De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Colon chirurgie binnen een versneld herstel programma 2 december 2010 Sanne Bartels Arts-onderzoeker Chirurgie AMC.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Colon chirurgie binnen een versneld herstel programma 2 december 2010 Sanne Bartels Arts-onderzoeker Chirurgie AMC."— Transcript van de presentatie:

1 Colon chirurgie binnen een versneld herstel programma 2 december 2010 Sanne Bartels Arts-onderzoeker Chirurgie AMC

2 Indeling  Principes laparoscopie / Fast Track  LAFA Studie  Transit studie  Monocyten studie

3 Ontwikkelingen binnen de colorectale chirurgie  Laparoscopische chirurgie  Versneld herstel programma na chirurgie (ERAS) = “Fast Track” perioperatieve zorg Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1: Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322:473-6.

4 Laparoscopie  Voor het eerst beschreven in 1991  Veilig voor zowel benigne als maligne aandoeningen  Vergeleken met open chirurgie: Kortere ziekenhuisopname Verminderde morbiditeit Minder postoperatieve pijn A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350: Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365: Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:

5 Fast Track  Geïntroduceerd door Kehlet rond mid-1990  Multidisciplinair protocol Versneld herstel programma na chirurgie “Fast Track surgery” Fearon KC, Ljungqvist O, Von MM et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24: Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371: Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248:

6 Concept van Fast Track

7 Doel van Fast Track  Afname neuro-endocriene stress reactie  Behoud van orgaan functies  Postoperatieve herstel bespoedigen

8 Versneld herstel programma na chirurgie “Fast Track surgery” Uitgebreide voorlichting Geen maagsonde Geen darmvoorbereiding Preop voeding / niet nuchter Geen premedicatie Thoracale epiduraal Kort werkende anesthesie Vocht beperking perioperatief Kleine incisies Preventie misselijkheid en braken Mijden opiaten Actieve mobilisatie Warm air body heating Snel verwijderen catheters Direct postoperatief voeden Mijden drains Fast Track protocol elementen

9 Pre-operatief 1.Consult met ‘fast track’ verpleegkundige om principes uit te leggen Dag van opname 2.Geen darmvoorbereiding 3.Minstens 400ml intake van koolhydraat verrijkte drank Fast Track protocol elementen

10 Dag van operatie (1) 4.Niet preoperatief vasten 5.>200 ml intake koolhydraat verrijkte drank 2 uur pre-operatief 6.Geen sedatieve premedicatie 7.Thoracale epiduraal 8.Adequaat peroperatief vochtmanagement 9.Lichaam verwarmen Fast Track protocol elementen

11 Dag van operatie (2) 10.Neus-maagsonde verwijderen voor extubatie 11.Geen abdominale drains 12.Suprapubische catheter of geen catheter 13.> 500 ml intake, waarvan 200 ml koolhydraat verrijkte drank 14.Minstens 15 minuten mobiliseren in de avond (liefst 2h uit bed) Fast Track protocol elementen

12 Koolhydraat rijke drank tot 2 uur preoperatief Water of isotone drank passeert maag min  Geen risico op aspiratie  Minder vasten   Minder insuline resistentie  Positief effect op de immuunstatus  Minder honger  Minder vermoeidheid  Minder PONV Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

13 Surgical stress response  Lichaam reageert  katabolisme  ↑ secretie stress hormonen/ onstekingsmarkers (interleukinen/ cytokinen/ endotoxines)    Vaatschade: lekkage vaatwanden  oedemen, verergert door grote hoeveelheden vocht per infuus   Verminderde immuunrespons (o.a. hypothermie) Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. Kehlet 1997 Br J Anaest

14 Verminderen surgical stress response  Minimaal invasieve chirurgie  Goede pijnmedicatie  Niet teveel vocht tijdens de operatie  Lichaam verwarmen Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

15 Dag van operatie al eten   Periode van vasten verkorten   Eten  vrijkomen gastrointestinale hormonen, wekt peristaltiek op en verbetert de immuun functie.   Minder vaak ileus   Niet vaker naadlekkage   Stikstof opname  wondgenezing Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

16 Bedrust   Heeft geen effect op herstel   Thrombo-embolische complicaties   Pulmonale complicaties (pneumonie)   Orthostatische intoleratie (instabiliteit)   Verlies spiermassa   Weefsels hebben liggend meer hypoxemie  o.a. vertraagde wondgenezing Chapell Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Allen The Lancet

