Joodse Geestelijke Gezondheidszorg IEDERE INDIVIDUELE PSYCHOTHERAPIE HEEFT EEN SYSTEMISCH ASPECT  EN ELKE SYSTEEMTHERAPIE EEN INDIVIDUEEL ASPECT Anton Hafkenscheid Arkin/Sinai Centrum Joodse Geestelijke Gezondheidszorg 'Netwerken, meer dan een vangnet' Vrijdag 18 maart 2016 ALM, Antwerpen Berchem

Opzet De brede context: Nederlandse ggz anno 2016 Systemische principes: complementariteit, anticomplementariteit De systemische kant van individuele therapie Hoe (anti-) complementaire patronen monitoren?: Verkorte Impact Message Inventory-Circumplex De individuele kant van systeemtherapie

1. De brede context van de Nederlandse ggz anno 2016

Ideologie Nederlandse ggz anno 2016 Neoliberale marktwerking “Etiketten-ggz”: DSM-IV leidend; klachtenlijstjes-psychotherapie/-psychiatrie Gedecontextualiseerd (voor PRT geen terugbetaling meer: “luxeproblemen”); alleen evidence-based “pakketten” nog vergoed Unieke persoon therapeut storende factor

De werkelijkheid Zorg wordt ‘product’, waaraan goed geld valt te verdienen (commercieel aantrekkelijkste patiënten meeste kans op hulp) DSM-IV: veel overlap, triviale afbakeningen, slecht instrument voor de bepaling van hulpbehoefte Context beslissend voor behandelsucces; verschillen in effectiviteit tussen methoden gemiddeld klein Persoon therapeut draagt substantieel bij aan effectiviteit

Peperdure en ondoelmatige stapeleffecten DSM-IV stoornis 1 Protocol 1 DSM-IV stoornis 2 Protocol 2 DSM-IV stoornis 3 Protocol 3 DSM-IV stoornis 3 DSM-IV stoornis 3 Protocol 2 DSM-IV stoornis 1 Protocol Protocol 3

Een opmerkelijke tegenbeweging

2. Systemische principes: complementariteit, anti-complementariteit Boven-Tegen Boven-Samen Ik U Onder-Tegen Onder-Samen

Complementariteit in de cirkel Patroon 1 Patroon 2 Boven-Samen Boven-Tegen Onder-Tegen Onder-Samen

Anti-complementariteit in de cirkel Boven-Samen Boven-Tegen Patroon 1 Patroon 2 Onder-Tegen Onder-Samen

Complementariteit Persoon A Persoon B Samen (F) Tegen (H) Boven (D) Onder (S) Samen-Boven (FD) Samen-Onder (FS) Boven-Tegen (HD) Onder-Tegen (HS) Onder-Tegen (HS)

Complementair vs. anti-complementair Positief Negatief Complementair Voorspelbaar, veilig, rust Verstarring: groeibelemmerend, saai Anti-complementair Voorwaarde groei vernieuwend, verfrissend Ontwrichting: angstverhogend chaos, escalatie

Ruime bandbreedte, gematigde beïnvloedingsboodschappen, Meer functioneel Boven-Tegen Boven-Samen Onder-Tegen Onder-Samen Ruime bandbreedte, gematigde beïnvloedingsboodschappen, vooral Samen

Meer disfunctioneel Boven-Samen Boven-Tegen Onder-Tegen Onder-Samen Smalle bandbreedte, extreme beïnvloedingsboodschappen, vooral Boven en/of Tegen

Psychopathologie: interpersoonlijk divergentie Patiënt Ander(en) Ik ben te dik! Je bent te dun! Ik ben waardeloos! Je hebt kwaliteiten! Hij wil mij vermoorden! Hij is niks kwaads van plan! Een pedagogische tik kan geen kwaad Dat heet kindermishandeling! Ik BEN niet dominant! Daar ga je weer!

3. Een systemische kant van individuele therapie Negatieve vaderoverdracht! Boven-Tegen! De relatie met mijn vader? Vertelt u eerst maar: hoe was UW relatie met uw vader

Systeemdenkers over individuele therapie Paul Wachtel, Donald Kiesler, Lorna Smith Benjamin, Jeremy Safran

Interpersoonlijke (systemische) uitgangspunten Alle psychopathologie is interpersoonlijk (systemisch) Sociale omgeving is ‘handlanger’ bij in stand houden psychopathologie Therapie is doorbreken interpersoonlijke rigiditeit en extremiteit Elke (technische) interventie is een ‘relationele handeling Elke therapie impliceert het doorwerken van relationele impasses en stagnaties (alliantiebarsten)

Paradox: de meest ‘interpersoonlijk gestoorde’ is de machtigste Legt complementariteit op Langste adem bij symmetrische escalatie

