Verdelen in drie teams en een TEAMNAAM bedenken

Jeugdgezondheidszorg Waar denken jullie aan?

Jeugdgezondheidszorg Basistakenpakket Signaleren Ontwikkeling, groei veiligheid Advies Opvoedondersteuning Rijksvaccinatieprogramma Informatie gezin / ouders Centra voor jeugd en gezin / jong School Jeugdarts en jeugdverpleegkundige (huisbezoeken) -9 tot 23 jaar Zorg van BJZ terugverwezen

Samenwerking JGZ - huisarts LESA Verwijzen tweede lijn Verwijzing naar huisarts: CB niet verplicht, wel recht op preventief gezondheidsonderzoek Afwijkend vaccinatieschema Uitslag hielprik Verdenking kindermishandeling

Samenwerking JGZ - Huisarts Wanneer zouden jullie naar JGZ verwijzen? Opvoedondersteuning – VIB, orthopedagoog Voedingsadviezen Overmatig huilen (inbakeren; rust&regelmaat) Veiligheid (in huis; opvoeding) Overgewicht Pesten

Jullie vragen via de app: Mijlpalen ; wanneer is ontwikkeling nog normaal en wanneer is verdere diagnostiek nodig Slecht eten bij peuter wanneer zorgelijk Afbuigende groeicurve Spugende zuigeling (icm excessief huilen) Huilkinderen; wanneer doorsturen Huilkinderen bij niet doorsturen: de tips te geven. Buikkrampen tips

Quizzz Overleg welke antwoorden dieper op ingaan

De eerste ronde

Casus 1 Jessica van bijna vier jaar heeft eergisteren een vaccinatie gekregen op het consultatiebureau. Nu heeft zij een dikke rode bovenarm, die ook wat warm aanvoelt. Zij heeft geen koorts. De arm ziet eruit zoals op de foto.

Casus 1 Wat is je waarschijnlijkheidsdiagnose? Erysipelas / Cellulitis Bijwerking vaccinatie Allergische reactie

Casus 2 Mieke van twee maanden oud komt samen met haar ouders op het spreekuur. Mieke loenst regelmatig en ouders maken zich zorgen. Als je haar onderzoekt zie je inderdaad dat Mieke af en toe wat scheel kijkt. Als je met een lampje kijkt, zie je geen afwijkingen aan de ogen en lukt het om te fixeren.

Casus 2 Wat vertel je ouders? Mieke moet naar de oogarts Dit is normaal op deze leeftijd

Casus 3 Marieke is het eerste kindje van ouders. Zij is vier weken oud. Een nicht van de moeder van Marieke heeft als kind een spreidbroek gehad, vanwege dysplastische heupontwikkeling. De familie van Marieke’s moeder hebben haar op het hart gedrukt dat er zo snel mogelijk een foto van de heupen gemaakt moeten worden.

Casus 3 Moeder wil graag zo spoedig mogelijk een afspraak bij de radiologie. Bij zwangerschap en bevalling zijn er geen bijzonderheden geweest. Marieke is niet in stuitligging geboren. Bij lichamelijk onderzoek zie je: geen beenlengte- of kniehoogteverschil. Abductie is symmetrisch beiderzijds tot 80 graden. Aan de achterzijde valt een extra bilplooi op.

Casus 3 Wat doe je? (en waarom)   Je verwijst Marieke voor een echo van de heupen op korte termijn Je verwijst Marieke voor een echo van de heupen over twee maanden Expectatief beleid

Casus 4 De ouders van Kees, 14 maanden oud, zijn erg bezorgd. Hij loopt nog steeds niet los. Zijn zus liep al rond haar verjaardag.

Casus 4 Wanneer moet een kind goed los kunnen lopen? Bij 9 maanden

Casus 5 Het is de ouders van Lisa, 8 weken oud, opgevallen dat zij een scheef hoofd heeft. Zij hebben laatst op TV gezien dat je daartegen een helmpje kan krijgen. In het groeiboekje van het consultatiebureau zie je dat de hoofdomtrek stabiel groeit volgens +1 SD. Verder vertellen ouders dat Lisa vooral naar links kijkt.

Casus 5 Bij onderzoek voel je dat de fontanel open is. Als je het hoofd van boven bekijkt zie je onderstaand beeld.

Casus 5 Wat doe je? Je geeft tips en adviezen. Je verwijst Lisa naar een gespecialiseerde kinderarts voor helmtherapie. Je verwijst naar een kinderfysiotherapeut.

Casus h De ouders van Roos, 5 weken oud, zijn ten einde raad. De afgelopen twee weken is Roos steeds meer gaan huilen. Vaak wel 3 uur op een dag.

Casus h Voldoet Roos volgens de definitie aan ‘excessief huilen’? A) Ja B) Nee

EINDE eerste ronde

Casus 1 B) Bijwerking vaccinatie

Casus 1 Bijwerking DKTP Verdwijnt na 4-5 dgn Melden op www.lareb.nl

Overzicht RVP Leeftijd Vaccinatie 0 maanden HepB-0 2 maanden DKTP-Hib-HepB-1 + Pneu-1 3 maanden DKTP-Hib-HepB-2 + Pneu-2 4 maanden DKTP-Hib-HepB-3 + Pneu-3 11 maanden DKTP-Hib-HepB-4 + Pneu-4 14 maanden BMR-1 + MenC 4 jaar DKTP-5 9 jaar DTP-6 + BMR-2 12 jaar – 13 jaar HPV-1 + HPV-2 + HPV-3

Contraindicaties Allergie bestandsdelen Aangetoonde allergische zeer ernstige reactie na toediening zelfde vaccin Geen Koorts Antibiotica Infecties

