De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Optimaliseren polyfarmacie Anke ten Have mei 2014.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Optimaliseren polyfarmacie Anke ten Have mei 2014."— Transcript van de presentatie:

1 Optimaliseren polyfarmacie Anke ten Have mei 2014

2 Optimaliseren polyfarmacie

3 leerdoelen problemen kennen die veel voorkomen bij oudere patiënten met polyfarmacie Hoe u deze problemen zo veel mogelijk kunt voorkomen Waarom ouderen gevoeliger kunnen reageren op medicatie Enkele veel voorkomende klinisch relevante interacties Hoe u op gestructureerde wijze een medicatiereview uit kunt voeren Bij welke patiënten u het beste een medicatiereview kunt uitvoeren

4 Leeftijd en polyfarmacie Pharmaceutisch Weekblad, 2005 Jaargang 140 Nr 32

5 welke groepen veelvoorkomend? 5 groepen patienten met veel medicatie gebruik ouderen DM CVZ Reuma pt Rokers / alcohol

6 Top 10 chronisch gebruikte geneesmiddelgroepen bij polyfarmacie patiënten GeneesmiddelengroepToepassing % polyfarmacie- patiënten Antithromboticabloedverdunnend (antistolling)53% Bètablokkers bij angina pectoris en hoge bloeddruk 44% Antilipaemicacholesterolverlagend42% Maagzuurremmersremt de maagzuurproductie32% ACE-remmershoge bloeddruk en hartfalen29% Orale bloedglucoseverlagende middelen diabetes24% Hypnotica en sedativakalmeringsmiddel22% Diureticaplaspil21% Anxiolyticaslaappil20% Selectieve calciumantagonisten met vnl.vasculaire werking bij angina pectoris en hoge bloeddruk 19%

7 Problemen polyfarmacie Therapietrouw; Bijwerkingen; Overbehandeling; Onderbehandeling; Interacties; Dosering.

8 Specifiek bij ouderen Veranderde farmacokinetiek Absorptie Distributie Metabolisering Excretie Veranderde farmacodynamiek ; wat doet het geneesmiddel met het lichaam: Verminderde receptorfunctie

9 HARM studie hospital admission related to medication

10 Leidend tot… Geriatrische syndromen en ziekenhuisopnames HARM-studie: 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames zijn medicatiegerelateerd, waarvan de helft vermijdbaar is 1 Binnen het ziekenhuis treedt bij 9,2% patiënten een ‘adverse event’ op; 15,1% hiervan is medicatiegerelateerd; 43,5% hiervan is vermijdbaar 2 1.Leendertse AJ et al. Arch Intern Med De Vries EN et al. Qual Saf Health Care 2008

11 Kenmerken bij opnames door polyfarmacie Wat zijn kenmerken bij patienten die door medicatie problemen in het ziekenhuis komen?

12 Risicofactoren ( =kenmerken bij opnames door polyfarmacie) > 68 jaar en Therapie ontrouw verminderde cognitie >4 aandoeningen gebruik >5 geneesmiddelen verminderde nierfunctie niet zelfstandig wonend verminderde nierfunctie gebruik van geneesmiddelen niet volgens de instructies van de arts

13 Therapietrouw Therapietrouw daalt bij toename doseerfrequentie: 79% bij eenmaal daags doseren 69% bij tweemaal daags doseren 65% bij driemaal daags doseren 51% bij viermaal daags doseren 1 1. Claxton AJ et al. Clin Ther. 2001;23:

14 Welke interventies verbeteren therapietrouw?

15 Aantal inname-momenten Reductie aantal inname-momenten geeft betere therapietrouw Nivel. 2007: Patient adherence to medical treatment: a meta review) Reductie inname-momenten mogelijk in ruim 20% van geriatrische patienten UMCU, afd geriatrie 2006

16 Bijwerkingen Bijwerkingen komen tot 7 keer meer voor bij patiënten van jaar dan jaar 1 25% ouderen ervaart bijwerkingen 2 50% wordt veroorzaakt door geneesmiddelen met absolute contra-indicatie of niet geïndiceerde medicatie 3 1. Laroche et al. BJCP 2006; 63:2: Gandhi et al. NEJM 2003; 348: Lindley et al. Age Ageing 1992; 21: 294–300.

