De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

HIV en de lever Het monitoren van leverproblemen door de SHM c.richter, rijnstate ziekenhuis.

Verwante presentaties


Presentatie over: "HIV en de lever Het monitoren van leverproblemen door de SHM c.richter, rijnstate ziekenhuis."— Transcript van de presentatie:

1 HIV en de lever Het monitoren van leverproblemen door de SHM c.richter, rijnstate ziekenhuis

2 overzicht De anatomie en functie van de lever Symptomen, lichamelijk onderzoek Oorzaken van leverproblemen Diagnostiek, markers van leverproblemen Ontsteking, fibrose, cirrhose, HCC Hepatitis B en C

3

4

5

6 De lever is het grootste orgaan, 1-1.5kg Dubbele bloedtoevoer: zuurstofrijk bloed via de leverarterie (20%) - en voedingsstofrijk bloed via de vena porta afkomstig van maag, darmen, alvleesklier en milt (80%) Enterohepatische kringloop via uitscheiding van gal naar de dunne darm

7 Functie van de lever Verwerking/regulatie van voedingsstoffen (glucose, aminozuren etc) en vitaminen Verwerking (metaboliseren) en binding van bilirubine en geneesmiddelen Aanmaak van albumine en stollingsfactoren nog vele andere functies

8 Digestion (bile production) by absorption of fat and certain vitamins, including vitamins A, D, E, and K Absorption of nutrients Metabolism regulation of glucose Detoxifying medications and toxins Storage Produces important proteins including haemostatic factors Production of cholesterol Immunological functions Basic functions of the liver Assessment of liver disease includes hepatobiliary pancreatic disease

9 Symptomen van leverziekte/ galwegsprobleem Moeheid Verminderde eetlust, gewichtsverlies Jeuk (vooral bij “cholestasis”=galstuwing Geelzucht Stopverfontlasting/donkere urine (bij belemmering galafvloed)

10

11 Lichamelijk onderzoek, mogelijke afwijkingen Ikterus Prurigo nodularis, lichen planus (bij hepatitis C) Spider naevi Palmaar erytheem Ascites Caput medusae Grote milt Oedeem Testisatrofie, gynaecomastie –bij mannen

12

13 Prurigo nodularis bij hepatitis C

14 Lichen planus bij hepatitis C

15 A en B normale lever, C en D cirrhosis

16

17 Symptomen bij levercirrhose Hematemesis (bloedbraken), melaena (zwarte brijige ontlasting) Sexuele dysfunctie en gynaecomastie en testisatrofie bij mannen Nachtelijke spierkrampen Opgezet abdomen door ascites, oedeem benen Veranderd bewustzijn, gedrag, verwardheid, desorientatie, coma (tgv encephalopathie)

18 Common signs of advanced liver disease ascitesPalmar erythema Spider naevi with blanching

19 Palmaar erytheem

20 ascites

21 Pitting oedeem

22 Probleem van leverprobleem bij HIV- patiënten Er zijn vele oorzaken!

23 Liver disease in HIV: raised aminotransferases Chronic Hepatitis Direct Cytotoxicity Alcohol Drugs Medications Immune Restoration Disease NASH Drug-related Hepatotoxicity HIV HAART HCV or HBV

24 Causes of liver disease in HIV infection

25 Laboratorium-afwijkingen Hoe kan ik deze interpreteren?

26 het volledig bloedbeeld Hb, leucos, thrombocyten- thrombocytopenie en leucopenie kan een uiting zijn van levercirrhose door verhoogde afbraak bij vergrote milt, maar thrombopenie kan ook HIV-gerelateerd zijn!

27 ASAT, ALAT ALAT hoger dan ASAT: past bij hepatitis B en C ASAT hoger dan ALAT: levercirrhose ? Bij alhoholische hepatitis vooral hoge y-GT en ASAT Bij vele andere leveraandoeningen geen duidelijk patroon

28 Cholestatische hepatitis Vooral Y-GT en alkalische fosfatase, evt. ook bilirubine verhoogd –Tgv geneesmiddelen, alcohol –Specifieke lever- en galwegsaandoeningen

29 Alkalische fosfatase Als uitsluitend alkalische fosfatase verhoogd is en alle andere leverenzymen normaal zijn: zeer waarschijnlijk botprobleem (of darmprobleem)

30 Verhoogd Bilirubine Aangeboren syndroom van Gilbert (wisselnde indirect bilirubine verhoging (bij voorkeeur geen atazanavir geven!) Bij acute hepatitis, levercelverval Bij voortgeschreden leverziekte, leverfalen Vaak ook aspecifieke lichte verhoging bij diverse aandoeningen Verschil:direct/indirect, voorbeeld: bij hemolyse vooral indirect door bloedafbraak

31 Alfa foetoproteine Marker voor HCC- hepatocellulair carcinoom HCC = complicatie van hepatitis B en C als > 200 = zeer verdacht voor HCC, echter: normale waarde sluit HCC niet uit Vaak om de 6 maanden bepaald bij bestaande levercirrhose Alleen zinvol in combinatie met echo bovenbuik/lever controle

32 Leverfunctie testen als maat voor verminderde functie Strikt genomen zegt alleen prothrombinetijd (PTT), albumine en bilirubine iets over de echte functie van de lever! Abnormaal PTT: > 2 seconden verlengd Abnormaal albumine: indien duidelijk verlaagd zoals <30 of zelfs < 20 Bilirubine: indien duidelijk verhoogd

33 Child Pugh Score GroupA = 1 pointB = 2 pointsC = 3 points Serum bilirubin< >50 Serum albumin (g/dl) > < 28 Prothrombin time1-44-6>6 AscitesNoneEasily controlledPoorly controlled EncephalopathyNoneGrade 1-2Grade 3-4 A: 5-6, B:7-9, C: 10-15

34 Beeldvorming bij leverziekte Echo, CT, MRI, fibroscan

35 Echografie bovenbuik Lever grote (bij cirrose kleine lever), structuur (homogeen, echorijk, steatose-veel vet), oppervlakte glad of hobbelig (cirrose) Verdenking op HCC ? Portale flow – normaal of niet (past bij gedecompenseerde cirrhose) Vergrote milt ? Ascites ? Normale echo sluit cirrhose niet uit!