17 Operatiedag: >15 minuten mobiliseren   Voorwaarde: geen pijn/ PONV   Orthostatische tolerantie verbetert   Minder complicaties (wond/ pulm/ thromboemb.)   Gaat katabolisme tegen, dus beter behoud van spiermassa Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

18 Fast Track protocol elementen Dagen na operatie (POD 1-3) 15. Laxeren POD 1, 2 & Normaal dieet POD 1, 2 & Mobiliseren:POD 1 >6 uur uit bed POD 2-3 e.v. >8 uur uit bed 15. Stimuleren vocht intake (> 4,5 liter, waarvan 0,6 liter koolhydraat verrijkte drank op POD 1, 2 & 3 samen) 16. Verwijderen thoracale epiduraal op POD 2

19 Terug naar het onderzoek…

20 Literatuur  Standaard Zorg vs Fast Track bij Open Chirurgie 1. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery Br J Surg 2006, Wind J, et al. 2. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta- analysis update Int J Colorectal Dis 2009, Gouvas N, et al. Int J Colorectal Dis 2009, Gouvas N, et al. Conclusie: Fast Track verminderd ziekenhuisopname zonder een verhoogde morbiditeit of mortaliteit

21 Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery Br J Surg 2006, Wind J, et al.

22  Is laparoscopie nog wel van additionele waarde als fast track wordt toegepast?? Stand van Zaken

23 Literatuur  Laparoscopische Chirurgie vs Open Chirurgie binnen Fast Track 1. Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within 1. Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery programme an enhanced recovery programme Colorectal Dis 2009, Vlug MS, et al Colorectal Dis 2009, Vlug MS, et al 2. Enhanced recovery programmes and colorectal surgery: does the 2. Enhanced recovery programmes and colorectal surgery: does the laparoscope confer additional advantages? laparoscope confer additional advantages? Colorectal Dis 2009, Khan S, et al. Colorectal Dis 2009, Khan S, et al. Conclusie: Conclusie: Er is te weinig bewijs voor het maken van een conclusie Er is te weinig bewijs voor het maken van een conclusie

24 LAparoscopie en/of FAst track multimodaal management versus open en/of standaard zorg in colon chirurgie - LAFA - M.S. Vlug 1, J. Wind 1, M.W. Hollmann 2, D.T. Ubbink 3, H.A. Cense 4, A.F. Engel 5, B.A. van Wagensveld 6, M.F. Gerhards 7, E.S. van der Zaag 8, A.A.W. van Geloven 9, M.A.G. Sprangers 10, M.A. Cuesta 11, W.A. Bemelman 1 ten behoeve van de LAFA studie groep 1 Afdeling Heelkunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 2 Adeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 3 Afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 4 Afdeling Heelkunde Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk, 5 Afdeling Heelkunde, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, 6 Afdeling Heelkunde, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam, 7 Afdeling Heelkunde, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, 8 Afdeling Heelkunde, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn, 9 Afdeling Heelkunde, Tergooi Ziekenhuis, Hilversum, 10 Afdeling Medische Psychologie, Academic Medical Center, Amsterdam, 11 Afdeling Heelkunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam

25 Doel  te onderzoeken welke perioperatieve behandeling, i.e. laparoscopie of open chirurgie gecombineerd met fast track of standaard zorg, optimaal is voor patiënten die een segmentele resectie moeten ondergaan voor een coloncarcinoom

26  Gerandomiseerd  Deels geblindeerd  2 x 2 gebalanceerd factorieel ontwerp  Multicentrum studie Studie Ontwerp

27 Methoden  Inclusie criteria:  Leeftijd tussen de 40 en 80 jaar  ASA I, II of III  Gepland voor een segmentele colectomie  Histologisch bevestigd adenocarcinoom of adenoom van het colon  Geen aanwijzingen voor metastasen op afstand

28 Methoden  Exclusie criteria:  Midline laparotomie in de voorgeschiedenis  Geen laparoscopisch chirurg beschikbaar  Spoed operatie  Gepland stoma  Preoperatieve radiotherapie

29 Methoden  Na verkrijging informed consent:  Patiënten gerandomiseerd Laparoscopie + Fast Track (Lap FT) Open + Fast Track (Open FT) Laparoscopie + Standaard Zorg (Lap Standaard) Open + Standaard Zorg (Open Standaard)

30 Methoden  Patiënten, verpleegkundigen en medische staf werden geϊnformeerd over het toegewezen zorg programma  i.e. fast track of standaard zorg  i.e. fast track of standaard zorg  Geblindeerd voor het type interventie  i.e. laparoscopie of open chirurgie  i.e. laparoscopie of open chirurgie

