Bureau zorgbemiddeling UMC Utrecht Zorg informa-tiepunt Transferbureau Expertise centrum Bureau zorgbemiddeling UMC Utrecht Organisatie van de integrale (vervolg)zorg en behandeling thuis Regionaal Transferoverleg Amphia ziekenhuis 3 november 2016 Wilma Bijsterbosch , programmamanager ZVZ w.g.bijsterbosch@umcutrecht.nl

Inhoud Het transferproces van decentraal naar centraal Transferzorg als integraal proces, een specialistische generalistische benadering Bureau Zorgbemiddeling UMCU (Boven)regionale samenwerking: van papier naar digitaal

Aanleiding BZU: Transferzorg volgt de patiënt > 5000 UMCU patiënten per jaar ‘thuis’ met vervolgzorg Poliklinische behandelingen Dagbehandelingen Ziekenhuis opnames

Transferzorg: éénheid in complexe diversiteit WMO/WLZ Thuiszorg/MSVT Revalidatie/GRZ PTZ IKZ WMO= wet maatschappelijke ondersteuning MSVT = medisch specialistische verpleging thuis IKZ = intensieve kindzorg WLZ = wet langdurige zorg GRZ = geriatrische revalidatie zorg PTZ = Palliatieve terminale zorg

Transferzorg: Visie op transfer van integrale zorg en behandeling “Transfer van zorg en behandeling richt zich op de persoon, waarbij niet ‘de behandeling en/of de ziekte’ centraal staan, maar de manier waarop de behandeling en/of de ziekte in het leven van iemand past. Hierbij is de focus gericht op ondersteuning van de eigen regie en participatie van de patiënt. Het proces van transfer van zorg start bij aanvang van de zorg- en behandelrelatie in het UMC Utrecht”. (Stuurgroep ZVZ/UMCU, 2015) “Gezondheid als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven “. (Huber, 2014)

Transferzorg = integrale zorg als organisatieproces Patiënt Bedrijfsvoering: Communicatie, uitvoering, samenwerking intern en extern

Transferzorg = van integrale ziekenhuiszorg naar integrale vervolgzorg Relatie verwijzers Medicatieverificatie zorgdomein, RTA’s, Medicatiebewaking zorgprofielen Medicatiebereiding hoofdbehandelaar Medicatieverstrekking medische overdracht In- en uitstroom begeleiding (medische) hulpmiddelen communicatie met samenwerkingspartners Revalidatie verpleegkundige overdracht Klinische chemie organisatie ZVZ/MSVT Medisch maatschappelijk netwerken werk regionale ketenzorg . BZU

Bureau Zorgbemiddeling UMC Utrecht: Specialistisch generalistisch Zorg informatiepunt Transferbureau Expertise centrum maandag – vrijdag van 8.00 tot 19.30 zaterdag van 8.30 tot 17.00

BZU: Expertise centrum Het expertise centrum is bedoeld voor alle (zorg)professionals van het UMC Utrecht met vragen die betrekking hebben op vervolgzorg. Beleid transferzorg Indicatiestellingen Machtigingen, hulpmiddelen Procedures, richtlijnen, protocollen Overzicht samenwerkingspartners DVO met nieuwe zorgaanbieders Transmurale ontwikkelingen Ketenzorgafspraken Protocollen Gericht op: Borging van kwaliteit en patiëntveiligheid Eenduidige overdracht ‘Eén gezicht naar buiten’ Zorg informatie punt Transferbureau Expertise centrum

BZU: Zorg informatiepunt Transferbureau Expertise centrum Patiënten en mantelzorgers zijn vanaf de start van de zorgrelatie met het UMC Utrecht welkom voor informatie. Vervolgzorg mogelijkheden Financiering vervolgzorg Keuze extramurale zorgorganisaties Keuze hulpmiddelenleveranciers Sociale kaart / WMO Gericht op: Diverse vervolgzorgscenario’s Empowerment van de zelfregie en voorbereiden op keuzes voor vervolgzorg Patient participatie in het organiseren van de ‘eigen’ vervolgzorg

