Mensen maken fouten en zullen die blijven maken Hoe kunnen we het maken van fouten beperken en voorkomen dat ze leiden tot ongewenste situaties

Presentatie Probus Inleiding Impact fouten op maatschappij Ideale omstandigheden en toch fouten Positieve werking hersenen Waar gaat het fout Maatregelen ter beperking fouten

Impact fouten in onze maatschappij Bouwwereld: 5 miljard Euro per jaar Verkeer: 640 doden (2010) Ziekenhuizen: 1735 onnodige sterfte (IGZ) Patientschade:14 miljoen Euro per jaar

Stel:Ideale omstandigheden Prima missie en strategie Deugdelijke procedures, werkprocessen en instructies Goed gemotiveerde medewerkers Bekwaam management Goed opgeleide en bekwame medewerkers

Waarom worden toch fouten gemaakt? De werking van de hersenen veroorzaakt dat mensen fouten maken De omstandigheden waaronder mensen werken kan dit effect versterken Bij onvoldoende inzicht hierin nemen we vaak niet de meest doeltreffende maatregelen om fouten te beperken

Werking van de hersenen C-systeem (refleCtie) – Bewust aandacht aan en verwerken van informatie X-systeem (refleX) – Onbewuste leerprocessen – Onbewuste ophaalprocessen

Werking van het C systeem In het C-systeem kunnen we maar een activiteit tegelijk aan Bv begrijpend lezen en hardop praten zijn beide activiteiten die in het C-systeem worden afgehandeld Test: probeer de volgende tekst begrijpend te lezen terwijl u hardop zegt: “Ik kan dit begrijpend lezen”

Tekst: Het leveren van veilige en hoogwaardige zorg is een van de kerntaken van MMC. In het kader van proactief toezicht en ‘good governance’ wil de raad van toezicht op systematische en transparante wijze invulling geven aan het toezicht op de kwaliteit van zorg. Hiertoe is een vaste commissie opgericht, die zich frequent laat informeren over de zorgkwaliteit. Deze commissie is samengesteld uit drie leden raad van toezicht. Zij overleggen op deze thema’s met het lid raad van bestuur, de voorzitter/vice-voorzitter van het stafbestuur en de directeur organisatie ontwikkeling. Een van de thema’s is het besluit om een ziekenhuis brede NIAZ- accreditatie te halen; een ander het volgen van de operationalisering van het Veiligheids Management Systeem VMS.

Test 2 In het volgende filmpje is een aantal jongeren te zien die elkaar de bal toespelen. Opdracht: Tel het aantal keren dat de bal is overgespeeld in het team met de witte shirts.

Werking van de hersenen C-systeem (refleCtie) – Bewust aandacht aan en verwerken van informatie X-systeem (refleX) – Onbewuste leerprocessen – Onbewuste ophaalprocessen

Onbewuste Leerprocessen in X-systeem Geheugendeel voor concrete gebeurtenissen met info over: – Plaats – Betrokken personen – Sfeer Geheugendeel ervaringen zonder relatie tot context waarbinnen we ze hebben opgedaan Geheugendeel met emotionele ervaringen Het X-systeem trekt geen conclusies

Onbewuste ophaalprocessen Besluit in C-systeem  check in X-systeem Bv autorijden ( het gesprek in C-systeem) Drie waakhondfuncties – ACC (Anterior Cingulate Cortex) Bij abnormale situaties overschakeling naar C-systeem Onvolledige info wordt vaak vertaald naar bekend – Amygdala Scant de omgeving op gevaarlijke /vervelende situaties – Basale ganglia Kijkt naar positieve aanwijzingen

Bewust verwerken informatie We kunnen maar aan een ding tegelijk denken Werkgeheugen kan gemiddeld maar zeven dingen tegelijk opslaan Onthouden is kort tot klaar met denken Het ACC van het X-systeem bewaakt het werk in het C-systeem  max van C naar X

Werking van het X-systeem(1) In het X-systeem werken meerdere processen parallel naast elkaar zonder moeite op de “automaat” en “onbewust” Het rijden in een auto is zo’n activiteit: Koppelen, remmen, afstand houden, op de goede weghelft rijden etc Gebeurt er iets waarbij we een bewuste beslissing moeten nemen dat schakelt het ACC automatisch over naar het C-systeem

