemen als artritis Uitlokkende factoren behandelen, denk aan hoesten, de hik, letten op obstipatie Omgevingsfactoren proberen weg te nemen, zoals matras, licht, geluid Sociale factoren proberen te verminderen door inzet van andere behandelaars, psycholoog, m.w. Er kan medicamenteuze pijnbestrijding gegeven worden of niet-medicamenteuze. Dat hangt af van de ernst van de pijnklacht en de duur of oorzaak ervan. Soms is de oorzaak, niet te vinden of meer te behandelen, of de bijwerkingen van de behandeling van de oorzaak zijn te zwaar of niet gewenst, dan wel de pijnbestrijden!

Doel van de behandeling de pijn op een acceptabel niveau te brengen en te houden, met voor de cliënt aanvaardbare bijwerkingen. Maak een afweging tussen de ernst van de klachten en de verwachte werking en bijwerking(en) van pijnbestrijding.

Aandachtspunten: Zorg dat de behandeling past bij het begrip, gevoel, de kennis, omgeving en de cultuur van de cliënt Geef goede voorlichting, haal misverstanden over pijn en de pijnbehandelingen zo veel mogelijk uit de lucht. Zorg voor duidelijke communicatie en continuïteit van zorg Het betrekken van de familie en/of naasten van de cliënt bij de behandeling is belangrijk Samenwerken met familie of naasten bij het signaleren van pijn bij de cliënt is in het bijzonder van belang, ivm teamverband en in wisselende diensten Geef de cliënt of zijn naasten zoveel mogelijk zelfstandigheid en/of controle over de pijnbehandeling. Zorg dat de behandeling past bij het begrip, gevoel, de kennis, omgeving en de cultuur van de cliënt Geef goede voorlichting, haal misverstanden over pijn en de pijnbehandelingen zo veel mogelijk uit de lucht. Zo nodig onderbouwen met literatuur. Zorg voor duidelijke communicatie en continuïteit van zorg, naar de cliënt als naar zijn familie en naasten. Ook ten aanzien van start medicatie en verwachtte effect, ook in tijd. Het betrekken van de familie en/of naasten van de cliënt bij de behandeling is belangrijk. Zorgverleners kunnen profiteren van de ervaring en expertise met de familie/naasten. Voor de familie voorkomt goed overleg extra belasting die kan ontstaan door gebrek aan afstemming en samenwerking met de begeleiding. Samenwerken met familie of naasten bij het signaleren van pijn bij de cliënt is in het bijzonder van belang, doordat begeleiders die in teamverband en in wisselende diensten werken soms signalen kunnen missen die familieleden mogelijk wel opvallen. Geef de cliënt of zijn naasten zoveel mogelijk zelfstandigheid en/of controle over de pijnbehandeling.

Niet medicamenteuze pijnbehandeling Afleiding Warmte therapie Koude therapie Massage Oefentherapie Ontspanningstherapie Cognitieve therapie Mindfulness Tens therapie Soms kan goede voorlichting en uitleg over de oorzaak van de pijn al leiden tot pijnvermindering. Afhankelijk van de ernst van de pijn, de duur of de oorzaak van de pijn kan niet- medicamenteuze behandeling zinvol zijn. Dit is een behandeling die de client zelf, naasten of andere professionele hulpverleners kunnen toe passen. Afleiding door zintuiglijke prikkels om de pijnbeleving te verminderen, muziek, zingen, (voor) lezen en/of aromatherapie Warmte therapie om te ontspannen en een betere doorbloeding te krijgen van de huid, spieren, etc. Niet toepassen bij lymfoedeem, ontstekingen, opiatenpleister of bestraalde huid. Koude therapie om de doorbloeding te verminderen en remmen van ontstekingsverschijnselen. Niet gebruiken bij circulatiestoornissen in de huid, oedeem en opiatenpleister. Massage ter ontspanning, verbeteren doorbloeding en verminderen van de pijn prikkels. Verschillende vormen, voet(zool reflex), hoofd, handen, rug, buik, etc, massage Oefentherapie, stimulering van de doorbloeding, ontspanning en verbeteren van de houding Ontspanningstherapie, om geestelijk en lichamelijk te ontspannen. Cognitieve therapie om de gedachten en gevoelens van de pijn af te leiden. "Cognitieve therapie (CGT) is psychotherapie, het principe is simpel. Gaat om het af en aanleren van gedrag. CG pakt zowel het gedrag als de instandhoudende gedachten en gevoelens aan. Mindfulness, worden negatieve gedachten en gevoelens niet uitgedaagd, maar leren cliënten om deze gedachten en gevoelens te laten zijn voor wat ze zijn, zonder er aandacht aan te besteden. psychologische ondersteuning, alternatieve geneeswijzen of medicatie zoals accupunctuur of wietolie. Tens therapie of het inschakelen van ergotherapeut of fysiotherapeut.