Therapeut: Deelnemer-Waarnemer Individueel Systeem TH PT TH PT 1 PT 2

Gemiddelde therapeut is interpersoonlijk ‘gezonder’ dan gemiddelde patiënt

Systeemkant individuele therapie Niet-communiceren onmogelijk Therapie is wederzijdse beïnvloeding: openlijk, maar vooral subtiel en onbewust Patiënt en therapeut ensceneren hun interactiestijl binnen therapeutische context Overdracht en tegenoverdracht niet gespreid: alle overdracht naar therapeut, alle tegenoverdracht naar patiënt

Self-fulfilling prophecy 1. PT vijandig 2. TH vriendelijk 3. PT vijandig 4. TH vriendelijk/vijandig 8. TH vijandig. “Hoort niet!’ 7.PT vijandig 6. TH vijandig: “Net m’n vader!” 5: PT vijandig: “Zie je wel!” Patiënt (PT) én Therapeut (TH) ageren en reageren

Wat vraagt een systemische benadering van de individuele therapeut? Durf om ‘onderbuikgevoel’(subjectiviteit) als feilbaar kompas te gebruiken Kennis van systemische principes (bijvoorbeeld: complementariteit) Durf/vaardigheid om te metacommuniceren: feedback te geven, maar ook te ontvangen Durf om (ook) de patiënt als expert te erkennen Geloof/vertrouwen in de veranderbaarheid van (rigide) interpersoonlijke stijlen

Typische leerdoelen opleidingstherapeuten Reflecteren op wat de interactie met cliënt bij mij oproept en daarmee zicht krijgen op mijn blinde vlekken Oefenen met metacommunicatie/ interventies in de therapeutische relatie Meer beschouwend in het contact zijn, in plaats van probleemoplossend gericht

Metacommuniceren Therapeutisch commentaar vanuit drie perspectieven: Jij, Mij, Wij Jij: “Ik hoor jouw sarcastische toon” [beter dan jij ‘m zelf hoort!] Mij: “Ik merk dat je toon voor mij sarcastisch klinkt” [maar weet niet of jij dat zo bedoelt of ervaart] Wij: “Ik hoor hoe sarcastisch wij met elkaar worden” [hoor jij dat ook?]

4. Hoe (anti-) complementaire patronen monitoren 4. Hoe (anti-) complementaire patronen monitoren?: Impact Message Inventory-Circumplex www.research.imi-c.org

Digitale versie IMI-C

Onderbuikgevoel: Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C) Impact messages = ervaren beïnvloedingsboodschappen (‘onderbuikgevoelens’) Circumplex = interpersoonlijke cirkel (Roos van Leary) Geschikt voor zowel experts als leken Verkorte versie (IMI-CS): 32 items; < 5 minuten invultijd Gratis te gebruiken

ALS IK BIJ HAAR BEN GEEFT ZIJ MIJ HET GEVOEL ... 1: helemaal niet van toepassing 3: nogal van toepassing 2: een beetje van toepassing 4: sterk van toepassing 1 ...door haar gecommandeerd te worden 2 ...dat ik door haar op afstand word gehouden 3 ...belangrijk te zijn 4 ...aangenaam onderhouden te worden ...een indringer te zijn 6 ...verantwoordelijk te zijn voor de gang van zaken 7 ...door haar gewaardeerd te worden 8 ...er bij te horen 9 ...alle verantwoordelijkheid op me te moeten nemen 10 ...dat zij me complimenten probeert te maken 11 ...niet op mijn gemak te zijn

ALS IK BIJ HAAR BEN GEEFT ZIJ MIJ HET GEVOEL ... ...welkom bij haar te zijn ...dat zij de leiding overneemt 14 ...haar te willen zeggen ook de ander ruimte te geven om een beslissing te nemen ...dat ik zou wensen dat zij het zo nu en dan oneens met mij zou zijn ...haar eigenlijk te willen zeggen dat zij voor zich zelf op moet komen 17 ...haar eigenlijk te moeten zeggen dat zij vaak erg weinig rekening met anderen houdt 18 ...haar eigenlijk te moeten zeggen dat zij bij mij niet zo zenuwachtig hoeft te zijn 19 ...dat ik weg van haar wil 20 ...dat ik iets voor haar zou moeten doen om haar op haar gemak te stellen

ALS IK BIJ HAAR BEN LIJKT HET ALSOF... ...zij in het middelpunt van de belangstelling wil staan ...haar tijd de mijne zou worden als ik die nodig zou hebben 23 ...zij meent belachelijk gemaakt te zullen worden als zij voor zich zelf opkomt ...zij, ongeacht wat ik zeg, alles van me aan zou nemen ...zij bij iedereen charmant wil overkomen ...zij zichzelf tekort vindt schieten ...zij het fijn vindt om met andere mensen samen te zijn ...zij liever met rust gelaten zou willen worden ...zij mij als haar meerdere beschouwt ...zij graag met andere mensen samen is ...zij ergens wrok over koestert ...zij mij vertrouwt

