ACP-model Gert Ghijsebrechts Vroegtijdige zorgplanning in RVT Dr. Gert Ghijsebrechts

ACP-model Gert Ghijsebrechts Wat wil de bewoner? –Gesprek noodzakelijk Hoe kunnen we dit realiseren op een systematische wijze bij alle bewoners? –Vertalen naar zorg

ACP-model Gert Ghijsebrechts Wie bepaalt de zorg? Patient en familie: –autonomie Zorgverstrekker: –Kwaliteit van zorg Arts: –Diagnose, prognose, behandeling Maatschappij: –Solidariteit –Rechtvaardige verdeling van middelen

ACP-model Gert Ghijsebrechts Woon en Zorgcentra (WZC) –Specifieke setting Laatste levensfase (Levenskwaliteit) Woonomgeving, geen hospitaal Langdurige chronische en terminale aandoeningen Veel verschillende zorgverstrekkers Vele dementerende bewoners Veel verschillende huisartsen komen op bezoek Grote verschillen tussen de WZC –Een eenvoudig werkbaar model, aangepast aan het WZC is noodzakelijk

ACP-model Gert Ghijsebrechts Werkmodel Op basis van doelstellingen –Lijst van mogelijke al of niet beperkende medische ingrepen biedt onvoldoende hulp Betrekken van bewoner en familie –In de zorg zijn meer personen betrokken dan de bewoner alleen Overlegmodel met afspraken Vroegtijdige gesprekken

ACP-model Gert Ghijsebrechts Doelstellingen Behandelingsrichtlijn gebaseerd op 3 doelstellingen (Muriel R. Gillick) 1.Maximaal comfort bieden 2.Instant houden van de functies 3.Verlengen van het leven

ACP-model Gert Ghijsebrechts Doelstellingen Hospitalisatie 1.Doelstelling bepalen –Verlengen van het leven –Behouden van de functies –Maximaal comfort bieden 2. Is hospitalisatie nog gewenst?

ACP-model Gert Ghijsebrechts ACP model VLJa :Max Zorg ZH Ja :Bep Zorg ZH BFHosp nee :Max Zorg RVT Cnee :Pal Zorg RVT

ACP-model Gert Ghijsebrechts Doel - stelling Behan - deling Onder - zoek Verple - ging KineErgoVoe - ding VL H Voluit BF H Max Herstel Min Belast. Beperkte Hospital. Mogelijk Voluit BF R Max Hertsel Min Belast. AmbulantVoluit C R PalliatiefGeen of uitzonder lijk Comfort

ACP-model Gert Ghijsebrechts Omzetten ACP in zorgpad Voordelen van dit model –Eenvoudig model –Vertrekt van besproken doelstellingen van bewoner, familie en zorgverstrekker –Kan op ieder moment gewijzigd worden ifv wisselende doelstellingen –Positief beeld van welke zorg we nog kunnen bieden –Begrijpbaar voor iedere zorgverstrekker –Laat ruimte voor professionele invulling van zorgverstrekkers –Gemakkelijk te noteren in het dossier

ACP-model Gert Ghijsebrechts Implementatie 1.Palliatieve zorgcultuur Kwaliteit van leven Eindigheid bespreekbaar Multidisciplinair Comfortzorgen mogelijk 2.Communicatie gestructureerd

ACP-model Gert Ghijsebrechts Communicatie Communicatieschema opstellen om alle bewoners te betrekken Gespreksmoment kort na opname Bewoner spreekt niet spontaan, het gesprek moet gestart worden door de arts of andere zorgverstrekker Zorgverstrekker (arts) gaat dieper in op signalen die de bewoner geeft Arts initieert een gesprek bij crisismomenten Gesprekken moeten vroeg genoeg beginnen (voor ernstige terminale toestand) Familie uitnodigen op gesprek

Individueel gesprek bewoner gesprek door opgeleide verpleegkundige/verzorgende 6 weken na opname –Mogelijkheid bieden aan de bewoners om te spreken: het is geen verplichting –Gesprekken kunnen opgebouwd: m oet niet volledig zijn na een gesprek, nieuwe afspraak kan gemaakt worden –Gesprek wordt geleid naar doelstellingen –Bij bewoners die zich verbaal niet kunnen uitdrukken wordt de familie betrokken in het gesprek.

Individueel gesprek bewoner Doelstellingen van het gesprek Evaluatie verblijf (verwachtingen ↔ realiteit) Peilen naar omkadering (mantelzorg, vertrouwenspersoon, ….) Onderzoek naar het verwachtingspatroon: hoe zie je de toekomst? Na het gesprek toestemming vragen aan bewoner of dit of welke punten uit het gesprek met de familie of vertrouwenspersoon mogen besproken worden. Informatie bundelen in dossier

Overleg met alle partners in zorg (7 weken) Gesprek met de familie of vertrouwenspersoon bij voorkeur in aanwezigheid van de bewoner Maatschappelijk werkster Bewoner en/of familie Andere zorgverstrekkers Huisarts Multidisciplinair RESULTAAT=ONDERHANDELDE ZORG

Huisarts Centrale figuur in de medische opvolging Maximaal betrekken in vroegtijdige zorgplanning Multidisciplinair Eindverantwoordelijkheid bij medische beslissingen rond het levenseinde

Familie en mantelzorgers Duidelijkheid scheppen over visie bewoner Betere voorbereiding op emotioneel moeilijke momenten Verwerking rouwproces –Inzicht in de medische situatie en zijn natuurlijk verloop? –Inzicht in dementie en zijn natuurlijk verloop? –Inzicht in comfortzorgen? Vermijden van medisch hardnekkig handelen. –Kennis van de wensen van de bewoner? –Wensen over omgang en verzorging met bewoner? –Gezamenlijk standpunt tussen familieleden? –Wie is aanspreekpersoon? –Inzicht in natuurlijk overlijdensproces.