Bijwerkingen DKTP-Hib-HepB & Pneu & MenC BMR (levend vaccin) HPV 3-48 u na vaccinatie Koorts, huilen, hangerigheid, prikplek Collaps, verkleurde benen, koortsstuipen BMR (levend vaccin) 5-12 dagen na de vaccinatie Hangerig, koorts, huiduitslag (1-2 dgn) HPV Prikplek, vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn, koorts DKTP-Hib-HepB Verschijnselen rond de prikplek (pijn, roodheid, zwelling). Koorts, huilen hangerigheid. Langdurig (langer dan 3 uur) ontroostbaar huilen (bij circa 1 op de 500 tot 2000 kinderen). Collaps (wegraken) (bij minder dan 1 op de 2000 kinderen). Verkleurde benen (bij minder dan 1 op de 1000 kinderen). Zeer hoge koorts (komt heel zelden voor). Koortsstuipen (bij minder dan 1 op de 10.000 kinderen). Bijwerkingen van de DKTP- en DTP-vaccinatie zijn milder dan die van het DKTP-Hib-(HepB-)vaccin. Dat komt doordat de kinderen ouder zijn als ze de DKTP- en DTP-prik krijgen en doordat de vaccins anders van samenstelling zijn. Oudere kinderen kunnen wel, zoals bij elke injectie, flauwvallen. Mogelijke bijwerkingen van de hepatitis B-vaccinatie vlak na de geboorte: Koorts, huilen, hangerigheid. BMR | Bof, mazelen en rodehond De BMR-inenting geeft meestal weinig bijwerkingen. Als ze voorkomen, zijn ze mild en duren ze kort. Bijwerkingen beginnen pas 5 tot 12 dagen na de vaccinatie. 1 op de 10 tot 20 kinderen wordt na de eerste BMR-prik hangerig, krijgt koorts en/of huiduitslag. Dat duurt meestal 1 of 2 dagen. Sommige kinderen krijgen hoge koorts en heftige huiduitslag. Bij heel hoge koorts kunnen sommige kinderen koortsstuipen krijgen. Dat gebeurt bij 1 op de 5.000-10.000 kinderen. Heel zelden komt een tekort aan bloedplaatjes voor. Dat is bij 1 op de 20.000 kinderen en gaat vanzelf weer over. Zeer zelden krijgen kinderen gewrichtsklachten. Ook die gaan vanzelf weer over. Bij volwassenen komt dat iets vaker voor. Na de tweede BMR-prik zijn er bijna nooit klachten. Oudere kinderen kunnen wel, zoals bij elke injectie, flauwvallen. Omdat het BMR-vaccin een levend vaccin is, mag het niet aan zwangere vrouwen worden gegeven. Vrouwen moeten in de eerste 4 weken na een BMR-vaccinatie voorkomen dat zij zwanger worden. Pneu | Pneumokokken Koortsstuipen (bij minder dan 1 op de 5.000-10.000 kinderen). MenC | Meningokokken C Verschijnselen rond de prikplek. HPV | Humaan Papillomavirus De mogelijke bijwerkingen van het vaccin zijn mild van aard en van korte duur. De plek waar het vaccin is toegediend kan pijnlijk, rood en gezwollen zijn. Na de vaccinatie kan vermoeidheid, hoofd- en spierpijn optreden. Die spierpijn kan soms een paar dagen duren. Ook kan er koorts ontstaan. Deze bijwerkingen verdwijnen meestal weer vanzelf. Tot op heden zijn er geen ernstige bijwerkingen vermeld of bekend. Verschijnselen rond de prikplek (pijn, roodheid, zwelling) Vermoeidheid, hoofd- en spierpijn optreden. Die spierpijn kan soms een paar dagen duren. Er kan koorts ontstaan.

Casus 2 B) Dit is normaal op deze leeftijd

Oogafwijkingen Tot leeftijd zes maanden Echter wel kunnen fixeren Bij leeftijd 6, 9, 14 en 24 maanden controleert de jeugdarts dit middels lampje (VOV) Bij leeftijd 3 jr en 4 jr oogtest middels APK/Landolt C

Casus 3 B) Je verwijst Marieke voor een echo over 2 maanden

Dysplastische heupontwikkeling Echo (/foto) bij 3 maanden bij risicofactoren FA + (1e /2e graads, coxartrose < 45, 3e /4e graads) Stuitligging laatste trimester / bevalling Aanwijzingen LO (+ orthopeed) Verminderde abductie: < 70 graden of asymmetrie > 10 Beenlengte- of kniehoogteverschil Extra bilplooi (dicht bij perineum) Torticollis, klompvoet, pes adductus Bij lopende kinderen: versterkte lendenlordose Verbreed perineum Waggelgang, manklopen

Casus 4 A) Bij 18 maanden

Normale ontwikkeling Van Wiechen schema Basisprincipes motorische ontwikkeling: van craniaal naar caudaal van centraal naar perifeer van grof naar fijn motorisch

Motoriek 1 mnd 2 mnd Armen en benen evenveel bewegen Blijft hangen bij optillen onder oksels Reacties bij optrekken tot zit Heft kin even van onderlaag Ogen fixeren 2 mnd Volgt met ogen en hoofd 30 – 0 – 30

Motoriek 3 mnd 6 mnd Hoofd in buikligging tot 45 gr Handen af en toe open Kijkt naar eigen handen 6 mnd Hoofd tot 90 gr Benen gebogen/trappelen bij verticaal zwaaien Pakt in rugligging voorwerpen binnen handbereik Speelt met handen middenvoor

Motoriek 9 mnd 12 mnd Omrollen rug->buik, buik->rug Hoofd goed ophouden in zit Met gestrekte benen op billen zitten Pakt blokje over Houdt blokje vast en nog een in andere hand Speelt met beide voeten 12 mnd Stabiel los zitten Vooruit kruipen met buik op grond Trekt zich op tot staan Pakt propje met duim en wijsvinger

Motoriek / soc. gedrag 15 mnd 18 mnd Kruipt vooruit met buik van grond Loopt langs Doet blokje in / uit doos Speelt geven en nemen 18 mnd Loopt goed los Gooit bal zonder om te vallen Stapelt 2 blokjes Gaat op onderzoek uit (Cave Hechting) Niet optrekken of langs lopen vanaf leeftijd 18-20 maanden zorgelijk Vanaf leeftijd 12 maanden op tenen blijven lopen zorgelijk, kan wijzen op hypotonie (door op tenen lopen spanning behouden); of hypertonie van de kuitspier, korte achillespees (gewoonte; loopstoel)

Motoriek / soc. gedrag 2 jr 2,5 jr 3 jr Doet anderen na Vanuit hurkzit iets oprapen 2,5 jr Bal wegschoppen Zelf kledingstuk uittrekken Ronde vorm in stoof 3 jr Fietst op driewieler Tekent verticale lijn na Bouwt vrachtwagen na

Motoriek / soc. gedrag 3,5 jr 4 jr 4,5 jr Trekt kledingstuk aan Plaatst 4 vormen in stoof Springt met beide voeten tegelijk 4 jr Tekent cirkel na Houdt potlood met vingers vast 4,5 jr Tekent kruis na Kan tenminste 5 sec. op eén been staan

Casus 5 C) Je verwijst naar een kinderfysiotherapeut

Plagiocefalie

Brachycephalie Komt vaker voor sinds advisering rugligging ivm preventie wiegendood

Voorkeurshouding Houdings en hanteringsadviezen Fysiotherapeut Nadelen helmtherapie: hechting Cave craniosynostose Fontanel gesloten (normaal lft 9-15mnd) Vaak in combinatie met syndroom Afwijkende groei hoofdomtrek Frontal bossing, bootvormig

Casus h A) Goed B) Goed

Excessief huilen Definitie van Wessel Perceptie van ouders 3 uur p/d, 3 dgn/w, 3 wkn achtereen Perceptie van ouders e xcessief huilen: De definitie van excessief huilen heeft alleen betrekking op gezonde, zich goed ontwikkelende baby’s. Nadat een medische oorzaak is uitgesloten, is het in principe niet nodig om een grens te trekken bij een bepaalde hoeveelheid huilen om voor ondersteuning in aanmerking te komen. Iedere ouder die zorgen heeft over het huilen van de baby dient serieus te worden genomen. Men spreekt volgens de definitie van Wessel van excessief huilen wanneer een gezond en goed gevoed maar prikkelbaar kind perioden van irritatie, jengelen of huilen laat zien van tenminste 3 uur per dag en gedurende minimaal 3 dagen per week voor een periode van ten minste 3 weken achtereen (Wessel 1954). Excessief huilen kan worden gezien als een objectief te meten gegeven, bijvoorbeeld door bandopnamen te beoordelen aan de hand van de definitie van Wessel of vanuit de perceptie van ouders, waarbij de ouders bepalen of het huilen voor hen al dan niet abnormaal is.