17 Receptor en bijwerkingen Anticholinerg Cognitie  Urineretentie Obstipatie Wazige visus Droge mond Dopaminerg EPS initiatief   -Adrenerg Orthostase Vallen Histaminerg Sedatie Serotonerg Thermoregulatie Gastro-intestinaal

18 Anticholinerge medicatie Anti-aritmica Anti-emetica Antihistaminica Anti-Parkinsonmiddelen Klassieke antipsychotica Spasmolytica Tricyclische antidepressiva Atypische antipsychotica Disopyramide Cyclizine, meclozine O.a. clemastine en promethazine Biperideen en trihexyfenidyl Fenothiazine-afgeleiden: *azine Atropine, oxybutynine, tolterodine Clozapine en olanzapine

19 Receptoraffiniteit (IC50 in nM) ReceptorHaloperidolRisperidonOlanzapineQuetiapineClozapine D HT 2a 450, M1>1500>  -adr H Loonen, Het beweeglijk brein. 2004

20 Vermijdbare bijwerkingen en ziekenhuisopname HARM-onderzoek 2006

21 Betrokken geneesmiddelen

22 Overbehandeling Behandeling met niet geïndiceerde, niet effectieve of dubbelmedicatie komt voor bij 57% van de oudere polyfarmaciepatienten 1 Frequentie niet geschikte medicatie (combinatie overbehandeling en contra-indicaties) stijgt van 0.4 bij patiënten die 5-6 medicijnen gebruiken tot 1.9 bij patiënten die >10 medicijnen gebruiken 1. Steinman et al. JAGS 2006; 54(10):

23 Onderbehandeling Komt voor bij 43% van de ouderen 1 Belangrijkste aandoeningen: Hartfalen/myocardinfarct Osteoporose Atriumfibrilleren Pijn (Depressie ) 1.Kuijpers et al. Br J Clin Pharmacol 2008; 65 : Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people; Coupland;Dhiman;Morris; Arthur BMJ 2011 ;343

24 Polyfarmacie en onderbehandeling Percentage onderbehandeling

25 Interacties 46% ouderen ten minste 1 geneesmiddelinteractie 1 Waarvan 90% gebaseerd op onjuiste dosering: Top 3: 1.Digitalis – diuretica (13.6%) 2.Diuretica – NSAIDs (9.6%) 3.Furosemide – ACE-remmers (9.4%) 6% ouderen adverse drug event obv interactie 2 1.Tulner LR et al. Drugs Aging 2008;25(4): Obreli-Neto PR et al. Eur J Clin Pharmacol 2012;68(12):

26 Cytochroom P450

27 Dosering Filtratiesnelheid nieren daalt van 130 ml/min op 30-jarige leeftijd naar 80 ml/min op 80-jarige leeftijd Dosisaanpassing medicatie bij klaring < 50 ml/min

28 k/doqi richtlijnen Tabel 1 Stadia van chronische nierschade zoals gedefinieerd in de Amerikaanse K/DOQI-richtlijnen Stadium eGFR 1 ≥ 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 2 60 tot 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 3 30 tot 60 ml/min/1,73m tot 30 ml/min/1,73m2 5 < 15 ml/min/1,73m2

29 Optimaliseren polyfarmacie Polyfarmacie Optimalisatie Methode Gestructureerde medicatie anamnese

30 Stap 1: Wat gebruikt de patiënt? Apotheeklijsten vaak niet compleet Huisartsen vaak ook geen compleet overzicht Patiënt kan medicatie anders gebruiken dan voorgeschreven Bij patiënten met polyfarmacie is slechts in 5% van de gevallen het medicatieoverzicht volledig correct 1 Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) effectieve methode 1. Dunham DP et al. Curr Drug Saf 2008; 3:

