CHEMOTHERAPIE – Anno 2012.

Presentatie over: "CHEMOTHERAPIE – Anno 2012."— Transcript van de presentatie:

1 CHEMOTHERAPIE – Anno 2012

2 MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Onmiddellijk en laattijdig (Cisplatinum) Centraal (CZS) en perifeer (maag-darm) Corticaal reflex : anticipatoir (preventie!)

3 Nausea Braken Leeftijd, geslacht (V>M) Alcoholgebruik
Voorafgaande ervaring

4 MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Behandeling - gastroprokinetica antidopamine & antihistamine (primperan, motilium, litican) - 5HT3 blockers (setrons) CAVE terugbetalingscriteria! - corticosteroïden (medrol, dexa) - sedativa & neuroleptica (benzodiazepines, haloperidol) - antibradykinine (aprepitant, casopitant)

5 Emetogene cytostatica
Taxanen Etoposide Methotrexaat ~ 0 5-FU Hydroxyurea Bleomycine Vinca alkaloïden CISPLATINUM Dacarbazine Cyclofosfamide Carmustine Anthracyclines Carboplatin Procarbazine +++ +/- ++

6 Controle van CDDP(=cisplatinum) geïnduceerd braken Acute fase: setron + corticoïd

7 % patienten zonder acuut braken

8 % patienten met uitgesteld braken

9 Anti-emetica : beleid Bij sterk emetogene schema’s steeds steroiden + 5HT3-blocker ter preventie van acuut braken; Ook Aprepitant (Emend) upfront of vroegtijdig associeren metoclopramide (of litican) + steroiden ter preventie van uitgesteld braken Orale toediening van 5HT3 is even goed als i.v. Tijdig starten: moeilijker om post-hoc te controleren Andere oorzaken bv hersenmetastasen, maagzweer…

10 Constipatie Diarree Irinotecan (acuut en uitgesteld) 5FU, capecitabine
Loperamide bij elke stoelgang 5FU, capecitabine Nieuwere TK inhibitoren Constipatie Vinca- alkaloiden Opiaten, 5HT3 antagonisten Preventie Drinken, vezels Lactulose Macrogol (=polyethyleenglycol)

11 CHEMOTHERAPIE MUCOSITIS
stomatitis diarree vulvo-vaginitis proctitis conjunctivitis Produkten ADM, ACT-D, MTX, 5FU, ARA-C, MMC, L-PAM, BLM, stenose traankanaal na Docetaxel

12 Mucositis Goede mondhygiëne Geen pikant/zuur voedsel/drank
Bij MTX: + Leucovorin Pijnbestrijding: lidocaïne Moniliase (=candida) Indien ernstig: hospitalisatie hydratatie, voeding aan DHPD deficientie denken

13 Cocktails Stomatitis cocktail Mucositis cocktail
Diphenhydramine 415 mg Lidocaine HCl 3,3 g Maalox suspensie 165 ml OH propyl methyl cellulose 5 g Glycerine 10 g Gefiltreerd demi water tot 500 ml Nilstat 30 ml Lidocaine HCl 400 mg Hydrocortisone 200 mg Suspensiemedium tot 500 ml Stomatitis cocktail Mucositis cocktail

14 CUTANE TOXICITEIT Rash Pigmentatie (CPA, Bleo)
Hyperkeratose, sclerose (Bleo) Hand/voet syndroom (5-FU, Caelyx)

15 NAGELTOXICITEIT Taxotere >>> alkylantia, anthracyclines, ...
brokkelig, gestreept, pigmentatie, surinfectie ... Preventie (afkoeling)

16 HAARVERLIES Alopecie (reversibel)
- ADM, DAUNO, ACT-D, VCR, BLM, CPA, MMC - Taxol, Taxotere (overal) Preventie ? (knelband, afkoeling ?)

17 Preventie haarverlies

18 Cosmesis (‘Bianca’) Dieet Psychosociale ondersteuning

19 CHEMOTHERAPIE - TOXICITEIT
Niet-specifieke toxiciteit lokale & algemene reacties - hematologie nausea & braken - gastro-intestinaal mucositis - haarverlies, nagelveranderingen Specifieke toxiciteit - product gebonden (ADM, VCR, CPA…) - korte of lange termijn

20 CHEMOTHERAPIE LONG TOXICITEIT
Overgevoeligheid , interstitiele pneumopathie? MTX (t°, hoest, hypoxie, infiltraten: reversibel) GCT eventueel corticotherapie Fibrose: BLM, MYL, CPA, MMC, NU Aandachtspunten: cumulatieve dosis leeftijd respiratoire insufficiëntie radiotherapie op thorax anesthesie en ventilatie met O2 monitoring diffusie capaciteit Pleura uitstortingen: Docetaxel (Taxotere), Gemcitabine

21 PERIFERE NEUROTOXICITEIT
Vinca’s (Vincristine > Vinblastine, Vindesine, Vinorelbine) - perifere neuropathie (areflexie, paresthesieën, pijnen) - autonoom zenuwstelstel (obstipatie, ileus, atone blaas, hypotensie) Cisplatinum - perifere neuropathie & gehoorsdaling (audiogram) - krampen tgv hypomagnesiëmie Taxanen (Taxol en Taxotere) - perifere neuropathie, spierpijnen en krampen - griepaal gevoel