31 Methoden  Afhankelijk van de randomisatie werden patiënten opgenomen op een fast track afdeling of een standaard zorg afdeling

32 Methoden  Primaire eindpunt:  Totale postoperatieve ziekenhuisduur  Definitie:   Ziekenhuisduur inclusief de ziekenhuisduur van heropgenomen patiënten binnen 30 dagen na chirurgie

33 Methoden  Ontslag criteria: (1) Alleen nog orale pijnbestrijding (2) Patient tolereert vast voedsel (3) Geen misselijkheid meer (4) Passage van eerste flatus en/of eerste ontlasting (5) Gemobiliseerd tot preoperatief niveau (6) Acceptatie van ontslag  Gecheckt door onderzoeker

34 Methoden  Secundaire eindpunten:  Postoperatieve ziekenhuisduur  Morbiditeit < 30 dagen  Aantal reoperaties < 30 dagen  Aantal heropnames < 30 dagen  Ziekenhuis mortaliteit  Ziekenhuis kosten  Kwaliteit van leven 2 en 4 weken postoperatief  Patiënt tevredenheid 4 weken postoperatief

35 Methoden  Ziekenhuis kosten:  Bevatte:  Poliklinische zorg  Operatietijd  Opnamedagen  Extra kosten voor laparoscopie en/of fast track  Extra kosten door complicaties, reoperaties en/of heropnames binnen 30 dagen  Per patiënt berekend  Kosten onderverdeeld in academisch of perifeer

36 Methoden  Kwaliteit van leven (QoL):  Short Form 36  Ter bepaling van de algemene kwaliteit van leven  8 subschalen  fysiek functioneren, lichamelijke pijn en sociaal fuctioneren gebruikt voor analyse  Score varieerde van 0 – 100, hogere score representeert betere QoL  Gastro-Intestinal Quality of Life Index (GIQLI)  Ter bepaling van de darm gerelateerde kwaliteit van leven  5 subschalen  sociaal functioneren gebruikt voor analyse  Score varieerde van 0 – 20, hogere score betere QoL

37 Methoden  Patiënt tevredenheid:  Een zelfrapporterende vragenlijst  Routinematig gebruikt in het AMC  16 items, met vragen over bijvoorbeeld ‘tevredenheid met hoeveelheid persoonlijke aandacht’  Score varieerde van 16 (minst tevreden) naar 80 (uiterst tevreden)

38 Methoden  Data verzameling:  Via een Internet module  Tot de dag van ontslag, werd de verpleegkundige gecontacteerd over de progressie van de patiënt, i.e. hoeveelheid intake, passage van flatus  Na 30 dagen follow-up  anesthesie, klinische (verpleegkundige + medische) en poli statussen gechecked voor aanvullende gegevens  Preoperatief, 2 en 4 weken postoperatief  SF-36 + GIQLI  4 weeks postoperatief  patiënt tevredenheid vragenlijst

39 Methoden  Sample size berekening:  Totale postoperatieve ziekenhuisduur (THS) is gebruikt als primaire effectmaat  Ziekenhuisduur voor een darm operatie + standaard zorg  9 ± 2.5 dagen  Een sample size van 400 patiënten, met een 5% significantie niveau, heeft een power van >95% om:  een minimum reductie van 1 dag in THS tussen laparoscopische chirurgie en open chirugie aan te tonen  1 dag reductie in THS tussen fast track en standaard zorg aan te tonen  En een power van 80% om 1 dag verschil te detecteren tussen de combinatie fast track zorg met laparoscopie en de huidige behandeling

40 427 gerandomiseerd Geexludeerd n = 10 - Protocol schending n = 1 - > 80 jaar n = 1 - Intrekken IC n = 4 - Gemetastaseerd ten tijde van opname n = 2 - Peroperatief inoperabel n = 1 - Peroperatief rectum carcinoom n = 1 - Spoed operatie n = 1 Geexludeerd n = 1 - Protocol schending n = 1 - > 80 jaar n = 1 Geexludeerd n = 10 - Protocol schending n = 4 - ASA IV n = 2 - Diverticulitis n = 1 - Eerdere midline laparotomie n = 1 - Intrekken IC n = 5 - Spoed operatie n = 2 Geanalyseerd n = 100 Geanalyseerd n = 93 Geanalyseerd n = 109 Geanalyseerd n = 98 Tussen juli 2005 & augustus 2009 Lap FT n=106 Open FT n=103 Lap Standard n=110 Open Standard n=108 Geexludeerd n=6 - Protocol schending n=2 - ASA IV n=2 - Intrekken IC n=2 - Gemetastaseerd ten tijde van opname n=1 - Peroperatief inoperabel n=1