Medicamenteuze pijnbestrijding Aandachtspunten; Zorg dat je op de hoogte bent van de voorgeschreven medicatie, de vorm, de toediening, hoe snel het effect te verwachten is en hoe lang het middel werkt. Denk er aan dat bij combinaties van medicatie de bijwerkingen kunnen versterken. Wees op de hoogte van de basisprincipes van pijnbestrijding. Controleer regelmatig of medicatie nog voldoende werkt, en/of nog noodzakelijk is. Aandachtspunten; Zorg dat je op de hoogte bent van de voorgeschreven medicatie, de vorm, de toediening, hoe snel het effect te verwachten is en hoe lang het middel werkt. Denk er aan dat bij combinaties van medicatie de bijwerkingen kunnen versterken. Wees op de hoogte van de basisprincipes van pijnbestrijding. Controleer regelmatig of medicatie nog voldoende werkt, en/of nog noodzakelijk is.

Basisprincipes De pijnladder (Wereldgezondheidsorganisatie, WHO) De pijnladder is een stappenplan voor pijnbehandeling met medicijnen. Dit behandelschema geldt als leidraad bij de inzet van pijnmedicatie. Het advies is om pijnstillende middelen stapsgewijs en progressief toe te dienen op basis van pijnniveau: Stap 1: paracetamol en/of NSAID of de COX-2-selectieve NSAID's Stap 2: stap 1 + zwakke opioïden (tramadol, codeine ) Stap 3: stap 1 + sterke opioïden (bijvoorbeeld morfine, oxycodon, hydromorfon, fentanyl en buprenorphine)  Aanvullende geneesmiddelen (co-analgetica) zijn geneesmiddelen die niet als pijnbestrijding worden ingezet. Ze hebben als doel dat iemand zich beter voelt en daardoor de pijn beter kan verdragen. Bijvoorbeeld het toedienen van een slaapmiddel, zodat iemand na een goede nachtrust de pijn beter aan kan. Anti-depressiva voor cliënten die depressief zijn, soms wordt kort ritalin voor geschreven in deze situatie, omdat dit soms sneller effect heeft dan anti-depressiva, is wat lastiger bij oudere cliënten. Voor angst wordt vaak oxazepam in gezet om het angst gevoel te verminderen of codeïne tegen aanhoudende hoest, etc.  Bij dexamethason en/of prednison kunnen clienten soms veel baat hebben. Deze middelen worden gebruikt om oedeem vorming of misselijkheid te bestrijden.  Er zijn ook co-analgetica die gebruikt worden om neuropathische pijnen (zenuwpijnen) te behandelen. Dat zijn bijvoorbeeld antidepressiva zoals amitriptyline, nortriptyline, duloxetine, mirtazapine of anti-epileptica zoals gabapentine en pregabaline.  De dosering voor de behandeling van zenuwpijn is meestal lager dan de antidepressiva of anti-epileptica dosering. Voor de behandeling van spasticiteit worden vaak baclofen, tizanidine en clonazepam voorgeschreven.