31 Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) Gestructureerde vragenlijst om thuismedicatie van patiënt in kaart te brengen Hierbij gebruik van: medicijndoosjes, apothekerslijst incl. bekende intoleranties en evt. mantelzorger

32 Opzet GMA Uitgangspunt apotheeklijst: Navragen per geneesmiddel of het inderdaad gebruikt wordt en zo ja op welke manier (dosis, frequentie) Vergelijken met meegenomen medicatiedoosjes Navragen OTC-medicatie Specifieke vragen over de toepassing van de medicatie Bijwerkingen uitvragen

33 Resultaten GMA GMA onthult bij 92% van de patienten discrepanties Gemiddeld 3,8 discrepanties per patient 72% potentieel klinisch relevant 21% patienten daadwerkelijk klinische gevolgen. Afname duurt ca. 15 minuten.

34 Stap 2,3,4 POM bijwerkingen, onderbehandeling, contraindicaties

35 Stap 2 Bijwerkingen Anticonvulsiva Anti-parkinson medicatie Antipsychotica Coumarinederivaten Digitalis preparaten Lithiumzouten Opiaten Sulfonylureumderivaten Tricyclische antidepressiva Verapamil, diltiazem Sufheid Hallucinaties, orthostat. hypotensie Sufheid, parkinsonisme Bloedingen Misselijkheid, bradycardie Delier, misselijkheid, ataxie, sufheid Sufheid, ademdepressie, obstipatie Hypoglykemie Sufheid, orthostatische hypotensie Bradycardie, hypotensie, obstipatie

36 Stap 3 Onderbehandeling Angina pectoris Atriumfibrilleren COPD Corticosteroid > 1 mnd Depressie Diabetes Mellitus DM met proteinurie Hartfalen Hart- en vaatziekten Betablokker Coumarines (Ascal) Inhal. anticholiner./B2-agonist Bisfosfonaat ? Statine ACE-remmer ACE-remmer, evt. betablokker Acetylsalicylzuur (clopidogrel)

37 Vervolg onderbehandeling Hart- en vaatziekten + LDL>2.5 Herseninfarct/TIA Hypertensie Morfine Myocardinfarct NSAID Onvoldoende daglicht Osteoporose Pijn Statine Overweeg antihypertensivum Antihypertens. bij sysRR>160 Laxantia Ac.sal.z.,ACE-remmer, β-blokker Maagbeschermer Vitamine D Osteoporose medicatie Analgetica

38 Stap 4 (Relatieve) Contra-indicaties COPD Dementie Hartfalen LUTS Maagdarmulcera Glaucoom Obstipatie Orthostatische hypotensie Parkinson SIADH Vallen Langw.benzo’s, n-sel.β-blokkers Anticholinergica 1e gen Ca-ant., NSAID’s Anticholinergica NSAID’s anticholinergica Ca-ant, anticholinergica TCA’s Metoclopramide, antipsychotica SSRI’s Psychofarmaca

39 Stap 5 Interacties GeneesmiddelInteractieEffect ACE-remmersNSAID’s, K-sp. diuretica↓ NF, hyperkaliemie AntidepressivaEnzym induceerders↓ antidepressief effect AntihypertensivaVasodilatoren, antipsychotica, TCA ↑ antihypertensief effect NSAID’s↓ antihypertensief effect BetablokkersBloedglucose↓middelenMaskering hypoglykemie Fluoxetine, paroxetinebradycardie Corticosteroiden (oraal)NSAID’smaagdarmulcera Enzym induceerders↓ corticosteroid effect CoumarinederivatenNSAID’s, metronidazol, miconazol, rifampicine Bloeding, ↓ anticoagulat. controle