Weergave informatie zorgdossier Dossier : VZP formulier Door verantwoordelijke vzp Informatie van én voor alle zorgverstrekkers is belangrijk Continu proces: stopt niet met één overleg

Kwaliteit van zorg rond het levenseinde Bewoner kan op ieder moment de afspraken herroepen en een andere keuze maken –Bewoner bepaalt wat voor hem levenskwaliteit is –Respect voor de wil van de oudere, erkenning van de waardigheid als persoon –Realistische informatie, dan is een juiste keuze mogelijk

ACP-model Gert Ghijsebrechts

ACP-model Gert Ghijsebrechts

ACP-model Gert Ghijsebrechts

ACP-model Gert Ghijsebrechts

Documenten ACP-model Gert Ghijsebrechts

STAPPENPLAN VOOR BESPREKING VAN VZP bewoners die hun wil kunnen uiten 1. Introduceren van het onderwerp. - opbouwen van een vertrouwensrelatie - nagaan van tevredenheid, levenskwaliteit in wzc - informeren over de zorgvisie van wzc - informeren over doel, belang en inhoud van vroegtijdige zorgplanning - nagaan van vooraf bestaande zorgafspraken - identificeren van meest nabijen; aanbrengen van belang van aanwezigheid van familie/naaste; - uitnodigen van bewoner voor een gesprek, zo mogelijk ook naasten - eerste VZP gesprek plannen; kan vervolgd worden door een of meerdere gesprekken ACP-model Gert Ghijsebrechts

2. Evalueren van de toekomstverwachtingen van de bewoner, van zijn visie op het levenseinde; van die van de naaste - nagaan van de opvattingen over diagnose, ziekteverloop en prognose; - nagaan van de opvattingen over ziek zijn en afhankelijkheid - nagaan van lijdensdruk, definiëren van elementen die aan de basis liggen - opsporen van misvattingen, vooroordelen, onjuiste of onvolledige informatie - informeren en bijsturen over diagnose, ziekteverloop, prognose - beschrijven van mogelijkheden van zorg en medische behandeling, schetsen van voor- en nadelen - nagaan van visie op levenseinde, sterven - identificeren van waarden, voorkeuren, zingeving - nagaan van bezorgdheden van de bewoner tov. zijn naasten, en die van zijn naasten tov hem - nagaan van verwachtingen voor de toekomst: bij bewoner, bij naaste - nagaan van verwachtingen tav. zijn arts en de verzorgenden, van zijn familie ACP-model Gert Ghijsebrechts

3. Identificeren van zorgdoelen voor de laatste levensperiode - faciliteren van een open gesprek over levensdoelen - gidsen in het begrijpen van de verschillende medische en zorgopties - bespreken van voor- en nadelen van een aantal medische interventies - schetsen van mogelijke medische beslissingen bij het levenseinde - beschrijven wat palliatieve zorg (en euthanasie) inhoudt - aanreiken van adviezen voor adequate medische behandeling/zorg - nagaan van de gewenste/ ongewenste medische zorg - bespreken van mogelijkheid van aanduiden van vertrouwenspersoon en/of vertegenwoordiger, helpen persoon identificeren ACP-model Gert Ghijsebrechts

4. Neerschrijven van resultaat VZP gesprek(ken) in documenten, terugkoppelen naar huisarts - neerschrijven van resultaat van VZP-gesprekken in : eerste VZP verslag - neerschrijven van namen vertrouwenspersoon en/of vertegenwoordiger - informeren van huisarts: bezorgen eerste VZP verslag (palliatief coördinator) aan huisarts, verzoeken tot toetsing/aanvulling door huisarts bij bewoner/familie: bespreken medische toestand, medische opties, informatie burden/benefit, eventueel advies - aanvullen tot tweede VZP verslag door huisarts: VZP gesprekken afgewerkt ACP-model Gert Ghijsebrechts

5. Vertalen van VZP gesprekken naar VZP code VZP verslag vertalen naar een VZP code : VL (verlengen van leven ofA (Alles doen), BF (behouden van functies)ofB (Basiszorg) met/zonder hospitalisatie, C (Comfortzorg)ofC (comfortzorg) neerslag van zorgcode in VZP document, te bewaren in zorgdossier, bij huisarts ACP-model Gert Ghijsebrechts

6. Herzien en updaten van de zorgdoelen en opties; - regelmatig toetsen van keuzes, wensen bij bewoner, in team - bijsturen van code bij evolutie ziektetoestand - wijziging code kan altijd bij acute verandering klinische toestand, na overleg met arts, team, familie 7. VZP document/code communiceren naar ziekenhuis bij eventuele opname ACP-model Gert Ghijsebrechts