Waar komt het vandaan…… Het gaat lopen….. Vraagstukken van Het Aanmeldportaal Armand Lagrouw, projectleider Het Aanmeldportaal

Transmurale zorg Samenwerking met als doel om (kwetsbare) ouderen de juiste zorg, op het juiste moment en de juiste plaats te bieden. Samenwerken Delen van kennis & expertise

Samenwerking gericht op het bieden van zorg aan ouderen op de juiste plaats en het juiste moment Type zorg en doelgroep Verwachte effecten Spoedzorg bij zorgproblematiek zonder opname-indicatie voor het ziekenhuis Voorkomen van opnames in het ziekenhuis Observatie en 24-uurszorg aan in het ziekenhuis uitbehandelde kwetsbare mensen Kortere ligduur in het ziekenhuis, vaker doorstroming naar het juiste vervolgtraject (voorkomen heropname) en passende setting en zorg gedurende opname Revalidatiezorg Directe toegang GRZ Uitgestelde triage Betere aansluiting Voorkomen van opnames in het ziekenhuis Vaker doorstroming naar de juiste revalidatievorm Sneller herstel en kortere ligduur in ziekenhuis en (G)RZ Ziekenhuisverplaatste zorg aan tijdelijk verminderd zelfredzame ouderen Kortere ligduur in het ziekenhuis en passende setting en zorg gedurende opname

HAP en spoedzorg ouderen Transitie: meer kwetsbare ouderen in thuissituatie Vaak in overdaguren wel geregeld, maar voor niet voor 7 x 24 uur met ANW. Gemiddeld 58% van de visites vanuit de HAP betreft 75 plussers. (AL: gem. is 8% van het totaal aantal verrichtingen) Knelpunten: geen overzicht aan crisisbedden, veel geregel voor de huisarts van de HAP. 3 februari 2016 (Bron: HAP-West-Brabant)

Transmurale zorgbrug AMC Dr Transmurale zorgbrug AMC Dr. Bianca Buurman et al, 2012 (Senior onderzoeker, zeer ervaren en onderscheiden rondom opnames van ouderen en revalidatie) Eénderde van de ouderen komt slechter uit het ziekenhuis na een ziekenhuisopname! Niet door verslechtering op de primaire opname indicatie, maar door andere oorzaken in het ziekenhuis, zoals weinig beweging. Geheugenproblemen bij acute opname  40% Delier  20% Ondervoeding  50 % Poly farmacie  60% Pijnklachten  40% Overlijden binnen 6 maanden na acute opname  25% Blijvend functieverlies  30% Onthouden informatie die men meekrijgt bij ontslag  30% Na ontslag zijn veel van de geriatrische problemen niet opgelost! Bovenstaande maakt ouderen erg kwetsbaar voor heropname, dit kunnen we voorkomen door betere triage, informatie overdracht naar huisarts en nazorg Wat werkt? Goede triage door geriatrisch team Zorg coördinatie door verpleegkundige Empowerment patiënt en mantelzorger Bezoek aan ziekenhuis door wijkverpleegkundige Afstemming overdracht ziekenhuis naar 1e lijn Medicatieverificatie Zowel de dertig dagen sterfte, de zes maanden sterfte en de 1 jaar sterfte nemen af door een goede transmurale zorg. In de trials in Amsterdam 35% minder sterfte door goede transmurale zorg. http://partnershipforcare.uva.nl/binaries/content/assets/subsites/partnership-longterm-care/presentaties-congres-nieuwe-kijk-op-de-praktijk-2015/donderdag-22-januari-2015/7-buurman--smorenburg.-bruggen-bouwen-in-de-zorg.pdf?2844561689278

Initiatiefnemers: VVT organisaties, ziekenhuis en huisartsen in oostelijk West-Brabant