40 Vervolg interacties GeneesmiddelInteractieEffect DigoxineNSAID’s, diuretica, kinidine, verapamil, diltiazem, amiodaron Digitalis intoxicatie LithiumNSAID’s, thiazides, antipsychotica Toxiciteit FenytoineEnzym inhibitoren↑ toxiciteit SU-derivatenSSRI’s, chloramfenicol, coumarines, fenylbutazon hypoglykemie SSRI’sDiuretica, NSAID’sHyponatriemie, maagbloeding TetracyclineAntacida, ijzer↓ beschikbaarheid

41 Interacties bij ouderen Zijn zeer talrijk Echter de klinisch relevante interacties zijn op de vingers van twee handen te tellen

42 Interacties van geneesmiddelen Met voedsel Met drank Met roken Met kruiden Met geneesmiddelen

43 Interacties op niveau van de lever Had iemand mij dat van die rifampicine niet eerder kunnen vertellen?

44 Interacties op niveau van de nier Digoxine en NSAID’s Digoxine en diuretica lithium en NSAID’s en diuretica ACE-remmers en (kaliumsparende) diuretica diuretica en NSAID’s

45 Interacties om te onthouden Digoxine Lithium calciumantagonisten -depressiva (SSRI’s) -mycotica (-azol) Macroliden (-tromycine) NSAID’s Anti-epileptica ACE-remmers Diuretica

46 Stap 6 Dosisaanpassing Vereenvoudigen doseringsschema: Vermijd halve tabletten Houdt doseerfrequentie zo laag mogelijk Gebruik evt. combinatiepreparaten Adviseer hulpmiddelen uit de apotheek als patient moeite heeft om medicatie uit de verpakking te krijgen

47 Vervolg dosisaanpassing Maak een schatting van de GFR mbv MDRD Kijk bij een klaring < 50 ml/min of patient medicatie gebruikt waarvan de dosering aangepast moet worden: G-standaard verminderde nierfunctie: onder kopje medicatiebewakinghttp://kennisbank.knmp.nl/index.asp

48 casuistiek

49 Casus1: dhr de Jong, 77 jaar Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2 (al 15 jaar), atriumfibrilleren, hartfalen, hypertensie en dislipidemie Anamnese: laatste tijd oedeem in beide voeten LO: RR 140/82 mmHg; gewicht 85 kg (afvallen is ondanks begeleiding dietiste niet gelukt); hartfrequentie 60/min irreg; Longen ves. Ademgeruis; palpatie abdomen soepel en niet gevoelig Lab: HbA1c 66 mmol/mol (8,2%), LDL 4,26 mmol/l, triglycerides 2,65 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, kalium 5,3 mmol/l, kreatinine 105 µmol/l (MDRD 63 ml/min)

50 Medicatie Lisinopril 10 mg 1dd1 Metformine 1000 mg 2dd1 Simvastatine 20 mg 1dd1 Rosiglitazon 4 mg 2dd1 Atenolol 25 mg 1dd1 Glibenclamide 10 mg 2dd1 Diltiazem 240 mg 1dd1 Kaliumchloride 20 mg 1dd1 Furosemide 40 mg 1dd1 Digoxine 0,25 mg 1dd1 Paracetamol 500 mg 4dd1 Gemfibrozil 600 mg 2dd1

51 Vraag 1 Van welke geneesmiddelen die deze patient gebruikt is de farmacokinetiek klinisch relevant anders dan bij jonge gezonde volwassenen? Absorptie Verdeling Metabolisering Excretie

52 Opdracht Optimaliseer de polyfarmacie van deze patiënt volgens de 6 stappen van de Polyfarmacie Optimalisatie Methode (POM)

53 Stap 1 Wat gebruikt hij? Patient zegt alles te nemen Enkele controles mogelijk: Corfrequentie 60/min, dus ws neemt hij atenolol Kalium 5,3, dus ws neemt hij lisinopril en KCl Afvallen lukt niet en er is hyperlipidemie Gebruik simvastatine: Zegt hij trouw iedere ochtend in te nemen