Werking van het X-systeem(2) Het ACC help ons om informatie zo veel als mogelijk en zo snel als mogelijk onder te brengen in het X-systeem. Veelal gaan dingen op herkenning zonder het als geheel letter voor letter gelezen te hebben Voorbeeld:

Voorbeeld X-systeem Wat staat hier: Vlgones een dsiute aan ene Elgsese unvirestiet mkaat het neit uit in wlke vlgrodoe de lttrees in een wrood satan, het eigne dat blangrijek is, is dat de ersete en de ltaatse ltteer op de gdoee palats satan.

Voorbeeld X-systeem Wat staat hier: Vlgones een dsiute aan ene Elgsese unvirestiet mkaat het neit uit in wlke vlgrodoe de lttrees in een wrood satan, het eigne dat blangrijek is, is dat de ersete en de ltaatse ltteer op de gdoee palats satan. Het X-systeem stelt ons in staat “moeiteloos” ontbrekende info in te vullen

Voorbeeld X-Systeem Wat staat hier: Vlgones een dsiute aan ene Elgsese unvirestiet mkaat het neit uit in wlke vlgrodoe de lttrees in een wrood satan, het eigne dat blangrijek is, is dat de ersete en de ltaatse ltteer op de gdoee palats satan. Het X-systeem stelt ons in staat “moeiteloos” ontbrekende info in te vullen Dit kan ook negatief uitpakken: Lees de volgende tekst!

Nadelen X-Systeem Info wordt vaak te snel vertaald naar ervaring ipv de werkelijkheid – Operator met twee van de drie meters – Piloten worden ermee geconfronteerd in simulator – Kortsluiting bij min of meer identieke situatie ( operator stuurt naar 208 gr ipv 280 gr) – Onderbroken wzh geen interne dialoog – We lezen een instructie verkeerd omdat we reconstrueren

Nadelen ACC Schakelt als het even kan over op het X-systeem – ACC schakelt al over naar het x-systeem zonder dat de exacte waarneming is vastgelegd – Alternatieve mogelijkheden komen normaal niet aan bod

Opheffen nadelen ACC Waarnemingen veel bewuster doen en dus bewust overschakelen naar het C-systeem: – Opschrijven waarneming (Checklist) – Hardop zeggen van waarneming – Waarneming toetsen op bepaalde aspecten

Stress en het maken van fouten Te weinig stress: X-systeem voert werk uit met kans op fouten Te veel stress: C-systeem komt onder druk te staan  – onderbrekingen in het X-systeem – We blijven vasthouden aan een oplossing – Oude gedragspatronen krijgen voorkeur Optimum er tussen in

Kans op een fout Algemene foutenkans3/1000 Handeling met vastgelegde stappen3/1000 Rekenopgave die getoetst wordt 3/100 Check instrumenten vorige ploeg 1/10 Bij hoge stress als gevaarlijke gebeurtenis zich snel voordoet 1/4

Het handelingsproces Van prikkel tot uitvoering actie: – Ontvangen prikkel – Interpreteren waarneming – Keuze uitvoering – Daadwerkelijke uitvoering

Aandachtspunten Rule-Based waarneming en keuze uitvoering Adequate instructies, procedures, voorschriften Goede training Hardop lezen van waarneming Toetsen kennis regels Hanteren checklists Installeren voorbeelden en hulpschermen Toezien op naleving

Aandachtspunten Knowledge-based interpretatie en keuze uitvoering Zorg voor gedegen kennis en ervaring Wat is de tweede mogelijke oplossing Zorg voor goede coaching sr  jr Zorg voor minimale stress Neem de goede mensen aan Draag zorg voor de adequate ervaring

Aandachtspunten daadwerkelijke uitvoering Voorkom twee simultane bewuste acties Voorkom onderbroken werkzaamheden Voorkom stress en afleiding tijdens werkzaamheden Doe uitvoering altijd en in hetzelfde patroon Zorg voor oefeningen met ingeslepen patronen Zorg voor adequaat design

Conclusie Mensen blijven fouten maken Het aantal fouten kan beperkt worden De ongewenste gevolgen van fouten kunnen beperkt worden