CRM vanuit het incidenten perspectief CRM, niet meer weg te denken uit VieCuri 25 jan 2017 Cees de Rooy, gynaecoloog n.p. adviseur kwaliteit en veiligheid zorg

CRM vanuit het incidenten perspectief VieCuri VIM jaarverslag 2013 Communicatie, samenwerking en overdracht zijn risicovol. De CVC adviseert de Raad van Bestuur in te zetten op specifieke elementen in dit onderwerp. Crew Resource Management (CRM) en gestructureerde informatie overdracht zoals bijvoorbeeld het gebruik van SBAR hebben aantoonbaar positieve effecten op de kwaliteit van de samenwerking en overdracht. Situation, Background, Assessment, Recommendation)

CRM vanuit het incidenten perspectief Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden.

Ontwikkeling kwaliteit en veiligheid zorg PDCA cyclus in de spreekkamer FONA en MIP “To Err is human” (VS 1999): 100.000 vermijdbare sterfte ziekenhuizen VS JCAHC (US 2003) begrip internationale veiligheidsdoelen. Nivel dossier onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen 2004: 1735 vermijdbare sterftes 2008: 1960 vermijdbare sterftes 2012: 960 vermijdbare sterftes 2007 introductie van het VMS systeem WKKGZ

Veiligheid Management Systeem Waarom systematisch veiligheidsbeleid? Meer mogelijkheden in de zorg Hoog technologische ontwikkelingen Verdergaande subspecialisaties Complexere zorg Meer noodzaak tot samenwerking Hogere eisen omgeving Eerst kort de geschiedenis van het gebruik van “Als het niet goed gaat”.

“Als het niet goed gaat” Klachten Incidenten, veilig melden (VIM) Calamiteiten Claims Complicaties K I C3 Eerst kort de geschiedenis van het gebruik van “Als het niet goed gaat”.

“Als het niet goed gaat” Oorzaken analyse waarom iets niet goed gaat. 14 april 23.40 1912 1552 van de 2223 passagiers overlijden

1 CALAMITEIT 30 INCIDENTEN 300 BIJNA INCIDENTEN Het verhaal van de Titanic heeft nog een andere relatie van onze incidenten in de zorg. Dat is de spreekwoordelijke Ijsberg. Niet alleen inetressante informatie op over hoe iets mis kan gaan; levert noodzakelijke info op. Dat gaat via het SG van ijs, wat er voor zorgt dat slecht ongeveer 1^% van de Ijsberg boven water zit. Soortelijk gewicht van IJS is 0,917 g/cm3 . 300 BIJNA INCIDENTEN

“Als het niet goed gaat” Mogelijke fout SCHADE Procedures Mensen “MURHY’s LAW Apparatuur Organisatie

“Als het niet goed gaat in VieCuri” Informatie over risico’s in VieCuri (gemiddeld jaarlijks) 5000 incidenten meldingen 15 calamiteiten 30 claims 600 klachten Top 5 soort incidenten Communicatie / overdracht Medicatie Vallen Apparatuur Materiaal

Het Perspectief Informatie over risico’s in VieCuri (gemiddeld jaarlijks) 5000 incidenten meldingen 15 calamiteiten 30 claims 600 klachten Top 5 soort incidenten Communicatie / overdracht Medicatie Vallen Apparatuur Materiaal Activiteiten VieCuri (jaarlijks 2015) 280.000 adherentie 20.366 opnames 357.567 consulten 1124 geboorten 23.191 operaties (2016) 1,18x106 medicatie uitgiften(2016) veel overdrachtsmomenten

Oorzaken en Verbeteren Mogelijke fout SCHADE Oorzaken Menselijke factor 69% Organisatorisch 13% Technisch 7% Overige 11% Verbeteracties Communicatie 24% Processen 17% Samenwerking / gedrag 12 % Kennis / vaardigheden 8% Technisch / materiaal 5%

“Just a routine operation” Verkorte versie met Nederlandse ondertitel Volledige versie

communicatie Zender(s) / ontvanger(s) De inhoud / boodschap Kanaal / frequentie Context (omgeving, fysiek, organisatorisch) Perceptie (cultuur, achtergrond, status/hiërarchie, veiligheid)

communicatie en samenwerken Opleiden, trainen, oefenen (CRM) Effectieve communicatie. SBAR, EWS, minimaal vereiste informatie bij overdracht. Zender(s) / ontvanger(s) De inhoud / boodschap Kanaal / frequentie Context (omgeving, fysiek, organisatorisch) Perceptie (cultuur, achtergrond, status/hiërarchie) Mondelinge communicatie, gebruik EPD. Plaats en moment overdracht / overleg. Geen ruis. Aandacht voor hiërarchie, veilige cultuur, durven spreken (CRM).

Ten slotte Zorginstellingen moeten in te zetten op het verbeteren van de communicatie en samenwerking in de zorg. Crew Resource Management (CRM), gestructureerde informatie overdracht (SBAR) en een bewustzijn van kritische informatie hebben aantoonbaar positieve effecten op de kwaliteit van de samenwerking en overdracht. Dit leidt tot veiliger zorg, minder schade, tevreden patiënten en tevreden medewerkers. Cees de Rooy, gynaecoloog n.p. adviseur kwaliteit en veiligheid zorg