Huilen Normaal gedrag bij zoogdieren Hechting; nabijheid Piek rond 6-8 wkn (2-2,5 u p/d) Afname 12 weken f unctie van huilen wetenschappen, zijn. - Verschillende theorieën over de functies van het huilen, zoals ontwikkeld in de gedrags • een door Huilen pasgeboren universeel is jong gedrag het zoogdieren; bij vorm van communicatie. mensenbaby’s biologisch normaal gedrag. de dient Het overleving huilen meer, wanneer zij (gedurende 1,5 uur) gescheiden zijn van de moeder. kan getypeerd worden als nabijheidsbevorderend gedrag. Pasgeboren mensenbaby’s en op dat moment. Huid op huid contact direct na de geboorte zorgt voor een afname van het huilen communiceert baby De over huilen te behoeften; zijn aan staat begin van de spraakontwikkeling. tussen baby en ouder. Vanuit een ontwikkelings- of evolutieperspectief is huilen vooral zuigeling. Het is betekenisvol gedrag dat een belangrijke functie heeft in de wederzijdse regulatie Huilen kan beschouwd worden als een onderdeel van het normale gedragsrepertoire van een dat het essentieel is voor het bevorderen van nabijheid van ouders of verzorgers (in het bijzonder gehechtheidgedrag, dat wil zeggen dat het deel uitmaakt van het aangeboren gedragsrepertoire en Huilen is onderdeel van normaal gedrag van baby’s. In de eerste levens- normaal huilen: de moeder) - vooral wanneer er iets aan de hand is (Vinger- Hoets 2011). maanden zijn bij alle baby’s vergelijkbare huilpatronen vast te stellen met individuele het huilen langzaam toeneemt. Rond de leeftijd van 6-8 weken wordt een piek bereikt, Uit onderzoek naar de prevalentie van huilen blijkt dat vanaf de geboorte de totale duur van verschillen die mede bepaald worden door de interactie tussen de baby en zijn verzorgers. die in onze samenleving gemiddeld 2-2,5 uur per dag is. Na deze periode neemt de duur Dit vroege patroon van huilen lijkt minder afhankelijk te zijn van de manier van verzorgen niveau wordt bereikt van gemiddeld 1-1,5 uur per dag, met een accent op de avonduren. van het huilen af tot vanaf ongeveer 12 weken voor de rest van het eerste jaar een stabiel of opvoeden dan het huilen later in het eerste levensjaar. Wanneer de baby 3 maanden op wanneer de baby 7-9 maanden oud is. Huilen krijgt een functie in de cognitieve en meer een reactie op externe gebeurtenissen. Een tweede verschuiving in het huilen treedt oud is nemen zijn capaciteiten om op andere wijzen te communiceren toe. Het huilen wordt wensen en behoeften sterker op één (of meer) persoon (personen), de hechtingsfiguur affectieve ontwikkeling: baby’s huilen dan meer in aanwezigheid van ouders en richten hun (hechtingsfiguren

Excessief huilen Prevalentie 5 – 40% < 5% lichamelijke aandoening Excessief huilen komt voor bij 5 tot 40% van de baby’s in geïndustrialiseerde samenlevingen, afhankelijk van hoe excessief huilen wordt gedefiniëerd. Bij slechts een zeer klein percentage (minder dan 5%) van de baby’s die veel huilen wordt een lichamelijke aandoening gevonden die het vele huilen kan verklaren. Nederlandse ouders rapporteren dat 8,6 tot 13% van de zuigelingen in de voorafgegane week tenminste 1 dag meer dan 3 uur heeft gehuild.

Hypothesen oorsprong excessief huilen Normaal gedrag Ziekte / pijn Onbekende organische oorzaak Natuurlijke selectie Zorg niet aansluitend hypothesen over de oorsprong van excessief huilen Er zijn globaal vijf hypothesen bekend over de oorsprong van excessief huilen: • Excessief huilen is onderdeel van normaal, aangeboren gedragsrepertoire. • Ziekte of pijn kunnen ten grondslag liggen aan veel huilen. Excessief huilen heeft een ‘interne oorzaak’: er ligt een nog onbekende organische oorzaak aan ten grondslag. Excessief Huilen is ontstaan Door Natuurlijke Selectie Van De Mens En Heeft evolutionaire voordelen. Excessief huilen Komt voort Uit niet Goed op De zuigeling aansluitende Zorg of gebrek aan afstemming in de interactie tussen verzorger en baby. Samenvattend: Er bestaat geen consensus over de functies van excessief huilen. Het overzicht toont dat huilen betekenisvol gedrag is dat een functie heeft in de wederzijdse regulatie tussen baby en ouder

Oorzaken excessief huilen (GER) UWI (lft < 4 mnd) Koemelkallergie Tabaksrook Stress / emotionele problemen ouders KISS Probiotica Oorzaken van excessief huilen-Aanbevelingen In dit thema worden mogelijke oorzaken van excessief huilen besproken. Theorieën over de functie van huilen en hypothesen over de oorsprong van excessief huilen zijn besproken in thema 2. Aanbevelingen Bij een goed groeiende en niet excessief spugende zuigeling is er geen reden GER te zien als oorzaak van excessief huilen. Bij een zuigeling die ernstig excessief huilt, moet de arts een urineweginfectie overwegen als mogelijke oorzaak, ook al komt deze maar weinig voor. Bij een excessief huilende baby kan, indien de gezinsanamnese positief is voor atopie, koemelkallergie worden overwogen als oorzaak. Er zijn verscheidene redenen om dringend te adviseren een zuigeling niet aan tabaksrook bloot te stellen. De associatie met excessief huilen kan een van de redenen zijn. Professionals die worden geconfronteerd met excessief huilende baby’s dienen zich bewust te zijn van het verband tussen stress en emotionele problemen bij ouders en het vele huilen van de baby. Het is aan te raden om de psychosociale situatie van de gezinnen goed in kaart te brengen en zonodig ondersteuning te bieden. Spinale manipulatie moet ouders van excessief huilende zuigelingen worden afgeraden, wegens gebrek aan bewijs voor de effectiviteit en wegens de, weliswaar zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen. Meer onderzoek naar de rol van probiotica bij excessief huilen is vereist.

Risico’s Sociaal isolement Relatieproblemen Stemmingsproblematiek Shaken baby syndrome Shaken b aby Syndroom 4 Het Shaken Baby Syndroom (SBS) is een ernstige vorm van kindermishandeling en kan leiden tot ernstige handicaps of zelfs het overlijden van een baby. • Er zijn aanwijzingen dat excessief huilen kan leiden tot hevig schudden van de baby’s door ouders of verzorgers, met kans op ernstige complicaties (soms met de dood tot gevolg). 5,6% Nederlandse ouders hun kind op leeftijd 6 maanden tenminste 1 keer gesmoord, geslagen of geschud heeft vanwege het huilen. Dit gebeurde het meest bij ouders uit stedelijke gebieden, ouders met een niet-westerse achtergrond, bij ouders die gezamenlijk geen of minder dan 16 uur per week werk hebben en bij ouders die het huilen van hun kind als overmatig ervaren.