Wijze van toediening Afhankelijk van de ernst, de duur en de oorzaak van de pijn en de mogelijkheden van de cliënt wordt de manier van toedienen bepaald: oraal, rectaal transdermaal Subcutaan, intramusculair, intraveneus. Nasaal, buccaal Medicatie dat via een pomp worden toegediend werken niet beter of sterker. Je weet alleen zeker dat wat je geeft komt binnen.

Medicatie en de aandachtspunten Paracetamol meest gebruikte pijnstillers, betrekkelijk veilig en goedkoop. Heeft pijnstillende en koorts werende werking, niet ontstekingswerend. Bijwerkingen Minder maagklachten, wel leverbeschadiging Het is in allerlei vormen en doseringen verkrijgbaar. Aan paracetamol zit een plafondwerking! Paracetamol is een van de meest gebruikte pijnstillers. Het is een betrekkelijk veilig en goedkoop middel. Het heeft behalve een pijnstillende ook een koortswerende werking. Paracetamol heeft, anders dan de NSAID’s, geen ontstekingremmende werking. Het grote voordeel van Paracetamol boven NSAID’s is dat het veel minder maagklachten geeft. Het is in allerlei vormen en doseringen verkrijgbaar. Aan paracetamol zit een plafondwerking!

Medicatie en de aandachtspunten NSAID’s Alle NSAID’s zijn pijnstillend en koortswerend, ook sterk ontstekingsremmend. Bijwerkingen; maagpijn en de kans op een maagzweer, mn bij veel alcohol drinkt en prednison vertraagde bloedstolling nierfunctie remmen een plafondwerking NSAID’s Er zijn veel NSAID’s in de handel. Een aantal is zonder recept bij de drogist verkrijgbaar (aspirine, ibuprofen, naproxen). Deze middelen zijn chemisch afgeleid van aspirine, dat oorspronkelijk is gemaakt uit de bast van treurwilgen. Alle NSAID’s zijn behalve pijnstillend en koortswerend, ook sterk ontstekingsremmend. Door deze eigenschap worden ze veel gebruikt bij ziekten waarbij de pijn door ontsteking wordt veroorzaakt (zoals reuma). Bijwerkingen Wel belangrijk is om te weten dat ze ernstige bijwerkingen kunnen hebben. De bekendste is maagpijn en de kans op een maagzweer. De kans hierop neemt toe met de leeftijd. Ook als men veel alcohol drinkt of middelen als prednison slikt heeft men een grotere kans op een maagzweer bij het gebruik van NSAID’s. Als men bij het gebruik van NSAID’s maagpijn krijgt, is het raadzaam dit aan de dokter te melden. Andere bijwerkingen zijn vertraagde bloedstolling, waardoor sneller blauwe plekken ontstaan en wondjes langer blijven bloeden. Patiënten die antistollingsmiddelen nemen kunnen beter geen NSAID’s slikken. Ook kunnen NSAID’s de nierfunctie remmen waardoor men vocht vasthoudt. Oudere mensen met een verminderde hart- of nierfunctie moeten dan ook voorzichtig zijn met NSAID’s. Hoewel NSAID’s dus ernstige bijwerkingen hebben, zijn zij bij verstandig gebruik effectieve pijnstillers. Langdurig gebruik moet men proberen te vermijden. Ook hier is een plafondwerking.