54 Stap 2 Bijwerkingen Patient zegt geen last van bijwerkingen te hebben

55 Stap 3 t/m 6 Uitwerken in groepjes Maak gebruik van naslagwerken en uitgedeelde checklisten Tip: maak eerst een lijst waarbij de medicatie uitgezet wordt tegen de aandoeningen

56 Uitwerking casus Diagnose Diabetes Atriumfibrilleren Hartfalen/Hypertensie Dislipidemie Medicatie Metformine, glibenclamide, rosiglitazon Atenolol? Lisinopril, furosemide, diltiazem, digoxine Simvastatine, gemfibrozil Kaliumchloride Paracetamol

57 Stap 3 Onderbehandeling Atriumfibrilleren → coumarinederivaat Diabetes → insuline (slecht ingesteld bij maximale orale antidiabetica

58 Stap 4 Overbehandeling Rosiglitazon: gecontraindiceerd ivm hartfalen Glibenclamide: gecontraindiceerd ivm langdurige hypo’s Atenolol: weinig effectief bij hypertensie, niet geregistreerd voor hartfalen; beter is bijv. metoprolol Kaliumchloride: hoog kalium en lisinopril Diltiazem: indicatie is AP of hypertensie, niet 1e keus Digoxine: liefst rate-control alleen met betablokker Paracetamol: indicatie? Gemfibrozil: gewenst effect niet bereikt, simvastatine ↑, evt verbetering triglyceridemie door start insuline, evt toevoegen ezetimibe

59 Stap 5 Interacties Lisinopril – Kalium: kaliumchloride al gestopt Digoxine – furosemide: digoxine al gestopt (anders cave te hoge digoxineconcentratie, hypokaliemie) Diltiazem – simvastatine: diltiazem inhibeert CYP3A4, overweeg pravastatine ipv simvastatine

60 Stap 6 Dosering Nierfunctie behoeft geen dosisaanpassing Alle medicatie is eenmaal daags gedoseerd

61 Uiteindelijk advies Oude medicatielijst Lisinopril 10 mg 1dd1 Metformine 1000 mg 2dd1 Simvastatine 20 mg 1dd1 Rosiglitazon 4 mg 2dd1 Atenolol 25 mg 1dd1 Glibenclamide 10 mg 2dd1 Diltiazem 240 mg 1dd1 Kaliumchloride 20 mg 1dd1 Furosemide 40 mg 1dd1 Digoxine 0,25 mg 1dd1 Paracetamol 500 mg 4dd1 Gemfibrozil 600 mg 2dd1 Nieuwe medicatielijst Lisinopril 20 mg 1dd1 Insuline langwerkend 1dd AN Pravastatine 40 mg 1dd1 AN STOP Metoprolol zoc 50 mg 1dd1 STOP Furosemide 40 mg 1dd1 STOP

62 Casus 2: mw. De Wit, 84 jaar Voorgeschiedenis: hypertensie, hartfalen, DM type 2, AP, osteoporose, Alzheimer dementie, CVA 2008, depressie 2006, artrose Anamnese: patiente loopt met rollator en valt soms. Af en toe hallucinaties. Ze komt nog maar weinig buiten. Slaapt onrustig, moet vaak plassen ‘s nachts. LO: RR 140/90 mmHg; gewicht 65 kg; hartfrequentie 68/min reg; Longen ves. ademgeruis; abdomen soepel en niet gevoelig Lab: HbA1c 42 mmol/mol (6%), LDL 2,76 mmol/l, K 5,5 mmol/l, kreat 125 µmol/l (35 ml/min), vit D 30 nmol/l

63 Stap 1 Medicatiegebruik triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd Ascal 38 mg 1 dd Tildiem 3dd 60mg Isordil s.l. zonodig haloperidol 3dd1mg amitriptyline 2dd50mg metformine 2dd500mg pantoprazol 40 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1dd oxazepam zo nodig magnesiumhydroxide Synapauze vag. Tab paracetamol 500mg 3-4dd1 diclofenac 1-3dd50mg

