Drang en dwang in het belang van het toekomstige kind Drang en dwang in het belang van het toekomstige kind? Ethiek van prenatale en preconceptionele kinderbescherming Wybo Dondorp, Health, Ethics & Society PAOG-nascholingsavond Maastricht 28032017

Thema’s drang en dwang Voortgezet middelengebruik in de zwangerschap Weigeren van geïndiceerde pre/perinatale zorg Voortplanting bij zorgen over ouderschapscompetentie

Drang en dwang door hulpverleners Inbreuk in keuze/handelingsvrijheid; vraagt rechtvaarding Spectrum Van overtuigen (directive counselling) tot fysieke dwang Sterke drang: gekoppeld aan sanctie of beloning Voor dwang is een wettelijke basis nodig

In wiens belang? Drang/dwang door hulpverleners in het belang van de patiënt/cliënt zelf (paternalisme) Juridisch: ruimte voor dwang alleen bij wilsonbekwaamheid (WGBO) of bij door een geestesstoornis veroorzaakt ‘gevaar’ (BOPZ).

In wiens belang? Drang/dwang door hulpverleners in het belang van een ander dan de patiënt/cliënt. Jur: bij door een geestesstoornis veroorzaakt ‘gevaar’ voor ‘een ander’ (BOPZ). Jur: dwangmaatregelen van kinderbescherming: ondertoezichtstelling, voogdij

Prenatale kinderbescherming? Leenen: met de geboorte treedt individu de rechtsgemeenschap binnen Jurisprudentie BOPZ: gedwongen opname in belang van het nog niet geboren kind prenatale VOTS

Juridisch aanknopingspunt Art 1:2 BW: “het kind waarvan een vrouw zwanger is wordt als reeds geboren aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert. Komt het dood ter wereld, dan wordt het geacht nooit te hebben bestaan.”

Bescherming van de ongeborene? Gaat het om de foetus-als-foetus…..? Morele en juridische status van de foetus 24-weken grens: implicaties voor ruimte zwangerschapsafbreking Middelengebruik: schade al in de vroege zwangerschap … of om het toekomstige kind? 24-weken grens niet van belang; wel de intentie de zwangerschap uit te dragen

Nieuwe wetgeving bij eerste Kamer Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg: ‘gevaar’ (BOPZ)  ‘ernstig nadeel’. Daarbij kan vg Memorie v Toelichting ook gedacht worden aan de verstoorde ontwikkeling van de foetus:

Zwangerschap & verslaving Voortgezet middelengebruik tijdens zwangerschap Prenatale schade: blootstelling aan toxische stoffen, schadelijk voor foetale ontwikkeling Perinatale schade: onttrekkingsverschijnselen bij bv heroineverslaving Postnatale schade: onveilige opvoedingsomgeving

‘Rotterdamse aanpak’ Motto: einde aan de vrijblijvendheid Sterke drang (standaard aanvraag VOTS) Waar drang niet werkt, gedwongen opname onder BOPZ Veronderstelt geestesstoornis of ‘verslaving plus’

Ethiek Julie Boonekamp et al TvP 2012 Rechtvaardiging drang/dwang? Goede doel (bescherming belang kind/zwangere) is niet genoeg Maatrgn moeten proportioneel en effectief zijn Er moet voldaan zijn aan het vereiste van subsidiariteit Selectieve aandacht voor een toch al kwetsbare groep?

Gedwongen keizersnede Rotterdamse casus Blondeau et al NTvG 2015): zwangere vrouw, psychiatrische patiënte die met RM is opgenomen zegt geen ‘leven’ meer te voelen, maar weigert iedere controle: hulpverleners mogen haar niet aanraken.Door afwerende houding kon wils(on)bekwaamheid niet worden vastgesteld. Er is ter bescherming van het kind een sectio uitgevoerd waarvan onduidelijk was of die nu wel of niet vrijwillig was

Gedwongen keizersnede Inbreuk zelfbeschikking & lich integriteit Juridische ruimte zeer beperkt: Gedwongen behandeling onder BOPZ alleen mogelijk ter afwending van psychiatrische aandoeningen die het gevaar veroorzaken Gedwongen behandeling onder WGBO alleen in geval van wilsonbekwaamheid en ernstige gevolgen van niet-behandelen voor de betrokkene. Ethiek?