Verticale as: 1= helemaal niet; 2= een beetje; 3= nogal; 4= sterk Octantscores IMI-CS Verticale as: 1= helemaal niet; 2= een beetje; 3= nogal; 4= sterk Van links naar rechts: Overheersend (D); Onvriendelijk-Overheersend (HD); Onvriendelijk (H); Onvriendelijk-Volgzaam (HS); Volgzaam (S); Vriendelijk-Volgzaam(FS); Vriendelijk (F); Vriendelijk-Overheersend (FD)

Vectorscore interpersoonlijke cirkel Boven-Tegen Boven-Samen Onder-Tegen Onder-Samen

TO: transactionele suggesties aan TH Door therapeut ervaren voorkeurspositie patiënt: Waarschijnlijke complementaire therapeutpositie: Mogelijke valkuil therapeut: Overweeg te investeren in: Boven-Samen (FD) Onder-Samen (FS) te volgend, te harmonieus meer sturing en/of meer confrontatie Boven-Tegen (HD) Onder-Tegen (HS) te volgend, te conflictueus meer sturing en/of meer samenwerking te sturend, te conflictueus meer volgen en/of meer samenwerking te sturend, te harmonieus meer volgen en/of meer confrontatie

Psychometrische kwaliteiten IMI-C Hafkenscheid (2003, 2005, 2013), Hafkenscheid & Kiesler (2007), Hafkenscheid & Rouckhout (2009, 2013), Sodano, Tracey, & Hafkenscheid (2014). Goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op hoofddimensies Verbondenheid (Samen-Tegen) en Controle (Boven-Onder) Duidelijke circumplexstructuur Webversie equivalent met paper and pencil-versie Verkorte (32 items) superieur aan lange (56 items) versie Convergentie met zelfoordelen op Controle

Interpersoonlijk Raster

Werkblad beïnvloedingsboodschappen A. Directe gevoelens (Welke gevoelsreacties maakt zij/hij bij je los?) Als ik bij haar/hem ben geeft zij/hij mij het gevoel Me alle hoeken van de kamer te moeten laten zien. B. Gedragsneigingen (Wat ben jij geneigd te zeggen of doen? En: wat ben jij geneigd juist niet te zeggen of doen?) Als ik bij haar/hem voel ik de neiging om Haar alle ruimte te geven en mee te gaan in haar verhaal/Niet te spreken over wat er in de interactie gebeurt. C. Emotionele en interpersoonlijke appèls (Wat lijkt zij/hij van jou te willen? En: wat lijkt zij/hij van jou niet te willen? Welke gedachten en gevoelens lijkt zij/hij over jou te hebben?) D. Fantasieën (Welk beelden of welke beeldspraken komen bij je op als je jouw reacties op haar/hem kernachtig zou willen typeren?)

5. De individuele kant van systeemtherapie Niet goed bij z’n hoofd! Compleet gestoord!

Therapeut: Deelnemer-Waarnemer Individueel Systeem TH PT TH PT 1 PT 2

Individuele interpersoonlijke pathologie in de partnerrelatie

Paradox: de meest ‘interpersoonlijk gestoorde’ is de machtigste

Wat te doen? De meest ‘interpersoonlijk gestoorde’ binnen halen door vertrouwen te kweken en te valideren Mobiliseren van systeem (niet alleen partner, maar ook kinderen) Andere therapie (individueel, groep) naast systeemtherapie Subjectieve zelfonthulling en empathische confrontatie

Therapeut/Partner A over Partner B (25 koppels) THERAPEUT/VROUW OVER MAN THERAPEUT/MAN OVER VROUW Boven (D) 0.45 0.23 Boven-Tegen (HD) 0.30 0.05 Tegen (H) 0.14 0.08 Onder-Tegen (HS) 0.01 0.24 Onder (S) 0.54 -0.15 Onder-Samen (FS) -0.04 0.15 Samen (F) -0.08 -0.19 Boven-Samen (FD) 0.12 0.10 CONTROLE (CON) 0.47 0.21 VERBONDENHEID (AFF) -0.01

Therapeut over Man: Boven-Tegen!

Vrouw over Man: Boven-Tegen!

Therapeut over Vrouw: Onder-Tegen!

Man over Vrouw: Onder-Tegen!

Mate van complementariteit is te berekenen Complementair op beide dimensies Complementair op Boven-Onder Complementair op Samen-Tegen Perfect complementair Perfect anti-complementair 12 6

Complementariteitsindexen Koppel Complementair beide dimensies Boven-Onder Samen-Tegen 1 5 3 2 4 6 8 7 9 10

Complementariteitsindexen Koppel Complementair beide dimensies Boven-Onder Samen-Tegen 11 5 2 4 12 1 13 6 14 3 15 16 17 18 19 20

Conclusies Het loont om elke individuele therapie (ook) systemisch te benaderen In elke systeemtherapie maakt het meest ‘zieke’ systeemlid een individuele benadering nodig Monitoren helpt bij identificeren van starre complementariteit en symmeteische escalatie Elke opleidingstherapeut moet (ook) systemisch worden geschoold