64 Stap 2 Bijwerkingen Patient geeft zelf aan geen last van bijwerkingen te hebben Welke bijwerkingen kunnen er toch zijn? Hallucinaties bij amitriptyline (sterk anticholinerg) Vallen bij nitrazepam, oxazepam en amitriptyline Nycturie bij furosemide en triamtereen

65 Stap 3 t/m 6 Uitwerken in groepjes Maak gebruik van naslagwerken en uitgedeelde checklisten Maak eerst weer een lijst waarbij de medicatie uitgezet wordt tegen de aandoeningen

66 Uitwerking casus Diagnose Hypertensie Hartfalen Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Osteoporose Alzheimer Status na CVA Artrose Status na depressie Slaapstoornissen Medicatie Triamtereen Furosemide Metformine Diltiazem, Isordil Ascal Diclofenac, paracetamol Amitriptyline Nitrazepam, oxazepam Synapause, pantoprazol, magnesiumhydroxide

67 Stap 3 Onderbehandeling Osteoporose: Overweeg bisfosfonaat (CI GFR < 30 ml/min) Calci-Chew D3 500/800 Bepaal oplaaddosis vitamine D: aantal Vit D internationale eenheden = 40 x (75 - gemeten vit D concentratie) x lichaamsgewicht Alzheimer: rivastigmine/galantamine Hartfalen: ACE-remmer CVA, Diabetes + LDL > 2.5: statine Angina pectoris: betablokker (CAVE al geprobeerd?)

68 Stap 4 Overbehandeling / contra-indicatie Synapause: geen indicatie Magnesiumhydroxide: geen indicatie Amitriptyline: nog geindiceerd?, CI dementie + vallen Haloperidol: kan stop indien afbouw amitriptyline Nitrazepam: dubbelmedicatie Hartfalen: diltiazem + diclofenac

69 Stap 5 Interacties Diclofenac met triamtereen: hyperkaliemie Diclofenac: vermindert effect furosemide Diltiazem inhibeert CYP3A4; simvastatine is substraat CYP3A4; overweeg pravastatine

70 Stap 6 Dosering Diltiazem 3 dd 60 mg → 120 mg gereguleerde afgifte 1dd1 AN, langzaam afbouwen Amitriptyline 2 dd 50 mg → 1dd 50 mg AN, langzaam afbouwen Paracetamol 500 mg 3-4 dd 1 → 3 dd 2 (+% NSAID) Ascal 38 mg → 80 mg Triamtereen aanpassen aan nierfunctie: 50% Furosemide zo nodig ↑ bij verminderde NF

71 Uiteindelijk advies Oude medicatielijst triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd Ascal 38 mg 1 dd Tildiem 3 dd 60 mg Isordil s.l. zo nodig haloperidol 3dd1mg amitriptyline 2dd50mg metformine 2dd500mg pantoprazol 40 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1dd oxazepam zo nodig magnesiumhydroxide Synapauze vag. Tab paracetamol 500mg 3-4dd1 diclofenac 1-3dd50mg Nieuwe medicatielijst triamtereen 25 mg 1dd1 furosemide 40 mg 1dd1 Ascal 80 mg 1dd Diltiazem 1 dd 180 mg XR Isordil s.l. zo nodig AFBOUWEN en STOP amitriptyline 1 dd 50 mg AN Metformine 2 dd 500 mg Evt. STOP bij stop diclofenac STOP Oxazepam zo nodig STOP Paracetamol 500 mg 3dd2 STOP + Bisfosfonaat/ Calci Chew D3 Rivastigmine/ galantamine Statine Betablokker ACE-remmer

72 Polyfarmacie is vaak : vraag de patient naar wat hij/zij gebruikt vraag naar bijwerkingen optimaliseer de medicatie; niet teveel en niet te weinig let op interacties en de dosis en de dosisfrequentie

73 Vragen?

74 Nog andere handige websites RxISK


Download ppt "Optimaliseren polyfarmacie Anke ten Have mei 2014."

Verwante presentaties


Ads door Google