Prenatale behandeling Foetale therapie als morele plicht? Proportionaliteit. Stel behandeling is veilig en effectief: belangrijke gezondheidswinst. Voorbeeld: intra-uteriene bloedtransfusie wegens bloedgroepimmunisatie Bij afwachtend beleid grote kans intra-uterien overlijden en ernstige neurologische schade bij overleven Risico: als bij vruchtwaterpunctie

Prenatale behandeling Nuffield Council rapport 2006

Preconceptionele kinderbrescherming: Drang (directieve counseling)

Preconceptionele kinderbescherming: Dwang?

NRC 4 feb 2017

NRC 7 feb 2017

Kritiek Weijers/ Gert v Dijk (KNMG): Inschatting van te voren onmogelijk en onwenselijk Mag van artsen worden verwacht dat ze wilsbekwame patiënten tegen hun wil behandelen? Ondermijnt vertrouwensrelatie arts-patiёnt

Bewezen ouderschapsincompetentie Eerder wetsvoorstel Marjo van Dijken (PvdA) stelde als eis: bewezen ouderschapsincompetentie Hoe moeten we in dergelijke gevallen ‘wilsbekwaamheid’ beoordelen?

Tot slot: een filosofisch probleem Een kind dat geboren wordt met FAS, of met ernstige neurologische handicaps als gevolg van een geweigerde prenatale ingreep, wordt daardoor geschaad. Het heeft immers een slechtere kwaliteit van leven dan het anders had kunnen hebben Maar hoe zit dat met een kind dat geboren wordt bij zwakbegaafde ouders? Had dit kind een beter bestaan kunnen hebben?

Conclusie Drang en dwang ter bescherming van het toekomstige kind betekenen een inbreuk in de vrijheid/leven/lichaam van de zwangere die vragen om rechtvaardiging Maatregelen moeten effectief en proportioneel zijn, niet hoger op de escalatieladder dan nodig is Dwang vraagt wettelijke grondslag

Conclusie vervolg De status van de foetus is niet relevant voor de ruimte voor dwang in de zwangerschap Gedwongen keizersnede en anticonceptie juridisch alleen mogelijk bij wilsonbekwame vrouw; ethisch is dat minder duidelijk Dat is precies de reden waarom deze discussie steeds weer terug komt.

J Boonekamp ea. Drang en dwang in de zorg aan verslaafde zwangere vrouwen in het belang van het toekomstige kind. Een ethische handreiking. Zonmw, 2012 http://www.lkpz.nl/docs/lkpz_pdf_1318230109.pdf

Literatuur Berghmans, R., Jong, J. de, Widdershoven, G., & Wert, G. de. (2009). Dwangmogelijkheden te beperkt: bescherm foetus tegen verslaafde moeder. Medisch Contact, 64, 77-80. Blondeau MJ, Koorengevel KM, Schneider AJ, van der Knijff-van Dortmont AL, Dondorp WJ. (2015) Een section Caesarea: tegen haar wil? Ned Tijdschr Geneeskd;159(0):A8183. Boonekamp, J., Berghmans, R., Dondorp, W., & Wert, G. de. (2012). Zorg voor verslaafde zwangere vrouwen: rechtvaardiging van drang en dwang. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 257-266. Dondorp W, de Wert G.(2015). Drang en dwang: ethiek van prenatale kinderbescherming. In: Lambregtse-van den Berg M, van Kamp I, Wennink H. Handboek Psychiatrie en Zwangerschap. Uitgeverij de Tijdstroom, 463-469. Den Hartogh G. (2010). Prenatale en postmortale schade: Temporele grenzen van rechtssubjectiviteit. Nederlands Juristenblad, 645:778-783 Centrum voor Ethiek & Gezondheid (CEG). (2009). Zorg voor het ongeboren kind. ‘s-Gravenhage: CEG/Gezondheidsraad. Schneider A.J., Raats M.E., Blondeau M.J.C.E., & Steegers E.A.P. (2004). Zwangere, verslaafde prostituees: soms gedwongen opname in het belang van het kind. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 1949-1952.