41 Baseline Karakteristieken

42 Chirurgie

43 Protocol Compliantie

44 Mobilisatie op POD 0 > 15 minuten Lap FT Lap Standaard Open Standaard Open FT 30% 8% 1% Median [IQR] 0 (0-19) Median [IQR] 0 (0-0) Median [IQR] 0 (0-0) Median [IQR] 0 (0-20)

45 Orale Intake op POD 0 > 500 ml Lap FT Lap Standaard Open Standaard Open FT 7% 9% 38%51% Median [IQR] 0.05(0-0.2) Median [IQR] 0 (0-0.2) Median [IQR] 0.3 (0-0.8) Median [IQR] 0.5 ( )

46 Postop Mobiliseren op dagen 1, 2 en 3

47 Postop Nutridrink ® op dagen 1, 2 en 3

48 Postop Intake op dagen 1, 2 en 3

49 Protocol Compliantie  75% van de fast track elementen zijn succesvol geimplementeerd in de fast track groepen  5 fast track elementen behoorde tot de standaard zorg:  Geen darmvoorbereiding  Voorkomen van hypothermie  Geen maagsonde na extubatie  Geen abdominale drain  Thoracale epiduraal  Dag verwijdering verschilt  dag 2 in fast track groep vs dag 3 in standaard groep

50 Primaire Eindpunt

51 Open FT, P=0.008 Lap FT < Lap Standaard, P=0.026 Open Standaard, P<0.001 Lap Standaard < Open Standaard, P=0.010 Mann-U-Whitney

52 Primaire Eindpunt

53 Secundaire Eindpunten

54 Open FT, P=0.005 Lap FT < Lap Standaard, P=0.020 Open Standaard, P<0.001 Open FT < Open Standaard, P=0.032 Lap Standaard < Open Standaard, P=0.004 Mann-U-Whitney

55 Secundaire Eindpunten

56

57

58

59

60

61 Kwaliteit van Leven  Respons percentage:  Preoperatief  88%  Twee weken postoperatief  80%  Vier weken postoperatief  84%  Kwaliteit van leven scores waren preoperatief vergelijkbaar

62 Kwaliteit van Leven Fysiek functioneren (SF-36) was 2 en 4 weken postoperatief significant lager Fysiek functioneren (SF-36) was 2 en 4 weken postoperatief significant lager Er waren geen significante verschillen tussen de groepen Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

63 Kwaliteit van Leven Lichamelijke pijn (SF-36) was 2 weken postoperatief significant lager, maar 4 weken postoperatiefteruggekeerd naar preoperatieve waarde Lichamelijke pijn (SF-36) was 2 weken postoperatief significant lager, maar 4 weken postoperatief teruggekeerd naar preoperatieve waarde Er waren geen significante verschillen tussen de groepen Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

64 Kwaliteit van Leven Sociaal functioneren (SF-36) was 2 weken postoperatief significant lager, maar 4 weken postoperatiefteruggekeerd naar preoperatieve waarde Sociaal functioneren (SF-36) was 2 weken postoperatief significant lager, maar 4 weken postoperatief teruggekeerd naar preoperatieve waarde Er waren geen significante verschillen tussen de groepen Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

65 Kwaliteit van Leven Sociaal functioneren (GIQLI) was 2 & 4 weken postoperatief significant lager Sociaal functioneren (GIQLI) was 2 & 4 weken postoperatief significant lager Er waren geen significante verschillen tussen de groepen Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

66 Patiënt Tevredenheid  Patiënt tevredenheid was vergelijkbaar tussen de groepen

67 Ontslag Criteria

68 Conclusies  De combinatie van laparoscopie en fast track resulteert in een significant sneller herstel na chirurgie vergeleken met de andere combinaties  Patienten behandeld volgens Open FT of Lap Standaard hadden een vergelijkbaar postoperatief herstel  Open Standaard was de minst gunstigste behandeling  Ziekenhuiskosten tussen de groepen waren vergelijkbaar; een reductie in ziekenhuisduur van 1-2 dagen zal het ziekenhuisbed gebruik met 20% reduceren

69 Conclusies  De optimale perioperatieve behandeling voor patiënten die een segmentele colectomie voor een coloncarcinoom moeten ondergaan is een laparoscopische resectie gecombineerd met fast track  Als open chirurgie wordt toegepast, dan dient dit gedaan te worden binnen een fast track programma