Aanpak / behandeling Erkennen, steunen, geruststellen Voorlichting Afraden voedingswisseling Draagkracht / draaglast Time out Regelmaat, voorspelbaarheid, prikkelreductie Inbakeren VIB / VHT Voor de aanpak van excessief huilen bij baby’s (zonder onderliggende pathologie) zijn er veel mogelijkheden. De effecten van deze therapieën zijn niet altijd goed bekend. In Nederland zijn bespreken zal in het veld veel vragen oproepen. Daarom heeft de redactie besloten ze toch te Normalilter worden deze niet besproken in een evidence based richtlijn. Echter het niet veel methoden/strategiën om toch steun te bieden. Iedereen doet zijn best handvatten te vinden. richtlijnen geeft. Over therapieën zijn drie uitgangsvragen opgesteld. bespreken in de wetenschap dat dit hoofdstuk meer inventariseert dan dat het aanbevelingen of Ouders erkennen, steunen en geruststellen. Elke aanpak begint met: Aanbevelingen Voorlichting geven over het normale huilpatroon, co- en zelfregulatie (zie model ouder- en kunstvoeding). Het stoppen van borstvoeding om excessief huilen te verminderen, wordt Afraden van voedingswisselingen (van borst- naar kunstvoeding of van kunst- naar kind regulatie) en over preventie van Shaken Baby Syndroom. Inschatten draagkracht/draaglast ouders, zo nodig eerst time-out (via sociale netwerk, afgeraden. met hun excessief huilend kind zo goed mogelijk te bevorderen. Hiertoe wordt in Nederland de Ouders van een baby die excessief huilt, krijgen diverse handvatten aangereikt om de interactie familie/vrienden) alvorens aan de aanpak te beginnen volgende programma’s aangeboden: (Behandelingen die aansluiten bij de medische diagnostiek, regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie. Adviezen waar staat beschreven hoe vorm wordt gegeven aan het aanbrengen van zoals een koemelkallergie of urineweginfectie, worden hier niet apart beschreven.). prikkelreductie na een tot twee weken onvoldoende effect heeft of wanneer ouders moeite Beginnen met inbakeren wanneer het hanteren van regelmaat, voorspelbaarheid en voor inbakeren (Bijlage Inbakeren). Zorgverleners dienen over basiskennis te beschikken Het verdient aanbeveling zorgverleners te informeren over indicaties en contra-indicaties hebben met het aangeraden verzorgingspatroon. co- en zelfregulatie en de sociaal-emotionele en gedragsmatige ontwikkeling van baby’s, over borstvoeding, wiegendood, dysplastische heupontwikkeling, inbakeren, slaap, huilen, Voedingswisseling(en), van borst- naar kunstvoeding of van kunst- naar kunstvoeding, Video interactie begeleiding/video home training. zodat zij met deze informatie ouders goed kunnen begeleiden. borstvoeding bij excessief huilende zuigelingen is ongewenst, en het wisselen van met het doel excessief huilen te verminderen worden actief afgeraden. Het stoppen van Voedselovergevoeligheid. Diagnostiek en behandeling van voedselallergie vinden plaats volgens de JGZ richtlijn (kunst)voeding is niet effectief. Onderstaande zorg kan ouders ondersteunen, maar er is geen onderzoek naar het effect van deze Stevig Ouderschap Moeder baby interventie interventies op excessief huilen: Kinderfysiotherapie Voorzorg Infant Mental Health (Kinder)diëtetiek Prelogopedie Baby Extra Psychiatrische behandelprogramma’s voor ouders Neonate programma’s (bijv. IBAIP voor prematuren) Babygroepen (Medisch kinderdagverblijven) de effectiviteit en vanwege de potentieel ernstige bijwerkingen. Chiropractie en spinale manipulatie worden afgeraden, vanwege het ontbreken van bewijs voor negatieve effecten zijn: verminderen, omdat er onvoldoende bewijs is voor een positief effect en/of omdat er mogelijk De volgende ‘behandelingen’ worden niet aangeraden met het doel excessief huilen te Gedragsmodificatie in de vorm van het aanbieden van een voeding tussen 22.00 en 23.00, tijdsduur dragen van de baby. de tijd tussen huilen en voeden in de nacht of het gedurende een door ouders gekozen zonder het kind in slaap te wiegen of te lopen met de baby en het geleidelijk verlengen van Een voedingsdieet (anders dan bij een koemelkallergie vastgesteld aan de hand van een De baby op de buik te slapen leggen met het doel huilen te reduceren. Interventies zoals venkelthee, en babymassage Simethicone (in Nederland verkrijgbaar onder de naam Infacol) eliminatie-provocatie test) mogelijk de situatie van het gezin in kaart brengt. Zorgcoördinatie valt binnen het Het is aan te bevelen dat de jeugdverpleegkundige in geval van een huilbaby zo vroeg overlegt zij met de jeugdarts en/of gedragswetenschapper over hulp erbij halen. milde problemen neemt zij de zorg voor het gezin zelf ter hand. Bij ernstige problemen takenpakket van de jeugdverpleegkundige, die beschikt over de juiste competenties. Bij niet duidelijk maakt of de afname van het huilen een gevolg is van de interventies of van Zorgverleners dienen te weten dat veel onderzoek naar behandeling van excessief huilen het natuurlijke beloop en spontane verbetering (effectiviteit onbekend).

De tweede ronde

Casus S Op de huisartsenpost zie je Karel van 8 weken oud. Zijn ouders komen met hem langs omdat hij niets meer binnen houdt. Hij valt hongerig aan op de fles, maar gooit het er meteen weer uit. Ze laten je het volgende filmpje zien

Casus s http://www.youtube.com/watch?v=PWiny8noUbY

Casus S Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van het spugen bij Kareltje?

Casus k De moeder van Marie (6 wkn) komt bij je op het spreekuur, omdat Marie veel spuugt. Daarnaast heeft zij een droge huiduitslag op wangen en ellebogen. Moeder is bekend met eczeem en astma. Zij heeft op internet iets gelezen over koemelkeiwitallergie en vraagt zich af of Marie dit heeft.

Casus k Om de vraag van moeder te kunnen beantwoorden, vraag je jezelf af: Welke orgaansystemen kunnen ook alweer zijn aangedaan bij een koemelkeiwitallergie?

Vraag g Noem drie mogelijke oorzaken van een afbuigende groeicurve

Casus e Wim is bijna twee jaar oud en ouders komen op je spreekuur omdat hij slecht eet. Ze hebben van alles geprobeerd. Bij LO en anamnese vind je geen aanwijzingen voor een somatische oorzaak. Wat geef je de ouders voor adviezen? Noem er tenminste twee.