Veel onduidelijkheid in de keten bij een crisis in de thuissituatie bij een (kwetsbare) oudere Onduidelijkheid voor huisartsen en ziekenhuizen over de opnamemogelijkheden en criteria in VVT. De stelselwijzigingen geven extra onduidelijkheid over de (on)mogelijkheden. (vergroot complexiteit voor huisarts / SEH) Bij spoed worden ouderen vaak ten onrechte in het ziekenhuis opgenomen Suboptimale omgeving voor ouderen in termen van gezondheidsrisico’s en kwaliteit van leven Ondoelmatige zorg Risicomijdend gedrag bij opname door onzekerheden m.b.t. financiering van zorg voor VVT-instellingen door nieuwe regelingen en verandering van de indicatiestelling WLZ in 2015 en vergoeding achteraf (geen indicatie = geen vergoeding)

Overzichtsplaat – betrokken stakeholders verwijzers zorgaanbieders Ziekenhuis consultatie en plaatsingsverzoek Huisarts HAP SO Avoord SEH KSB informatie-uitwisseling Kwetsbare oudere Elisabeth SO Het Aanmeld-portaal De Brug KSB SO Surplus Mantelzorger KSB Overig toegang en financiering indicatieaanvraag Gemeente Zorg-kantoor Zorg-verzekeraar CIZ GGZ Sociale wijkteams overige partijen die van invloed zijn CZ/ Innovatie NZa VWS ACM

Procesoptimalisatie resulteert in vier belangrijke verbeteringen in de zorgketen voor ouderen Duidelijker en eenvoudiger proces voor de huisartsen 1. 2. Grotere rol VVT bij zoeken naar een passende oplossing na ziekenhuisopname of SEH bezoek Zorg ter overbrugging via “De Brug” bevordert doorstroom 3. Betere bereikbaarheid VVT via aanmeldportaal (7x24 uur) 4.

Overzichtelijker proces voor de huisartsen met een beter bereikbare VVT bij ‘crisis’ in thuissituatie Hypothese huisarts Regulier VVT aanbod VVT zorg Aanmeld-portaal AES (7x24) “De Brug” GRZ AES Acute 2e lijns opname somatisch SEH Medisch Specialist Huisarts/ HAP Screening en triage Overig M.n. GGZ, maatschappelijke opvang en verslavingszorg Opm.: Aanmeldportaal = bij geen voorkeur of bij geen beschikbaarheid

Grotere rol AES in het zoeken van een passende oplossing na SEH-bezoek of ziekenhuisopname specialist (vervolg vorige dia) Opname Ziekenhuis AOA Naar huis zonder zorg Opname VVT Revalidatie Triage en Transfer door ontslag teamr Reguliere V & V “De Brug” Pe r 1 j u n i 2 5 alleen nog maar to e g a k l v h s ts / H A P Naar huis met Thuiszorg GRZ AES Aanmeld-portaal AES (7x24) Beoordeling revalidatie arts

Verwijzers hebben een informatiekaart ontvangen met verwijscriteria en contactgegevens Het Aanmeldportaal AES: is 24x7 bereikbaar via nummer: 085 – 4842515; zorgt overdag voor rechtstreekse doorschakeling naar CSB’s; zorgt tijdens ANW voor direct contact met medewerker AP voor: plaatsing cliënt VVT consultatie Specialist Ouderengeneeskunde. De informatiekaart is verspreid onder 240 huisartsen in de regio Oosterhout, Etten-Leur en Breda.

contusie/ verdenking fractuur elleboog Opname op De Brug zorgt voor juiste diagnostiek en voorkomt ziekenhuisopname Mw. N., 82 jaar Het Aanmeldportaal thuis huisarts contusie/ verdenking fractuur elleboog De Brug 15 dagen (ELV) thuis Alternatief: vanwege verdenking fractuur opname in het ziekenhuis (tenminste drie dagen) en vervolgopname in een VVT-instelling. Casus 1   Mw N, geb 1934, (82 jaar), contusie elleboog rechts, reuma. Gebruikt antibiotica ivm onderliggende infectie. Opname : 03-03-2016, ontslag 17-03. (15 dagen), naar huis. Instelling van voorkeur had geen plaats, vandaar ELVB van 15 dagen op De Brug. Omdat er een verdenking van een fractuur was geweest, zou ze naar het ziekenhuis gestuurd zijn. Mw. had eerst veel pijn, kon niet naar toilet zelfstandig, broek omhoog/ omlaag. Vanwege aanhoudende pijn 08-03 x foto gevraagd door SO , hierop bleek geen fractuur . Pijn klachten verminderd gedurende de opname, mw begeleid naar meer zelfstandigheid, waarna ontslag naar huis. Opname ziekenhuis had minimaal 3 dagen geduurd afhankelijk van uitplaatsingsmogelijkheden.

