De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Nascholing Antistolling Atriumfibrilleren nivo 1-2 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling versie 2 december 2015.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Nascholing Antistolling Atriumfibrilleren nivo 1-2 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling versie 2 december 2015."— Transcript van de presentatie:

1 Nascholing Antistolling Atriumfibrilleren nivo 1-2 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling versie 2 december 2015

2 Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal of chronisch atriumfibrilleren Gheorghe AM Pop, Jeroen Jaspers Focks, Freek WA Verheugt Cardiologie Radboud UMC Nijmegen

3 Er zijn 3 essentiële factoren, die een rol spelen bij het ontstaan van (ongewenste) stolling Virchow’s Triade: 1.Veranderde samenstelling van het bloed (hypercoagubiliteit) 2.Verandering in stroming van het bloed (stasis, turbulentie) 3.Schade aan de vaatwand (endotheelschade/dysfunctie) Rudolf Virchow ( )

4 Boezemfibrilleren (oftewel atriumfibrilleren (AF)) is het niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders. Atriumfibrilleren (AF): definitie

5 Het optreden van AF neemt sterk toe met de leeftijd Boven 75 jaar is er een incidentie van > 15% 1 Wolf, Stroke 1991

6 Vormen van atriumfibrilleren Paroxysmaal: aanvalsgewijs AF dat vanzelf stopt en waarbij een aanval minder dan 7 dagen duurt Persisterend: AF dat langer dan 7 dagen duurt en met behulp van cardioversie gestopt kan worden Permanent: continu AF waarbij cardioversie niet helpt of waarbij geen converterende behandeling wordt gegeven

7 Gevolgen van ongewenste stolling Trombose is een stolsel in hart of bloedvaten Arterieel Coronaire vaten (hartinfarct) Cerebrale vaten (herseninfarct) Elders Veneus Beenvaten (diep veneuze trombose) Trombusvorming in de hartboezems Elders

8 Gevolgen van ongewenste stolling Embolie Is een stolsel dat los is geschoten Loopt daarna vast elders in circulatie Voorbeelden Longembolie (losschieten van bijv. diep veneuze trombose) Hersenembolie (stolsel uit bijv. linker hartoor)

9 Trombi bij AF ontstaan vanwege het ontbreken van het goed samentrekken (contraheren) van de boezems. Hierdoor blijft het bloed enigszins stil staan (stasis). Reden van orale antistollingtherapie (OAC) bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) is de kans op het ontstaan van trombi in het linker atrium tegen te gaan. Deze trombi kunnen namelijk los raken en naar het hoofd schieten om aldaar een beroerte te veroorzaken. Stase in linker atrium Trombus in hartoor van linker atrium (TEE) Trombus in linker atrium Trombo-embolie in hersenvat

10 Ongewenste stolling bij atriumfibrilleren Bij AF is niet alleen sprake van storing in het stromingspatroon van bloed (stase) in de boezems, maar ook van een algeheel verhoogde stollingsneiging van het bloed. Er zijn dus volgens de Trias van Virchow al 2 factoren aanwezig, die ongewenste stolling kunnen doen optreden in de boezems van het hart.

11 Een trombus bij AF treedt met name op in het linker hartoor

12 De meest ernstige complicatie van AF is een trombotische beroerte (ischemisch CVA) 1 De jaarlijkse incidentie van CVA bij AF met verhoogd risico is >4,5% en 1 van elke 6 CVA’s wordt veroorzaakt door AF 1 Bij AF zijn de CVA’s in het algemeen groter en gaan ze gepaard met hogere mortaliteit in de vroege fase 2 De CVA’s bij AF treden over het algemeen op oudere leeftijd op dan de CVA’s bij patienten in sinusritme 1 Hoge incidentie van (ischemisch/trombotisch) CVA bij AF 1 Wolf, Stroke Hart, Stroke, 2002

13 Ouderen met AF krijgen vaker CVA, maar krijgen minder orale anticoagulantia (OAC)

14 De trend om OAC (vitamine K-antagonisten) te geven aan AF patiënten stagneert vanwege angst op bloedingscomplicaties

15 Aspirine bij AF verlaagt het risico op een tromboembolie met slechts 22%

16 OAC verlagen het risico bij AF patiënten op een tromboembolie met 62 %

17 OAC ter preventie van tromboembolie in AF geeft 36 % meer bescherming dan aspirine

18 OAC zijn ook beter in preventie van CVA bij AF dan de combinatie van 2 plaatjesaggregatieremmers (aspirine plus clopidogrel) 28 Active Investigators, New Engl J Med 2006