70 Transit Studie

71 Promotor: Prof. Dr. G.E. Boeckxstaens Dep. Gastroenterology and Hepatology The effect of laparoscopy and/or fast track multimodal management on postoperative gastrointestinal motility after colonic surgery SH van Bree 1, MS Vlug 2, WA Bemelman 2, MW Hollmann 3, WJ de Jonge 1, SA Snoek 1, EP van der Zanden 1, FO The 1, RJ Bennink 4, GE Boeckxstaens 1,5 Department of 1 Gastroenterology, 2 Surgery, 3 Anesthesiology, 4 Nuclear Medicine, Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands. 5 Department of Gastroenterology, University Hospital Leuven, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgium

72 Postoperative ileus is een zeer belangrijke determinant bij het herstel na colorectale chirurgie en wordt gekenmerkt door een vertraagde gastrointestinale (GI) functie Introductie

73 Patiënten Doel Om te bepalen of laparoscopie in combinatie met fast track zorg voor colon chirurgie leidt tot een sneller herstel van de GI functie en om te evalueren of er een relatie is tussen GI functie en klinisch herstel Patiënten van de LAFA studie (AMC) Eindpunten GI functie Klinische symptomen

74 99mTc gelabelde pannekoek GI-passage scan + vragenlijst I-111 gelabelde drank GI-passage scan + vragenlijst Dagelijkse vragenlijst Ontslag 24hr 22hr 48hr 72hr Studie protocol Operatie

75 Maagontlediging Maagontlediging: –2 uur na intake pannekoek gekeken hoeveel activiteit nog in maag aanwezig tov totale activiteit in de buik

76 Dikke darm passage Dikke darm passage: –Berekend mbv geometrisch centrum (GC) –Definitie: plaats van hoogste indium activiteit (segment 0=dunne darm, 1=proximale colon, 2=distale colon, 3=toilet) % uitgescheiden indium: –Gemeten aan de hand van hoeveelheid indium ingenomen op POD 1 en % indium activiteit op POD 3

77 Resultaten

78 Klinisch herstel correleerde significant met colonic GC op dag 3 (r= -0.42, p<0.001;Spearman’s rank correlatie)

79 Conclusie Laparoscopie en fast track resulteert in significant sneller herstel van de darm passage, maar niet van maagontlediging Dit resulteert in een sneller klinisch herstel Deze data onderstrepen dat laparoscopie met fast track de chirurgische procedure van keus is

80 D.J. Gouma, Afdeling Heelkunde M.I. van Berge Henegouwen, Afdeling Heelkunde B. Preckel, Afdeling Anesthesiologie J. Hofland, Afdeling Anesthesiologie P.M.M. Bossuyt, Afdeling Biostatistiek B.L. King-Kalimanis, Afdeling Medische Psychologie I. Picard – van Lenthe, Verpleegkundige J.W. Fuhring, Verpleegkundige J.J.A.M. van Abeelen, Afdeling Anesthesiologie D.M. van Iterson – de Jong, Afdeling Anesthesiologie M. Krombeen, Verpleegkundige T.H. Goei, Afdeling Heelkunde I.E. de Stoppelaar, Afdeling Anesthesiologie M. van den Dongen, Verpleegkundige D.L. van der Peet, Afdeling Heelkunde E. van Zalingen, Afdeling Anesthesiologie A. Noordhuis, Verpleegkundige D. de Jong, Verpleegkundige L.Th. de Wit, Afdeling Heelkunde M.A.M. Siepel, Afdeling Anesthesiologie G.P. Molly, Verpleegkundige W.F. van Tets, Afdeling Heelkunde M.J.L.J. van den Elsen, Afdeling Anesthesiologie C.A. Bakker, Verpleegkundige A. Swart, Verpleegkundige J.W. Juttmann, Afdeling Heelkunde W. Clevers, Afdeling Anesthesiologie A. Bieleman, Verpleegkundige L.G.J. Coenen, Afdeling Anesthesiologie E. Bonekamp, Verpleegkundige C.H.C. Dejong, Afdeling Heelkunde R.M. van Dam, Afdeling Heelkunde studie groep Met dank aan de:

81 Majeure Complicaties

82 Mineure Complicaties


Download ppt "Colon chirurgie binnen een versneld herstel programma 2 december 2010 Sanne Bartels Arts-onderzoeker Chirurgie AMC."

Verwante presentaties


Ads door Google