val vanwege Parkinson/ delier Opname op De Brug voorkomt ziekenhuisopname en zorgt voor passende doorplaatsing Dhr. P., 83 jaar Het Aanmeldportaal thuis huisarts val vanwege Parkinson/ delier De Brug 7 dagen thuis met thuiszorg alternatief: opname in het ziekenhuis geriatrie   Casus 4 Dhr Q, geb 1933, (83 jaar), gevallen, Parkinson, delier (= de primaire opname indicatie) Opname 19-03, ontslag 25-03. (7 dagen), naar huis met uitbreiding thuiszorg, meneer was al bekend bij Ruitersbos. Indien geen aanmeld portaal, opname ziekenhuis geriatrie. Functie van De Brug : Opvang KEV

In de periode maart tot en met augustus (zes maanden) zijn er 78 aanmeldingen geweest. Aanmeldingen betreffen (tot en met 31 augustus 2016) 78 ouderen, waarvan 59 vrouwen, gemiddelde leeftijd 82 jaar. Periode 1/3/2016-1/9/2016 Overig HAP Huisarts 7 16 6 Ziekenhuis Het Aanmeldportaal 49 SEH 4 13 50 6 5 Huis De Brug AES Overig

Totaal aantal aanmeldingen schommelt tussen de 10 en 16 per maand.

Het merendeel van de aanmeldingen bij Het Aanmeldportaal is afkomstig van de SEH. Ongeveer twee derde van de aanmeldingen bij Het Aanmeldportaal is afkomstig van de SEH.

Iets minder dan de helft van de aanmeldingen vindt doordeweeks tussen 17-20u plaats. Van de 78 aanmeldingen vonden er 29 plaats in het weekend of op feestdagen. 33 aanmeldingen zijn in de eerste drie uur na werktijd gedaan, op doordeweekse dagen tussen 17u en 20u.

Bijna twee derde van de aanmeldingen resulteert in een tijdelijke opname op De Brug. De gemiddelde ligduur van de (afgesloten) trajecten op De Brug (N=30) bedroeg 6,4 dagen voor ELV wanneer de directe doorplaatsingen (N=10; ligduur =0 of 1) niet worden meegerekend). Legitimatie De Brug: 27 ELV intensief 12 ELV basis 1 ELV 10 overig

Stijging is waarneembaar in aantal consultaties van de SO door medewerker Aanmeldportaal. Medewerkers van Het Aanmeldportaal de specialist kunnen de SO zelf ook raadplegen, als zij twijfelen of vragen hebben over de aanmelding en/ of plaatsing.

Na opname op De Brug stroomt ca Na opname op De Brug stroomt ca. 40% door naar één van de AES organisaties. Periode 1/3/2016-1/9/2016 Overig HAP Huisarts 7 16 6 Ziekenhuis Het Aanmeldportaal 49 SEH 4 13 41 ELV; 9 overig 6 9 Huis De Brug AES Overig 7 16 18; waarvan 3 naar elders (1 Rietshorst, 1 Ruitersbos, 1 Thebe), 1 naar Amphia, 1 overleden en 13 onbekend