19 Ook ouderen (>75j) met AF hebben voordeel bij OAC therapie tov aspirine ter preventie van CVA, zonder toename van bloedingen (BAFTA-studie) OAC wordt net zo goed ingenomen als aspirine In alle subgroepen meer voordeel voor OAC dan aspirine 7 Mant, Lancet Poli, JACC 2010

20 Niet alle trombotische strokes bij AF zijn daarom tgv cardioembolie (“witte” ipv “rode” trombus) 20 Tsiskaridze, Arch Neurol, Pop, Stroke, 1992 In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak ook vaatverkalking (atherosclerose) (1) “witte”embolus vanuit plaque in aorta ascendens 2 “witte”embolus vanuit plaque in carotiden 20

21 De frequente co-existentie van atherosclerose bij AF verklaart waarschijnlijk ook waarom er meer kans op trombose is (nl schade aan vaatwand volgens factor 3 van Trias Van Virchow). In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak ook vaatverkalking (atherosclerose) (2)

22 Ondanks het vaak tegelijk aanwezig zijn van atherosclerose bij AF wordt volgens de laatste Guidelines van de European Society of Cardiology (2012) geadviseerd om bij AF patiënten met stabiele atherosclerose niet een plaatjesremmer (aspirine, clopidogrel) toe te voegen ivm dan verhoogde kans op bloedingen en het ook al aanwezig plaatjesremmend effect van OAC. In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak ook vaatverkalking (atherosclerose) (3)

23 Risicogroepen Bepaalde groepen patiënten met AF hebben een hoger risico op het krijgen van een beroerte Bij deze groepen is het dan ook zeer belangrijk dat ze effectief behandeld worden met antistolling Herkennen van deze patiëntengroepen is dus essentieel

24 CHADS 2 -risico stratificatie (1) De CHADS 2 score geeft meest nauwkeurig het risico aan bij patiënten met paroxysmaal of chronisch AF om een cardiale embolie te krijgen. 6 Deze CHADS 2 score is evidence-based (gebaseerd op meerdere grote, klinische studies), maar weerspiegelt ook de pathofysiologie volgens de Trias van Virchow voor het ontstaan van (atriale) trombose, nl. naast belang van stase (hartfalen, leeftijd) ook het belang van verhoogde stollingsneiging (diabetes, leeftijd). 13 Gage, Circulation Ruiz Ortiz, Cardiology 2010

25 CHADS 2 -risico stratificatie (2) Risk FactorsScore C Recent congestive heart failure1 H Hypertension1 A Age ≥75 yrs1 D Diabetes mellitus1 S 2 History of stroke or transient ischemic attack 2 13 Gage, Circulation Ruiz Ortiz, Cardiology 2010

26 CHADS 2 -risico stratificatie (2) CHADS 2 scoreStroke risk per 100 pt-yr CHADS 2 risk level Warfarin recommended 01.9LowNo 12.8LowNo 24.0ModerateYes 35.9ModerateYes 48.5HighYes 512.5HighYes 618.2HighYes 13 Gage, Circulation Ruiz Ortiz, Cardiology 2010 Relationship between the CHADS 2 score and the risk of stroke

27 Absolute Reduction in Stroke with Warfarin instead of Aspirin Related to Intrinsic Stroke Risk Number of patients needed-to-treat to prevent 1 stroke/year De absolute winst van OAC therapie ter preventie van CVA’s hangt af van het risicoprofiel 16 Rockson, JACC 2004

28 Annual rates of major hemorrhage during anticoagulation in primary prevention trials involving patients with nonvalvular AF (INR 2-3) De keerzijde van OAC is de kans op bloedingen 17 Lip, Stroke 2008

29 De optimale INR bij AF ter preventie van cardio- embolie is tussen 2 en 3 17 Lip, Stroke Poli, JACC, EAFT, NewEnglJMed, 1995 Verhoogd risico op bloedingen Verhoogd risico op thrombus

30 European Society of Cardiology 2010 Laatste update van richtlijn voor orale antistolling bij AF (de CHA 2 DS 2 VASc-score)

31 Naast de CHA 2 DS 2 VASc-score nu ook score voor kans op bloeding (HAS-BLED-score) European Society of Cardiology 2010 Bij HASBLED score van ≥3 punten bestaat een verhoogd risico op bloedingen; dit moet worden meegenomen bij beslissing omtrent OAC bij AF

32 Nieuwe Orale Anticoagulantia Zie de modules NOAC nivo 1+2 en NOAC nivo 3 voor meer informatie.

33 Met dank aan  De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit:  Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert  Drs. E. Wiltink  Dr. F.J.M. van der Meer  Dr. G.A.M. Pop  Voor vragen en/of opmerkingen Mw. A. de Bruijn


Download ppt "Nascholing Antistolling Atriumfibrilleren nivo 1-2 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling versie 2 december 2015."

Verwante presentaties


Ads door Google