Einde rond twee

Casus S Pylorushypertrofie

Pylorushypertrofie kliniek: hongerig, geïrriteerd, valt aan op de fles darmperistaltiek zichtbaar in de bovenbuik olijfvormige zwelling palpabel Later stadium: failure to thrive dehydratie

Pylorushypertrofie beleid: verwijzing 2e lijn niets per os tot pylorushypertrofie is uitgesloten beeldvorming middels echo -> operatief correctie; pyloromyotomie daarna voorzichtig uitbreiden orale voeding

Andere oorzaken spugen Overvoeding GER Koemelkeiwitallergie

Normale groei + voeding normaal: 1e dg postpartum afvallen tot 10% van GG na 7-10 dagen weer op GG daarna: 150-200g/week 1e maand? 150-200cc/kg/dg 4-6 mnd 130cc/kg/dg 7-9 mnd 120cc/kg/dg 10-12 mnd 110cc/kg/dg

Gastroesofagale reflux (GER) onvolledige afsluiting sfincter, makkelijker reflux let op, ook verborgen reflux mogelijk; -> geen spugen, wel irritatie slokdarm; huilen, onrust, pijn.

Behandeling GER - ranitidine - omeprazol/losec johannesbroodpitmeel - (nutriton) of nutrilon AR (anti regurgitatie) - zaadjes maken maaginhoud dikker, minder terugstroom. - borstvoeding: kolven of lepeltje vooraf. 2. expectatief, medicamenteus (pijn, slechte groei, bloederige reflux) - ranitidine - omeprazol/losec

Vraag K Maag-darmkanaal Huid Luchtwegen Koemelkeiwitallergie 1-3% vd zuigelingen (11% hiervan ook overgevoeligheid voor soja!) 90% tolerantie in loop der jaren (peuterleeftijd) Symptomen: maag-darmkanaal (braken, diarree, obstipatie, groeivertraging, voedselweigering, kolieken en ontroostbaar huilen, zie ook 4) huid (atopisch eczeem, urticaria, vluchtig exantheem, oedeem) luchtwegen (astma, allergische conjunctivitis, allergische rinitis) - algemeen (kolieken, ontroostbaar huilen, onrustig gedrag, anafylaxie)

Koemelkeiwitallergie 1-3% vd zuigelingen (11% hiervan ook overgevoeligheid voor soja!) 90% tolerantie in loop der jaren (peuterleeftijd) Symptomen: - maag-darmkanaal (braken, diarree, obstipatie, groeivertraging, voedselweigering, kolieken en ontroostbaar huilen) - huid (atopisch eczeem, urticaria, vluchtig exantheem, oedeem) - luchtwegen (astma, allergische conjunctivitis, allergische rinitis) - algemeen (kolieken, ontroostbaar huilen, onrustig gedrag, anafylaxie)

Koemelkeiwitallergie Twee-van-de-vijf-regel 1. herhaalde, reproduceerbare symptomen direct in aansluiting op ingestie; 2. de symptomen betreffen 2 of meer verschillende orgaansystemen; 3. er is een positieve gezinsanamnese voor atopische aandoeningen; 4. de klachten blijven bestaan ondanks adequate maatregelen; 5. er is geen andere voor de hand liggende verklaring van de symptomen.

Koemelkeiwitallergie Diagnostiek: < 1jr open eliminatie-provocatie: 1. 4 weken elimineren: borstvoeding: eliminatie koemelk/koemelkproducten (pas op vit B12 en Calcium deficiëntie bij moeder) kunstvoeding: 1. nutrilon pepti (sterk gehydrolyseerd wei-eiwit) 2. nutramigen (sterk gehydrolyseerd caseine-eiwit) 2e lijn 2 weken belasting: kunstvoeding: dag 1 10cc, dag 2 1/3, dag 3 2/3, dag 4 3/3 3. re-eliminatie -> 50% foutpositief

Koemelkeiwitallergie Vervolg bij positieve open eliminatie-provocatie: herintroductie koemelk binnen enkele maanden (9-12) Verwijs: aanhoudende klachten/groeiachterstand ondanks eliminatie twijfel over diagnose positieve uitslag op open eliminatie na leeftijd 12 mnd 2e lijn: dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie geeft meer zekerheid maar tijdrovend op 2 afzonderlijke dagen (4 wk ertussen) dubbelblinde toediening van verum en placebo

Vraag g Oorzaken afbuigende groeicurve volgende tabel Cave borstvoedingscurve

Primaire groeistoornis Secundaire groeistoornis Normale variant of idiopatisch kleine gestalte Primaire groeistoornis Secundaire groeistoornis Familiaire kleine gestalte Met normaal optredende puberteit Met vertraagd optredende puberteit Met dysmorfe kenmerken Syndromen met numerieke chromosoomafwijkingen (o.a. Down, Turner) Syndromen zonder numerieke chromosoomafwijkingen (o.a. Noonan, Prader-Willi, Silver-Russel, Von Recklinghausen, Williams) Orgaanafwijkingen Cardiovasculaire ziekten (o.a. congenitale hartafwijkingen) Respiratoire aandoeningen (o.a. astma, cystische fibrose) Leverziekten Gastro-intestinale aandoeningen (o.a. malabsorptie, coeliakie, ziekte van Crohn) Renale aandoeningen (o.a. nierinsufficiëntie) Chronische inflammatoire ziekten (o.a. KNO-klachten) Chronische anemie Niet-familiaire kleine gestalte Met disproporties Skeletdysplasieën (o.a. achondroplasie, osteogenesis imperfecta) Stoornissen in het botmetabolisme (o.a. mucopolysaccharidose, mucolipidose) Afwijking kraakbeen/steunweefsel (o.a. fibreuze dysplasie) Endocriene/metabole afwijkingen Endocriene afwijkingen (o.a. hypothyreoïdie, ziekte van Cushing, groeihormoon-deficiëntie, diabetes mellitus, gonadale afwijkingen) Metabole (stofwisselings-) ziekten Klein voor zwangerschapsduur (Small for Gestational Age, SGA) Psychogeen Psychosociaal/emotionele deprivatie Anorexia nervosa Iatrogeen Medicatie Bestraling (totale lichaam) Malnutritie Oorzaken afbuigende groeicurve volgende tabel Cave borstvoedingscurve