Wanneer is Het Aanmeldportaal geslaagd? Doelen Cliënt tevredenheid De klant ervaart de door Het Aanmeldportaal gekozen oplossing als een passende oplossing. De klant is tevreden over het doorlopen proces. Verwijzer tevredenheid Het Aanmeldportaal is goed bereikbaar tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten. De verwijzer voelt zich geholpen bij het zoeken naar en vinden van een passende oplossing voor een klant die (tijdelijk) niet zonder zorg en/of naar huis kan. De verwijzer krijgt op verzoek een deskundig advies van de specialist ouderengeneeskunde. De verwijzer ervaart de gekozen oplossing door Het Aanmeldportaal als een passende oplossing. Interne bedrijfsvoering Er is sprake van een toekomstbestendige consignatiedienst De ontwikkelde dataset is ondersteunend aan het proces. De overdracht van Het Aanmeldportaal naar betrokken zorgaanbieders (De Brug, wijkverpleging, voorkeursaanbieders) in de opvolging verloopt goed. Zorg die vanuit Het Aanmeldportaal wordt ingezet, is gefinancierd.

Verwijzer tevredenheid Interne bedrijfsvoering Onderzoek naar cliënt-, medewerker- en verwijzertevredenheid geeft wisselend beeld. Evaluatie Cliënt tevredenheid 80% van de cliënten is tevreden over de geboden oplossing. Communicatie over proces en doorlooptijden zijn voor verbetering vatbaar. Verwijzer tevredenheid Het Aanmeldportaal is goed bereikbaar tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten. Verwijzers missen het gemak van Het Aanmeldportaal in de dag situatie. SEH medewerkers vinden de informatie uitvraag te uitgebreid (mede gezien de nadruk op sociale omgeving). Interne bedrijfsvoering Twee derde medewerkers vindt AP zware belasting Evaluatiebijeenkomsten, waarin casuïstiek besproken wordt, worden goed gewaardeerd. A&O-formulier wordt continu doorontwikkeld, om de balans te behouden tussen administratieve lasten en de benodigde informatie voor een goede plaatsing.

Aanbevelingen om Het Aanmeldportaal te verbeteren Vergroten bekendheid Het Aanmeldportaal Verbetering mogelijk in processen triage en overdracht Betere inzet ICT kan proces in grote mate vergemakkelijken Aanbevelingen Meer aandacht in de communicatie van medewerkers Het Aanmeldportaal richting de cliënten Waar komt het vandaan? Slide met toelichting Inzet Het Aanmeldportaal en plaatsing op De Brug is ook tijdens dag situatie gewenst, maar nu niet rendabel Meer aandacht voor voorkomen aanmeldingen bij Het Aanmeldportaal

Conclusies, aanbevelingen met korte toelichting Vergroten bekendheid aanmeldportaal Zoeken naar andere manieren om huisartsen te benaderen SEH artsen & verpleegkundigen beter toerusten en kennis up to date houden Verbetering mogelijk in processen triage en overdracht 1) Oplossing nodig voor cliënten met GGZ problematiek 2)Optimaliseren overdracht SEH naar aanmeldportaal 3)Meer inzicht in verwijsstromen vanaf HAP 4) blijvende aandacht evaluatie door medewerkers Betere inzet ICT kan proces in grote mate vergemakkelijken Beter inzicht in opnamemogelijkheden (liefst real time) Onderzoek op welke wijze zorgmedewerkers/behandelaars rechtstreeks kunnen registeren zodat papieren registratie overbodig wordt Meer aandacht in de communicatie van medewerkers aanmeldportaal richting de cliënten Cliënten ervaren niet altijd goede communicatie over proces en gekozen oplossing. Meer aandacht ihkv verwachtingsmanagement richting cliënt (b.v. Over doorlooptijden) Inzet aanmeldportaal en plaatsing op de brug is ook tijdens dag situatie gewenst, maar nu niet rendabel De juiste zorg op de juiste tijd op het juiste moment op de juiste plaats, maar niet de juiste bekostiging. Zet AP tijdens ANW voort. Onderzoek de mogelijkheden voor samenwerking met concurrerende-/ collega VVT’s voor 24/7 AP. Ga het gesprek aan met zorgverzekeraar(s) en ziekenhuis. Meer aandacht voor voorkomen aanmeldingen bij het aanmeldportaal Separaat onderzoek vindt plaats met huisartsen en clienten om te onderzoeken of door inzet van extra middelen (b.v. Advanced care planning of screening) een opname voorkomen had kunnen worden