BZU: Transferbureau Het transferbureau organiseert Zorg informatie punt Transferbureau Expertise centrum Het transferbureau organiseert en coördineert in het UMC Utrecht de integrale transferzorg samen met betrokken zorgverleners intern en extern. Gericht op: Complexe en risicovolle vervolgzorg voor patiënt en organisatie Afstemming en samenwerking met alle disciplines intern en extern op het juiste moment Efficiëntie en kwalitatieve ondersteuning van het ontslagproces Het juist toepassen en interpreteren van wet & regelgeving en specifieke afspraken per zorgverzekeraar

Transfer van zorg start in het primaire proces Iedere transfer start met de zorgvraaginventarisatie door verpleegkundige samen met de patiënt Thuiszorg/(G)RZ binnen ketenzorgafspraken eenvoudige zorgvraag Zelf organiseren conform procedures BZU Bij twijfel consultvraag BZU MSVT/IKZ/PTZ/GRZ/WLZ op basis van zorgbehoefte en levensperspectief complexe zorgvraag Aanvraag doorzetten naar BZU voor analyse zorgvraag en aanvulling in het transferproces Het BZU werkt met meerdere disciplines vanuit een eigen expertise nauw samen per zorgvraag De afdelingsverpleegkundigen voeren de transferzorg uit conform de vastgestelde procedures/protocollen door het BZU en blijven eindverantwoordelijk voor het totale zorgproces van de patiënt.

Digitale overdracht van verpleegkundige zorg tussen ziekenhuis, VVT en huisartsenpraktijk

Kwaliteit Proces Juridisch Organisatiebeleid Borgt afstemming van zorgprocessen, inhoud van de overdracht, kwaliteit en patiëntveiligheid Verhoogt continuïteit, kwaliteit en patiëntveiligheid in overdracht en/of voortzetten van zorg en behandeling in de thuissituatie Proces Legt vast welke informatie en taal (bv landelijke E-overdracht) bij de overdrachtsmomenten in zorgprocessen wordt gedeeld Juridisch Sluit aan op rapport IGZ 2015* en Nivel 2012** Past binnen WGBO, wet op de privacy, beveiligde informatie uitwisseling, e.d. Organisatiebeleid Stimuleert samenwerking tussen organisaties regionaal en landelijk Brengt in kaart wie betrokken zijn en hoe verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn gedefinieerd en maakt zwakke plekken in de keten zichtbaar * Continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd (IGZ, 2015) **Onderzoek naar de overdracht van patiëntinformatie tussen ziekenhuizen en VVT (Nivel, 2012)

Beoogde resultaten BZU Met betrekking tot kwaliteit Afstemming van verpleegkundige zorgprotocollen tussen UMC Utrecht en externe samenwerkingspartners (Vilans) Eenheid in de organisatie en toepassing van kennis van transferzorg waardoor duidelijkheid in visie en beleid naar buiten Intensievere samenwerking intern waardoor sneller en kwalitatief vollediger ontslag Intensievere samenwerking met externe organisaties die op de geleverde kwaliteit getoetst gaan worden conform de JCI normenset, vastgelegd in DVO’s Goede bereikbaarheid voor vragen van externe zorgverleners Met betrekking tot patiënt en naasten Een sneller ontslagproces van klinische patiënten bij wie de behandeling thuis kan worden voortgezet Specifieke kennis van transferzorg is continu beschikbaar en inzetbaar voor de hele organisatie en voor de patiënt. Eenduidige en up to date informatievoorziening aan patiënten en familie over mogelijkheden transferzorg en eigen regie in de organisatie ervan Patiënten ontvangen ondersteuning in het nemen van de regie in de coördinatie en organisatie van de transferzorg als onderdeel van het nazorgproces