22 ENCEFALOPATHIE Ifosfamide (methyleen blauw)
5-Fluoro-uracil (meer frequent cerebellair) MTX (vooral met of na RT) Ara-C (meer frequent cerebellair) SIADH: hyponatremie => stuipen, coma Vinca alkaloiden

23 HEPATOTOXICITEIT Anthracyclines, Bleomycine, Taxanen, Procarbazine, Ecteinascidine Differentiële diagnose: Levermetastasen Portathrombose VOD (=veno-occlusive disease) Cholestase tgv hilaire adenopathieën Virale hepatitis Toxiciteit andere geneesmiddellen Nb: veel leversteatose na chemotherapie

24 NEFROTOXICITEIT Tubulopathie: Interstitiële nefropathie:
* MTX: neerslag bij laag pH (preventie: alkalinisatie) * CISPLATINUM: acute tubulusnecrose (preventie: geforceerde diurese) Interstitiële nefropathie: * Nitrosourea Cave: RX contraststof en andere nefrotoxische stoffen Voldoende hydrateren!

25 UROTHELIALE TOXICITEIT VAN CPA (ENDOXAN) EN IFO
Klinisch: micro- en macroscopische hematurie Oorzaak: afbraakprodukt acroleïne in hoge urinaire concentraties Omstandigheden: hoge dosissen CPA, verlengde behandelingen, obstructieve uropathie Late complicatie: chronische cystitis, blaascarcinoom Preventie: verhoogde diurese & MESNA (Uromitexan)

26 CARDIOTOXICITEIT Anthracyclines
Acute toxiciteit: ritmestoornissen, ECG afwijkingen, infarct (5FU, vinca) Cumulatieve toxiciteit: cardiomyopathie, hartfalen Voorbeschikkende factoren: mediastinale bestraling, reeds bestaand hartlijden, Herceptin Monitoring van de LV ejectiefractie (echo, MUGA/scintigrafie)

27 CAPILLAIRE TOXICITEIT
Meestal Docetaxel (Taxotere), ook Gemcitabine Cumulatieve toxiciteit (Taxotere vanaf 400mg/m2) Capillair lek syndroom: - Vocht retentie, oedemen - Gewichtstoename - Uitstortingen (pleura, pericard, ascites) Drainage, corticoïden, eiwitten

28 OVARIELE TOXICITEIT (1)
Curatieve behandelingen - Morbus Hodgkin (MOPP) - Placentair choriocarcinoom (MTX, ACT-D, 6MP) - Borstcarcinoma (L-PAM, CMF …) Consequenties - Amenorroe (50-75% - leeftijdsgebonden) - Steriliteit - menopauzale symptomen – reversibel?

29 OVARIELE TOXICITEIT (2)
Vruchtbaarheid - teratogenese - Contraceptie tijdens de behandeling - Geen laattijdige teratogenese Hormonale substitutie na menopauze Contra-indicatie na borstcarcinoom Lokaal oestrogenen (atrofie vagina) Vapeurs (Clonidine ? Venlafaxine ? Gabapentin? Infiltratie ganglion stellatum?)

30 TESTICULAIRE TOXICITEIT
Normale endocriene functie Louter aantasting van germinale lijn (azoöspermie) Steriliteit - soms reversibel Vóór puberteit, minder toxiciteit? Spermacollectie, contraceptie

31 CARCINOGENESE Myelodysplasie en acute leukemie (AML):
voornamelijk alkylantia en anthracyclines Potentialisatie door radiotherapie (HK) of radiofarmaceutica (32P - Vaquez) Lymfomen Solide tumoren: cutane epithelioma, andere ? Blaascarcinoma: CPA, IFO

32 URGENTIES Febriele neutropenie Bloeding bij thrombopenie Hypercalcemie
Myelumcompressie Majeure pericardeffusie Pleurauitstorting met mediastinale shift Vena Cava Superior syndroom Thrombo-embolische fenomenen Obstructieve uropathie Tumor lysis syndroom

33 Chemotherapie bij oudere patienten
Heelkunde Radiotherapie Hormoontherapie Herceptine Chemotherapie? Caelyx > Adria Capecitabine Wekelijkse schemata (Adria, Taxol, Taxotere) Cave polymedicatie !!!

34 Supportieve therapieën
Transfusies (RBC, Plt) Bisfosfonaten & RANK-ligand inhibitoren Pijnstilling Drainage uitstortingen Preventie DVT (LMWH) Vaccinaties

35 Nieuwe ontwikkelingen

36 New targets for tailored therapy

37 Nieuwe antitumorale geneesmiddelen
Gehumaniseerde antistoffen Anti: CD20 (rituximab), EGF (cetuximab), HER2 (trastuzumab, pertuzumab) , VEGF (avastin), …. Tyrosine kinase remmers (Imatinib voor GIST met c-kit mutatie), angiogenese remmers (sunitinib, sorafenib), anti HER1-4 (lapatinib) PARP inhibitoren Enz… Veel nieuwe producten in ontwikkeling. Eigen toxiciteitsprofiel Monotherapie of combinaties met chemotherapie.