Medicatie en de aandachtspunten Opiaten; Afgeleide van morfine, van de papaverbol Codeïne en tramadol zijn zwakke opiaten Morfine ea, zijn sterke opiaten, geen plavond werking Hogere dosis geeft altijd meer pijnstilling, kan niet altijd, ivm de bijwerkingen. Niet alleen bij kanker Deze geneesmiddelen zijn afgeleid van morfine. Morfine werd vroeger uit papaverbollen gemaakt (opium). Bekende middelen zijn codeïne, tramadol, morfine, methadon, fentanyl en oxycodon. Codeïne en tramadol zijn zwakke opiaten. Dat wil zeggen dat het pijnstillend effect wat minder is dan van ‘echte’ morfine. Vooral van codeïne is het pijnstillend effect gering; het wordt eigenlijk vooral gebruikt als anti-hoest middel. Om de juiste pijnstilling te krijgen moet men grotere hoeveelheden gebruiken met meer bijwerkingen dan bij gebruik van een sterk opiaat. Morfine en methadon zijn sterke opiaten. Het zijn zeer sterke pijnstillers. In tegenstelling tot de NSAID’s en paracetamol is er geen echte maximumdosis. In theorie geeft een hogere dosis altijd meer pijnstilling. In de praktijk lukt dit natuurlijk niet altijd, omdat men last kan krijgen van de bijwerkingen. Niet alleen bij kanker Opiaten werden voorheen alleen gebruikt tijdens en na operaties en voor het behandelen van pijn bij kanker. De laatste jaren worden opiaten ook voorgeschreven aan patiënten met pijn die niet het gevolg is van kanker. Zo wordt morfine gegeven aan patiënten met reuma, artrose, of pijn na een beschadiging van het zenuwstelsel (bijv. een dwarslaesie).

Medicatie en de aandachtspunten Werking: Met een snelle werking/afgifte doorbraak medicatie of zo nodig medicatie dosis hangt af van de totale dagdosering 3 a 4 x nodig dan dagdosis ophogen Met een langzame werking/afgifte door coating komt middel geleidelijk vrij. medicatie geven aan de hand van een vast schema alternatief is de pleister Met een snelle werking: Dit noemt men vaak doorbraak medicatie of zo nodig medicatie. Er zit verschil in werkingssnelheid. De dosis van de deze medicatie hangt af van de totale dagdosering van de langwerkende medicatie. Wordt de dagdosis opgehoogd dan moet ook de zo nodig medicatie verhoogd worden!!! Soms is duidelijk waardoor er doorbraak pijn ontstaat, bv bij verzorging en geeft men vaak 20/30 minuten voor de zorg de doorbraak medicatie om de pijn voor te zijn. Als de client vaker dan 3 a 4 x per dag de zo nodig medicatie nodig heeft dan ook de dagdosis verhogen! Met een langzame werking/afgifte: Door een speciale coating komt het geneesmiddel niet ineens vrij, maar wordt geleidelijk over een tijdsperiode afgegeven. Typen met vertraagde afgifte kunnen herkend worden aan een van de volgende namen achter de naam van het geneesmiddel: CR (controlled release) - MGA (met gereguleerde afgifte) - SR (slow release) - Ret (retard) Deze medicatie geven aan de hand van een vast schema, afhankelijk van de werkingsduur. Een alternatief voor morfine met gereguleerde afgifte is een pleister (treandermaal) . In deze pleister zit een sterk opiaat. Deze stof gaat door de huid de bloedbaan in en geeft dan een sterk pijnstillende werking. De pleister is patiëntvriendelijk, maar heeft ook als nadeel dat men bij snelle toename van pijnklachten een ander (sneller werkend) middel erbij moet nemen. Het is belangrijk om u te realiseren dat de doseringen van morfinetabletten niet overeenkomt met de dosering van pleisters.

Medicatie en de aandachtspunten Bijwerkingen; Verstopping/obstipatie Misselijkheid Sufheid Droge mond Cognitieve stoornissen Andere bijwerkingen Bijwerkingen Er kunnen vele bijwerkingen optreden. De meest voorkomende is verstopping (obstipatie). De meeste artsen schrijven bij een opiaat dan ook meteen een laxeermiddel voor. Een andere bijwerking, die bijna altijd na enkele dagen over is, is misselijkheid. Sufheid komt voor, maar kan ook een teken zijn dat de dosering te hoog is. Maar neemt bij goede dosering ook na 2 a 3 dagen af.   Droge mond. Komt redelijk vaak voor, goede mondverzorging is van belang. Cognitieve stoornissen; verwardheid en hallucinaties, regelmatig bij oudere clienten bij het starten van de behandeling. Met medicatie behandelen. Andere bijwerkingen; soms jeuk, urineretentie, spiertrekkingen en ademdepressie, alleen als het te hoog gedoseerd is.

Pauze Na de pauze in groepen om stellingen en een casus te bespreken.