Samenvatting ziektegeschiedenis

Presentatie over: "Samenvatting ziektegeschiedenis"— Transcript van de presentatie:

1 Samenvatting ziektegeschiedenis
VG: biliaire pancreatitis  ERCP, cholecystectomie April 2011: afhangende mondhoek, spraakproblemen, doof gevoel linker arm Presentatie SEH: CT g.a.  verdenking TIA/ infarct rechts  trombolyse Lab: Hb 7.5, L 150, Tr 823, LDH 743 U/l Achteraf: al langer vermoeid, kortademig bij inspanning L.O.: milt vergroot

2 Morfologie - perifeer bloed
Eosinofiel Basofiel Segmenten Staafkernige Promyelocyt Metamyelocyt Myelocyt Conclusie: CVA/TIA bij myeloproliferatieve ziekte, waarschijnlijk CML chronische fase

3 Beloop Snel neurologisch herstel
Zelfde dag start hydrea 3000 mg; na dalen leukocyten start tyrosine kinase remmer Bijwerkingen/complicaties Tromboflebitis/cellulitis been Misselijk/braken/diarree Resultaat behandeling: complete hematologische respons; major cytogenetische respons < 6 maanden Leukocyten

4 CML: chronische myeloide leukemie
Marie José Kersten Afd Hematologie, F4-224

5 Incidentie van CML naar leeftijd
nieuwe patienten per jaar in NL Bron: Nederlandse kankerregistratie: hematologische maligniteiten in Nederland

6 Verschillen tussen acute en chronische leukemie
Acute leukemie Onrijpe cellen (blasten) Snel progressief Klachten Intensieve behandeling i.p. curatief Alle leeftijden Chronische leukemie Meer uitgerijpte cellen Langzaam progressief Vaak geen klachten ‘’Lichte’’ behandeling i.p. niet-curatief (SCT) Oudere leeftijd

7 Symptomen CML Soms toevalsbevinding Sluipend begin Moeheid
Algehele malaise Eetlust vermindering Gewichtsverlies Nachtzweten Infecties bloedingsneiging Splenomegalie: snel ‘’vol’’ gevoel

8 Laboratorium Leukocytose (>12  >500)
Alle jonge voorlopers in het perifere bloed aanwezig! Trombocytose (trombopenie) Anemie

9 Perifeer bloedbeeld CML Acute leukemie: ‘’leukemic gap’’
normaal bloedbeeld Acute leukemie: ‘’leukemic gap’’ CML

10 Beenmergonderzoek CML
normaal beenmerg Acute leukemie CML

11 Chronische myeloide leukemie
t(9;22)

12 CML: Philadelphia chromosoom
1960, Nowell en Hungerford, Nobelprijs

13 Philadelphia chromosoom t(9;22) translocatie
9 q+ Ph (22q-) 22 bcr-abl bcr abl BCR-ABL fusie-eiwit

14 Bcr-abl fusie-eiwit: oncogen
14

15 CML: unieke situatie CML: 98% Philadelphia-chromosoom +
NB… niet helemaal specifiek voor CML Afwijking cruciaal voor pathogenese aandoening (‘’monogenetisch’’)  Ideaal ‘’target for therapy’’ 2003: 1e oncologische aandoening waarvoor een specifieke remmer is geregistreerd 15

16 Beloop voor de komst van imatinib/Glivec:
Chronische fase Mediane duur 4 jaar Geaccelereerde fase Mediane duur 6–9 maanden Blastencrise (myeloïd, lymfatisch) Mediane overleving 3–6 maanden Progressie/ transformatie

17 CML: overleving voor imatinib
De helft van de patiënten is na 5-6 jaar nog in leven

18 CML: respons op therapie
Hematologische remissie: normalisatie bloedbeeld, miltgrootte Cytogenetische remissie Minor Major Compleet Moleculaire remissie (PCR BCR-ABL gen) Bij het beoordelen van de response op therapie wordt onderscheid gemaakt in hematologische, cytogenetische en moleculair-biologische response. Bij een hematologische response is het bloedbeeld normaal geworden en de vergrote milt verdwenen. Alle cellen zijn echter nog Philadelphia chromosoom positief. Bij een cytogenetische response is zijn er ook weer cellen zonder Philadelphia chromosoom aantoonbaar. Van een moleculair-biologische remissie is sprake wanneer ook de uiterst gevoelige pcr op de t(9;22) negatief geworden is.

19 CML: depth of response Hem. CR CG CR Mol. CR Time from therapy
1,000,000,000,000 100,000,000,000 Hem. CR 100,000,000 CG CR 10,000,000 Total body CML cell numbers 10,000 Mol. CR 100 1 Time from therapy

20 Behandeling van CML en respons ‘’vroeger’’
Hematol. respons Cytogen. respons Moleculair respons Hydrea ++ - Interferon + Ara-C + Allogene SCT Imatinib

21 HLA-identieke allosct bij CML IBMTR gegevens

22

23 IRIS study: IFNa + cytarabine versus imatinib (% CG respons)
NEJM 2003

24 IRIS study: IFNa + cytarabine versus imatinib (PFS)
Progression-free survival 5 year follow-up EFS NEJM 2003, 2006

25 Behandeling van CML nu ++ - + Hematol. respons Cytogen. respons
Moleculair respons Hydrea ++ - Interferon + Ara-C + Allogene SCT Imatinib

26 Imatinib of allogene stamceltransplantatie bij CML?
Allogene stamcel transplantatie is bewezen curatief, echter forse toxiciteit Imatinib vrij weinig toxisch, complete cytogenetische en moleculair biologische responses, maar is het curatief? Aantal allogene SCT voor indicatie CML sterk gedaald!!

27 Werkingsmechanisme TKI

28 Imatinib: resistentie en bijwerkingen
o.b.v. additionele chromosoomafwijkingen Puntmutaties (vooral in ATP bindingsdomein) Genamplificatie BCR-ABL Toxiciteit Diarree Leverfunctiestoornissen Vochtretentie Spierkrampen Hematologisch (cytopenie)

29 Imatinib: verbeteren resultaten
Dosis verhogen Combinatie met andere middelen Chemotherapie Interferon 2e (3e) generatie tyrosinekinase remmers

30 2e generatie tyrosinekinase remmers
Veel sterkere remming BCR-ABL TK Goede resultaten bij imatinib resistentie en intolerantie Nilotinib Zelfde bijwerkingen profiel Dasatinib Remt ook src kinase Ander bijwerkingen profiel NB: beiden niet werkzaam bij T315i mutatie!  3e generatie TKI ontwikkeld: bosutinib

31 Algorithme voor behandeling van CML
CML CP Imatinib; hoog risico: 2e gen. complete CG respons geen complete CG respons Mutatie analyse monitoren BCR-ABL Dosis ↑ of 2e generatie TKI geen complete CG respons Major mol response progressie Allogene SCT door imatinib

32 Targeted therapy… Imatinib 1 dd 400 mg 31.000
Nilotinib 2 dd 300 mg per jaar Dasatinib 1 dd 100 mg per jaar