Verwijscriteria Bij een leeftijd tussen 0 en 3 jaar verwijzen als sprake is van: Een extreem kleine lengte bij een enkele meting (lengte-SDS < -3) EN het geboortegewicht ≥ 2500 gram is. Omdat de lengte-SDS < -3 niet in de groeicurve aangegeven is, dient deze te worden geëxtrapoleerd. Herhaaldelijk een zeer kleine lengte (< -2,5 SDS) EN het geboortegewicht ≥ 2500 gram is. Met herhaaldelijk wordt hier bedoeld dat na een halfjaar, maar uiterlijk binnen een jaar een tweede lengtemeting moet zijn. Als hierbij óók een zeer kleine lengte wordt gevonden, dient verwezen te worden. Bij een leeftijd tussen 3 en 10 jaar verwijzen als sprake is van: Een zeer kleine lengte (< -2,5 SDS) Een kleine lengte ( < -s SDS)  EN het kind voldoet aan ten minste één van de volgende punten: Het geboortegewicht en/of de geboortelengte-SDS is < -2 voor zwangerschapsduur (dit gaat dus om SGA-geboren kinderen). Dit criterium is opgenomen op grond van expert-opinie. De huidige lengte-SDS ligt meer dan 1,6 SDS beneden de target height (TH), (dat wil zeggen: lengte-SDS min TH-SDS is < -1,6), met andere woorden: als het verschil tussen de lengte en de TH-SDS meer dan1,6 SD bedraagt  (uit addendum november 2010). Er is sprake van een lengteafbuiging van meer dan 1 SDS (onafhankelijk van de tijdsduur, afbuiging kan dus verlopen over minder dan een jaar of meerdere jaren). Bij kinderen ouder dan 10 jaar is nog onvoldoende onderzoek gedaan om verwijscriteria te formuleren. Vanaf de leeftijd van 10 jaar kan verwijzing overwogen worden voor eventueel nader onderzoek, maar criteria zijn niet te geven. De JGZ-arts zal naar eigen inzicht moeten handelen. Het merendeel van de kinderen dat een aandoening heeft waarbij de groei achterblijft, zal al op jongere leeftijd opgespoord zijn. Ook geldt voor de meeste genoemde aandoeningen dat deze voordat de groei achterblijft, klachten zullen geven. Hier dient de JGZ dan ook alert op te zijn. In deze leeftijdsgroep moet men tevens rekening houden met de puberteitsontwikkeling en het geslachtsrijp worden. Door verschillen in intreden van de puberteit kunnen grotere afwijkingen nog normaal zijn, met name in de afbuiging. De groeispurt bij meisjes begint meestal rond 11 tot 12 jaar, zodra de borstontwikkeling is gestart. Bij jongens start de groeispurt rond 14 jaar, ongeveer twee jaar nadat de testes groter gaan worden. Er is echter een grote spreiding in leeftijd waarop de puberteit en dus de groeispurt begint. Tijdens de puberteitsgroeispurt moet het kind ongeveer 10-15 cm per jaar groeien. De maximale groeisnelheid vindt plaats vóór de menarche, daarna kan het meisje nog 4-10 cm in lengte toenemen. Zie voor uitgebreidere informatie de handleiding ‘Groeidiagrammen’ (Fredriks et al., 2002). Andere criteria voor verwijzing Een kleine lengte kan negatieve gevolgen hebben voor de psychosociale ontwikkeling. Ook dit moet gesignaleerd worden en kan reden zijn voor verwijzing. Vroege opsporing van problemen op dit gebied is van groot belang om begeleiding te kunnen bieden, dan wel om te verwijzen voor nadere psychodiagnostiek, begeleiding of behandeling in de tweede lijn. Zie hiervoor ook de JGZ-richtlijn ‘Vroegsignalering van psychosociale problemen’ (Postma, 2008). Emotionele deprivatie kan aanleiding geven tot verstoring van de groei. Uiteraard dient bij een verdenking op verwaarlozing hoe dan ook nader onderzoek plaats te vinden. Men dient dan te handelen volgens de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling (Wagenaar-Fischer et al., 2007). Ook bij disproporties en dysmorfe kenmerken dient naar professioneel inzicht verwezen te worden. De eindverantwoordelijkheid voor een eventuele verwijzing ligt bij de JGZ-arts. De rol van de verpleegkundig specialist is nog in ontwikkeling. Criteria voor de verpleegkundigen JGZ en doktersassistenten Niet elk consult wordt uitgevoerd door een jeugdarts. Om die reden dienen de verpleegkundigen 0-19 en de doktersassistenten 4-19 met de arts te overleggen bij een lengtegroei onder -2 SDS (indien dit nog niet eerder is gebeurd). Dit is direct af te leiden uit de ingevulde groeicurve. De JGZ-arts bepaalt vervolgens aan de hand van het groeipatroon, de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de verwijscriteria voor kleine lengte of verwijzing geïndiceerd is. Naar wie verwijzen? De JGZ-arts moet nu nog naar de huisarts verwijzen. Vanuit het project ‘Rechtstreeks verwijzen’ zal de JGZ-arts in de toekomst mogelijk direct naar de kinderarts kunnen verwijzen (Buiting et al., 2007; zie ook www.tno.nl/rechtstreeksverwijzen). Uiteraard zal dit steeds in goed overleg met de huisarts dienen te gebeuren. Hiervoor zullen lokale afspraken gemaakt moeten worden. Indien het kind onder behandeling is bij een specialist voor een reeds bekende aandoening en de groeicurve buigt af, dan kan de JGZ-arts uiteraard deze specialist consulteren of het kind alsnog verwijzen met meegeven van de groeicurve. Referenties Zie referentielijst. Pagina als PDF

Gewicht Acuut Chronisch Verwijzing bij koorts, infecties of verlies van eetlust Chronisch bij o.a. parasitaire infecties, chronische ziekten, verwaarlozing en eetproblemen Verwijzing ≥1 jaar ver. gewicht/lengte van > -1 SD op de binnen 3 mnd < 4 jaar bij afname lengtegroei van 0,5-1 SD in afgelopen jr o nvoldoende groei Gewichtsverlies of onvoldoende gewichtstoename kunnen acuut plaatsvinden (bijv. bij koorts, infecties of verlies van eetlust) en chronisch (bij o.a. parasitaire infecties, chronische ziekten, verwaarlozing en eetproblemen). In geval van ondervoeding bij chronische ziekten kan de lengtegroei ook afbuigen. Rekening moet worden gehouden dat druk op een verhoogde inname (het kind zou meer moeten eten) de eetsituatie negatief zal beïnvloeden, waardoor onvoldoende groei. • Naar huisarts/kinderarts: - Bij kinderen ≥ 1 jaar bij een verandering in gewicht/lengte van > -1 SD op de groeicurve binnen 3 maanden. Verwijzing vindt bij kinderen < 4 jaar plaats bij een afname in lengtegroei van 0,5-1 SD in afgelopen jaar.

Casus e Wim bepaald hoeveel hij eet, ouders bepalen wat en wanneer Wim eet Structuur bieden Leidinggeven door ouders Positieve feedback Structuur bieden tijd Voldoende • en om creëren rust te zorg eten, kunnen voor • Vaste ontspannen sfeer. een momenten maaltijden. de plaats eten tafel). (aan tafelopstelling. • Samen materiaal. • Passend • Goed eten. • Prikkelarme geven. voorbeeld (televisie omgeving uit). computer • Niet in drinken of bed. l grazen. • Voorkom eidinggeven inkoopbeleid. • Gezond door ouders • Bij tafelregels. passende leeftijd • Ouders lijn. één op Autoritatieve binnen ruimte opvoedstijl: grenzen; wat bepalen ouders positief • Duidelijke wanneer er wordt gegeten, kinderen hoeveel. instructie. geformuleerde dwang • Geen • Neutrale controle. overmatige mogelijk zo positieve feedback maaltijden Presenteer uitnodigend betrek het bij kinderen voorbereiden. van overwaardering maaltijd. Positieve nemen Ouders ondersteunende houding stimulerende aan. • Focus ga goed leeftijd 0-1 jaar Aanvullend voor Speel in op signalen van honger en verzadiging van de baby. gezichtsuitdrukkingen, ingaan op initiatieven van de baby). lichaamscontact, lichaamshouding, stemgebruik, gebaren, Bouw een positief contact op tijdens het voeden (oogcontact, Geen dwang of overmatige controle. Niet uithongeren, dreigen, straffen. Niet mechanistisch voeden (niet op de klok). Ritme opbouwen qua eet- en drinkmomenten. Ruimte voor ontwikkeling, knoeien mag. Geef het kind voldoende tijd om nieuwe smaken te leren kennen. Gebruik eten niet om te straffen of te belonen. Weigergedrag negeren. leeftijd 1-4 jaar Neem voldoende tijd om te eten (20-30 minuten is voldoende). Kook geen aparte maaltijden. Niet apart laten eten. zit of iets onder de leden heeft. Check bij verandering van eetgedrag of het kind ergens mee in de maag r leeftijd 5-19 jaa Vermijd conflicten aan tafel. Aandacht voor voeding en bewegen, verband tussen eten en emoties, slankheidsideaal, rol van reclame en media. Stimuleren van zelfvertrouwen en een positieve lichaamsbeleving.