38

39

40

41 Klinische les Illustratie palliatieve behandelingen

42 Palliatie BorstCa Stadium IV Recidief op afstand

43 V.M. Palliatie 60 jaar Juni 2003 Borstca IDA G3, Stadium IV Botmeta ’s Rugpijn, paraplegie Epiduritis D3-6 Bestraling ER+, PR+, HER2 - Start Tamoxifen Mei 2004 Weinig recuperatie Geen pijn Stijging CA15.3 Faslodex Juni 2003 Mei 2004

44 MMY V252 BorstCa li 1999 (Zweden) : herval lever AP: ER+, PR-, HER2 +++ : PR Herceptin (+ Txt) Verder Herceptin : E ! Hersen M+ Bestraling : CR lever Verder Herceptin Palliatie Sanctuary site

45 Ca mg/dL MMY Alk. Fosf. Calcium Bilirubine N bereik

46 MMY Daling CA15.3 onder Herceptine (+Taxotere)

47 BV 590722V201 - Illustratie palliatieve HT - Succes van drie behandelingen
* : 40j, BK re, premenop, mediastinale meta ’s, IDA G3, ER 0, PR ++, c-erb2 0 R/ Zoladex + Tamoxifen. Goede respons (CR) gedurende 4j. * : progressie mediastinale meta ’s en oplopend CA15.3. R/ Zoladex + Letrozole (Femara). Korte stabilisatie (SD). * : Lichte toename mediastinale letsel, oplopend CA15.3. R/ Exemestane (Aromasin). Goede respons (PR), normalisatie CA15.3 Start Letrozole Start Exemestane Onder Exemestane

48 RM 857313V305 - Illustratie respons levermeta’s na radiocastratie + Tamoxifen
* : IDA G2, pT1N0M0, ER/PR +++ NPI 3,26 (matig risico): BE + OE, RT : CEA mcg/L (N<=3) CA kU/L (N<=30) R/ radiocastratie + Tam : PR radiografisch Normalisatie CEA en CA 15.3

49 meetbare levermetastase - responsevaluatie
RM V305 meetbare levermetastase - responsevaluatie A’ x B’ = 25 x 23 = 575 mm2 A’ x B’ < (A x B) / 2 Dus, partiële remissie (PR) A x B = 48 x 30 = mm2 B’ B A A’ RECIST EVALUATIE: A ’ < 0,7 x A

50 VHH V000 - Illustratie recalcificatie botmetastase na bestraling

51 HERSEN META MET OMGEVEND OEDEEM Corticoïden HK? RT?

52 CA 501127V241 - Illustratie respons na pancraniële bestraling
Rol van corticotherapie * : BK li, IDA G3, pT1mN2(12+/29)M0 NPI 6,4 (hoog risico); ER+++, PR- M+OE, RT, Adjuvante CT, Tam * : botmeta ’s. R/ Zometa + Letrozole * : PD bot. R/ Exemestane * : PD mediastinum. R/ Faslodex * : verward, hoofdpijn, hersenmeta ’s subcomateus, E insulten. R/ medrol - depakine – snel beter Pancraniële RT 2x6Gy Start Megace * : PR hersenmeta ’s, herstel cogn. functies

53 Ovarium Ca Stadia III & IV: palliatie

54 SA V142 – 67j - VG: Borstca , IDA G3, pT2N1M0, alle receptoren negatief : maligne ascites, dd peritoneale M+? OvariumCa (SPA). Quid BRCA1? CR na CT

55 SA V142

56 SA V142

57 Tumormerkers Screening, voor curatie? Prostaat (PSA) Ovarium (CA125)??
Monitoring voor curatie? Prostaat (PSA) Testis/Ovarium (AFP, HCG) Schildklier (TBG) Monitoring voor palliatie? Prostaat (PSA) Borst (CA15.3, CA549, CEA) Ovarium (CA125) Long (CEA, NSE) Blaas & urotheel (TPA) Colon, pancreas (CEA, CA19.9)

58 EXAMENVRAGEN enkele voorbeelden

59 TUMORBIOLOGIE

60 TUMORBIOLOGIE * Definieer incidentie mortaliteit
* Geef drie van de meest frekwente tumortypes bij vrouwen in België * Wat is de algemene 5-jaars overlevingskans van een pancreasca? >50%? %? %? <15%? * Wat betekent Apoptose?

61 RADIOTHERAPIE

62 RADIOTHERAPIE * Waarom worden verschillende bestralingsbundels gebruikt om een tumor te bestralen? * Wat wordt er versneld in een lineaire versneller? * Waarom wordt bestraling in vele fracties toegediend en niet in éénmaal?

63 CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE

64 CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE
* Drie groepen van hormonotherapie bij het mammacarcinoom? * Werkingsmechanismen van aromatase remmers? * Bestaat er een antidotum voor methotrexaat? Voor Ifosfamide? * Hoe werken de alkylantia? * Het meest emetiserend cytostaticum is…. Welke preventieve behandeling is aangewezen?

65

66