36 CT/MRI lever Verricht indien echografisch de lever niet is te beoordelen (voorbeeld adipositas++) Indien er verdenking op HCC bestaat

37 Transient elastography (Fibroscan ®, Echosens, Paris)

38

39 Liver biopsy

40 Betrouwbaarheid van leverbiopt Hangt direct af van lengte van biopt Het biopt moet minimaal 1.5 cm lang zijn, anders grote kans op onderschatting leverschade!

41 Length of liver biopsy Biopsy length 1. Bedossa, P. et al., (2003) Sapling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology

42 Limitations of liver biopsy Acceptability Cost –£1000 per biopsy Morbidity –Significant haemorrhage up to 0.7% –Mortality up to 0.03% Reliability –Length of biopsy –Inter- and intra-observer variability –Assumes uniform disease process

43 Beoordeling leverbiopt Maat van ontsteking: graad 1-4 Maat van fibrose: graad 1-4, graad 4= cirrhose

44 GRADE 4 bridging necrosis GRADE 3 >75% interface hepatitis GRADE % interface hepatitis GRADE 1 <25% interface hepatitis GRADE 0 no inflammation Inflammatory Grading of Liver Biopsies

45 portal fibrosis no fibrosis extraportal fibrosis bridging fibrosis cirrhosis Fibrosis Staging of Liver Biopsies

46 1. Shifman, M.L. et al., (2000) Chronic infection with hepatitis C virus in patients with elevated or persistently normal serum alanine aminotransferase levels: Comparison of hepatic histology and response to interferon therapy, The Journal of Infectious Diseases 182:

47

48

49 Invloed van HIV op natuurlijk beloop hepatitis C HIV verhoogd HCV viraemie Kans op verticale transmissie en seksuele overdracht stijgt 5x hogere kans op ontstaan van levercirrhose binnen jaar (van 5% naar 25%) Toename ernst leverziekte: >40 jaar: 50% met ernstige fibrose/cirrhose HCC op jongere leeftijd

50 180 HIV-HCV 701 Alcohol 812 HBV 382 Hemochromatosis 2313 HCV 93 Steatosis BMI> PBC Hazard function 4682 patients Poynard, T. et al., (2003) A comparison of fibrosis progression in chronic liver disease. Journal of Hepatology 38: Age in years Progression to cirrhosis

51 Cirrhosis has functional and structural consequences

52 Gevolgen van lever cirrhosis SBP = spont bacteriele peritonitis, HRS= hep ren syndr

53 Acute hepatitis C bij HIV patiënten sinds enkele jaren enorme toename onder homoseksuele mannen met hoog risicogedrag 20% kan spontaan genezen Meestal geen klachten! Verdenking ontstaat bij onverklaarde stijging ASAT/ALAT (vooral ALAT) Geen immuniteit na genezing! Diagnose: HCV RNA positief!, positieve antistoffen alleen geen bewijs (blijven levenslang positief ook na genezing)

54 Behandeling acute hepatitis C In het algemeen iedereen behandelen rond week 12 (eerste 12 weken evt. spontane genezing afwachten) Peginterferon/ribavirine gedurende 24 weken, enkele centra behandelen alleen met Peginterferon Monitoren: vastleggen van genotype en HCV-RNA uitslagen!

55 Chronische hepatitis C bij HIV - patiënten Hoelang bestaat de infectie al- wanneer voor het eerst vastgesteld? Hoe opgelopen? Genotype? Hoogte HCV-RNA? Beeldvorming-echo- verricht – uitslag? Leverbiopt verricht, uitslag? Eerdere behandeling? Falen tijdens therapie of relapse (terugkomen van infectie 24 of 48 weken na behandeling? Hepatitis B status? Antistoffen hepatitis A?

56 Behandeling chronische hepatitis C bij HIV Alle patiënten met chronische hepatitis C komen in aanmerking voor behandeling! Genotype 2,3 beter te behandelen dan genotype 1,4 Ook bij levercirrhose behandeling mogelijk! Duur: weken Peginterferon/ribavirine (in toekomst ook protease remmers voor HCV!) Lab bijwerkingen: verlaging HB, leucos, thrombos, ontregeling schildklierfunctie (TSH/fT4),.. Evt. toevoeging psychiatrische medicatie

57

58

59

60

61

62

63 Iloeje, gastroen.2006 Progression to Cirrhosis and HBVDNA Taiwan n=3851

64

65

66

67

68 Het monitoren van leverproblemen bij HIV Vele oorzaken voor leverafwijking, lang niet altijd is duidelijk, waardoor een leverafwijking wordt veroorzaakt, soms meerdere oorzaken! Zo goed mogelijk vastleggen van leverproblematiek bij HIV wel van essentieel belang


Download ppt "HIV en de lever Het monitoren van leverproblemen door de SHM c.richter, rijnstate ziekenhuis."

Verwante presentaties


Ads door Google