Verwijzen Vermoeden somatische oorzaak Bedreiging groei en ontwikkeling Mondmotoriek , techniek etc. Vermoeden interactie probleem Vermoeden eetstoornis

De derde ronde

Casus 6 Janneke van 13 maanden oud, loopt sinds een paar weken. Het valt ouders op dat ze wat onhandig loopt en o benen heeft. Bij lichamelijk onderzoek zie je het volgende beeld.

Casus 6

Casus 6 Wat doe je? Je verwijst Janneke naar een kinderorthopeed Je verwijst Janneke naar de fysiotherapeut Je verwijst Janneke naar de kinderarts Expectatief

Casus 7 Jan van tweeënhalf jaar oud en zijn ouders komen op het spreekuur. Het lukt de ouders van Jan met wassen niet om de voorhuid volledig naar acht te schuiven. Zijn ouders zijn bezorgd dat Jan zijn voorhuid te nauw is. Bij plassen zijn er geen klachten; er ontstaat geen ballon. En ook bij erectie heeft Jan geen pijn aan zijn piemel.

Casus 7 Bij lichamelijk onderzoek zie je dat de voorhuid inderdaad maar een klein stukje naar achter geschoven kan worden.

Casus 7 Wat is je beleid? Je geeft uitleg en adviezen Verwijzing (kinder)uroloog voor circumcisie Behandeling met beclometason gedurende 6 weken

Casus 8 Marissa van bijna 4 jaar komt bij je op het spreekuur. Zij is al een jaar zindelijk voor urine. Ouders zijn bezorgd omdat het maar niet lukt om Marissa op het toilet te laten poepen. Wanneer zij ontlasting heeft vraagt zij om een luier en doet daarin haar behoefte.

Casus 8 De ouders hebben al van alles geprobeerd en zijn ten einde raad. Toen ouders besloten de luier niet te geven, heeft Marissa de ontlasting een paar dagen opgehouden, waarna ouders uiteindelijk alsnog hebben toegegeven. Over een maand gaat Marissa naar school en ouders zijn bezorgd hoe het daar zal gaan als Marissa nog in een luier poept.

Casus 8 Wat adviseer je ouders? Om de luier niet te geven als Marissa erom vraagt. Om de luier wel te geven als Marissa erom vraagt.

Casus 9 http://www.youtube.com/watch?v=sYMPuzOmUas

Casus 9 Op welke leeftijd hoort een kind papa of mama te zeggen? 9 maanden 12 maanden 18 maanden

EINDE derde ronde

De antwoorden

Casus 6 D) Expectatief

Fysiologische beenstand 0 – 2 jr: genua vara (O-benen); 2 – 7 jr: genua valga (X-benen); > 7 jr: rechte beenstand.

Zelfde jongen op de leeftijd van twee jaar.

Leeftijd 4 jaar

Leeftijd 8 jaar

F Jongen van vier jaar met x benen. Op onderzoekstafel. Platvoeten opgeheven. Tegen elkaar aandrukken. Zo worden ze.

Casus 7 A) Je geeft uitleg en adviezen

Phimosis Voor lft 4 jaar voorhuid nog niet geheel los Niet naar achter trekken; geeft schade! Bij plasklachten of pijn bij erectie verwijzen Behandeling oudere leeftijd Eerste instantie beclometason 6 wkn Indien onvoldoende effect uroloog

Casus 8 B) Om de luier wel te geven als Marissa erom vraagt

Zindelijkheid Vragen om luier voor ontlasting, is vorm van zindelijkheid. Angst om los te laten / door te spoelen Niet expres, dus niet straffen School vaak geen problemen Luier niet geven = obstipatie ! Verwijzen orthopedagoog

Zindelijkheid overdag < 4 jaar Uitleg ouders, geen druk/straf, positieve bekrachtiging Vanaf 2-4 jaar: start training Beginnen in rustige periode Kind zelf laten verschonen Vast toiletschema Kalendermethode met beloningssysteem > 5 jaar Trainen, structureren Stap 1 Oefenen met een potje Met luier, zonder luier, potje Stap 2 Vaste tijden op het potje Bij signalen, wakker worden, na drinken/ maaltijd, weggaan/ thuiskomen. Kort, gezellig Stap 3 Wennen aan het toilet Verkleiner, houding, prijzen, ontspanning Stap 4 Luier uit

Zindelijkheid nacht < 5 jaar > 5 jaar Uitleg ouders, geen druk/straf, positieve bekrachtiging Opnemen (alleen als ouders en kind gemotiveerd zijn) > 5 jaar In overleg met ouders keuze uit: Altijd vast toiletschema Kalendermethode met beloningssysteem Opnemen Als dat niet lukt: Plaswekker evt in combinatie met Desmopressine Droog-bed training Voorwaarden het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet) goede houding op potje het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen/ geplast heeft. Dit hoeft niet verbaal te zijn ouders moeten tijd hebben Geen dwang! Meestal rond 2-4 jaar starten training (v.a. 18mnd) Hele dag door druppeltjes verlies Droge periodes <30 minuten <3 of >8 keer per dag plassen Plas niet op kunnen houden Hurken of knijpen Persen bij plassen of ‘ver’/naar voren plassen Onderbroken/staccato straal, benen nat plassen Slappe straal Nadruppelen Pijn bij plassen Bloed bij urine UWI in voorgeschiedenis Sinds kort ‘s avonds/’s nachts veel drinken en nat Dagen overslaan met ontlasting/nat plekje in bed Combinatie met andere problemen Eerstegraads familielid dat laat zindelijk werd Aanwijzingen voor obstipatie of spina bifida

Casus 9 B) 12 maanden

Communicatie / STO 1 mnd > 2 mnd 3 mnd > 4 mnd Reageert op aanspreken > 2 mnd Tateren Lacht terug 3 mnd Maakt geluiden terug > 4 mnd keelgeluiden Bij dove kinderen gaan na 6 maanden de geluidjes afnemen Niet teruglachen rond leeftijd 2 maanden kan eerste teken zijn van mentale retardatie of communicatiestoornis

Communicatie / STO 6 mnd > 7 mnd > 9 mnd > 12 mnd Maakt gevarieerde geluiden > 7 mnd brabbelen > 9 mnd dada gaga > 12 mnd sociaal brabbelen en bij spel Zwaait dag dag Reageert op mondeling verzoek

Communicatie / STO 15 mnd 18 mnd 2 jaar 2 “geluidswoorden” met begrip Begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen Doet blokje in / uit doos Speelt geven en nemen 18 mnd zegt 3 woorden met begrip Begrijpt spelopdrachtjes (pop eten geven) 2 jaar 2 woordszinnen (vb poes eten, papa auto) Kan 6 lichaamsonderdelen aanwijzen

Communicatie / STO 2,5 jr 3 jaar 3,5 jaar 4 jaar wijst 5 plaatjes aan in Dick Bruna boekje Noemt zichzelf mij of ik 3 jaar Zinnen van 3 of meer woorden Verstaanbaar voor bekenden 3,5 jaar Stelt vragen naar “wie”, “wat”, “waar” en “hoe” Vertelt spontaan over gebeurtenissen (PSZ) 4 jaar Is goed verstaanbaar voor onderzoeker Stelt vragen naar “hoeveel”, “wanneer” en “waarom”

De vierde ronde

Plaatjesronde

1 ooiervaarsbeet

2 Vijfde ziekte

3 haemangioom

4 mazelen

5 Roodvonk

6 Rode hond

7 waterpokken

8 Zesde ziekte

EINDE ronde vier

1. Ooievaarsbeet/engeltjeskus (naevus van Unna) aangeboren vaatverwijding in nek (ooievaarsbeet)/hoofd (engeltjeskus) bij 40% van pasgeborenen wordt groter bij huilen/opwinding ooievaarsbeet: 10-50% op volwassen leeftijd nog zichtbaar engeltjeskus: 90% verdwijnt binnen 1 jr

2. Erythema infectiosum/5e ziekte Parvovirus B19, incubatietijd: 6-14 dg, duur exantheem: 5-10 dg kliniek: verhoging/koorts en (soms jeukende) vlekjes begint op de wangen (vlindervorm, slapped cheek), daarna symmetrische uitbreiding over het gehele lichaam, perinaso-orale gebied (narcose kapje) blijft vrij let op bij zwangeren ivm kans op miskraam en afwijkingen!

3. Hemangioom vaatmalformatie 10% van de baby’s heeft hemangioom. 95% verdwijnt weer - bij 20% van de kinderen is het haemangioom weg op de leeftijd van 2 jaar - bij 40% van de kinderen is het haemangioom weg op de leeftijd van 4 jaar - bij 70% van de kinderen is het haemangioom weg op de leeftijd van 7 jaar bij grote afwijking -> 2e lijn voor evt behandeling (propanolol)

4. Mazelen (1e ziekte) mazelenvirus, incubatietijd: 10-14 dg, duur exantheem: 3-5 dg kliniek: koorts, verkoudheid, stomatitis, conjunctivitis huid: - begint in het gelaat, daarna centrifugale gegeneraliseerde uitbreiding - lenticulair-nummulair, maculeus (papuleus), discreet, met duidelijke confluering op de romp en in het gelaat Koplikse 'vlekken': witte stippen met rode hof, mn aan de binnenzijde van de wangen

5. Roodvonk/scarlatina (2e ziekte) Streptococcus pyogenes, incubatietijd: 5-7 dg, duur exantheem: 3-5 dg kliniek: koorts, keelpijn, tonsillitis, eventueel braken aardbeientong: rode confluerende vlekken op verhemelte+tong huid: - gegeneraliseerd, mn in de flexuren (nek, oksel en liezen), perinaso-orale gebied - (narcose kapje) blijft vrij - aanvankelijk miliair, folliculair, maculopapuleus met na verloop van tijd confluering

6. Rode hond/rubella (3e ziekte) Rubella virus, incubatietijd: 14-21 dg, duur exantheem: 1-3 dg i.p. onschuldig, wel gevaarlijk voor zwangeren/ongeboren vrucht (prinses Christina) kliniek: 1-2 dagen: lichte koorts, algemene malaise of geen symptomen huid: - licht erythemateus - begint in het gelaat, daarna centrifugale gegeneraliseerde uitbreiding - lenticulair maculeus (papuleus), discreet, met minimale confluering op de romp

7. Waterpokken Varicella zoster virus, incubatietijd: 10-21 dg, duur exantheem: 1-2 wk kliniek: gedurende 1-2 dagen: koorts, anorexie, hoofdpijn, spierpijn huid: - aanvankelijk erythemateus - snelle niet gelijktijdige overgang van de laesies in verschillende stadia: macula > papel > vesikel > (pustel) > crusta > genezing met of zonder litteken vorming

8. Exanthema subitum/6e ziekte Humaan Herpesvirus 6 (HHV-6), incubatietijd: 10 dg, duur exantheem: 1-2 dg kliniek: 3-4 dg hoge koorts, geen andere symptomen, daarna pas vlekjes, geen jeuk huid: - erytheem, lenticulair maculeus, discreet, met minimale neiging tot confluering - begint op de romp, eventueel centrifugale uitbreiding geen consequentie voor zwangeren

Handige websites www.ncj.nl www.veiligheid.nl www.voedingscentrum.nl www.borstvoeding.nl

Oorzaken eetstoornis Symptomen die kunnen wijzen op een somatische oorzaak Bij anamnese: en/of Orale • symptomen: mondmotorische orale kwijlen, overmatig cariës infectie, 1 Dysfagie/odynofagie : verslikken voeding, iedere na persisterende slikken bij pijn > week, vloeibare passage alleen voeding. persisterend projectielbraken, Spugen: en spugen gewichtsstilstand -verlies. of Keel-, oren- neus-, bovenste recidiverende luchtwegproblematiek: 8 (> luchtweginfectie jaar) per rinitis chronische -verlies, gestoorde mondademhaling, stokkende met slaap ademhaling ademstilstanden. defecatie: Afwijkende bloed ontlasting ontkleurde fissuur?), (NB: ontlasting, diarree weken) 2 symptomen Neurologische ontwikkelingsachterstand: afwijkend epilepsie, hoofdpijn, looppatroon. groei: Onvoldoende Bij biometrie: gewicht/leeftijd verandering op SD -1 de 3 binnen groeicurve maanden afname 0,5-1 lengtegroei in SD/jaar kinderen jaar 4 < SD/ 0,25 Bij lichamelijk onderzoek: jaar. Micro-/macrocephalie, dysmorfieën, hepato-/ zien, huidafwijkingen/eczeem/bleek splenomegalie. Symptomen die kunnen wijzen op een eetstoornis voedselweigering Langdurige langdurige (langer voedselinname slechte dan maand). waarop Leeftijd zich problemen eerst het voor aandienen Aanwezigheid - minste ten van een volgende kokhalzen; anticipatoir voedingswijzen pathologisch(e) eetgedrag (laten) nachts (’s eten/achtervolgen eten/uitoefenen dwang controle/mechanistisch overmatige eten/overmatig toepassen afleidingsmanoeuvres)