De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008."— Transcript van de presentatie:

1 Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008

2 Waar hebben we het over? Bij 20-35% van de patiënten met vergevorderde kanker % van de patiënten tijdens de eerste week van opioïdgebruik Een fors negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven Bij persisterende M&B: dehydratie, metabole ontregeling en ondervoeding

3 Waar hebben we het over? Door anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (lab) is de oorzaak van de klachten meestal te achterhalen. Door enige kennis van de pathofysiologie is een rationele behandeling goed mogelijk

4

5 Oorzaken Tumor-gerelateerd Therapie-gerelateerd Bijkomende aandoeningen

6 Tumor-gerelateerde oorzaken Vertraagde maagontlediging Levermetastasen Peritonitis carcinomatosa Ileus Hypercalciëmie Verhoogde intracraniële druk Meningitis carcinomatosa Tumor binnen- of middenoor

7 Therapie-gerelateerde oorzaken Chemotherapie Radiotherapie Postoperatief Medicamenteus –Opioïden, NSAID’s, antibiotica, digoxine, SSRI’s, Fe-preparaten

8 Bijkomende aandoeningen Ulcus pepticum, gastritis Bijkomende infecties (UWI, orale candida) Obstipatie Pijn Nierinsufficiëntie Elektrolytstoornissen (hyponatriëmie) Angst, spanning, conditionering

9 Probleemanalyse Probeer door anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig laboratorium of ander aanvullend onderzoek een waarschijnlijke oorzaak te vinden Soms helpt het om de patiënt als nieuwe patiënt te beschouwen. Begin opnieuw: wat je al weet is ballast! Soms helpt een geheugensteun !

10 Chemoreceptor Trigger Zone Braakcentrum Vagus Hogere centra Vestibulaire centra Darm Maag / slokdarm Lever

11 Chemoreceptor Trigger Zone: -geneesmiddelen (opioiden) -hypercalciemie -uraemie -toxines Braakcentrum Vagus Hogere centra: - verhoogde intracraniele druk - angst Vestibulaire centra: -medicamenteus (opioiden) -tumor binnenoor/schedel -Meniere/labirynthitis Darm: - ileus -peritonitis carc. -obstipatie -radiotherapie -chemotherapie Maag / slokdarm -vertr.ontlediging -obstructie -gastritis/oesofagitis -vulling door tumor -infectie (candida) Lever -metastasen met kapselrek -pancreatitis/cholecystitis

12 Medicamenteuze behandeling Keuze op basis van pathofysiologie Kennis van receptoren en aangrijpingspunten is essentieel

13 Belangrijkste receptoren Ach= Acetylcholinerg, H 1 = histamine type 1 5HT3 = serotonine type 3, D 2 = dopamine type 2 NK1 - neurokinine PlaatsReceptor BraakcentrumAch, H 1, 5HT2/3, NK1 Vestibulair systeemH 1, Ach Chemoreceptor trigger zoneD 2, 5HT3, Neurokinine Maagdarm kanaalD 2, 5HT3, Ach,NK1, H1

14 Receptor affiniteit van anti-emetica ACh M H 1 5HT 2 D 2 5HT 3 5HT 4 D 2 C entraal,P erifeer CCCCCPPP AntAntAntAntAntAgAnt cyclizine haloperidol+++ ondansetron+++ metoclopramide domperidone ++ levomepromazine

15 Chemoreceptor Trigger Zone dopamine neurokinine 5HT3 Braakcentrum histamine dopamine acetylcholine 5HT2/3 Nervus vagus dopamine 5HT3 acetylcholine Hogere centra Vestibulaire centra histamine acetylcholine Darm en lever mechanoreceptoren chemoreceptoren neurokinine dopamine 5HT3 acetylcholine histamine

16 Behandeling Zo mogelijk oorzaak behandelen Uitleg Medicamenteuze behandeling (een geheugensteun kan helpen)

17 Chemoreceptor Trigger Zone -haloperidol -metoclopramide -levomepromazine Braakcentrum -metoclopramide -levomepromazine -cyclizine Vagus Hogere centra -dexamethason -anxiolytica Vestibulaire centra -cyclizine -scopolamine Darm -ondansetron etc. -metoclopramide -octreotide Maag / slokdarm -metoclopramide -domperidon Lever -dexamethason

18 Domperidon (Motilium®) Prokineticum (perifere en centrale D2- antagonist) Passeert niet de bloed-hersenbarriëre Dus minder centrale bijwerkingen 3-4 dd mg per os 3-4 dd mg per supp Verergert koliekpijnen bij ileus

19 Metoclopramide (Primperan®) D2-antagonist (zwakke 5HT3 antagonist en 5HT4 agonist) Werkt perifeer als prokineticum Werkt centraal op braakcentrum en CTZ Dus breed inzetbaar Dosering per os 3-4 dd mg Dosering per supp 3-4 dd mg Ook subcutaan te geven (z.n. in cocktail) Verergert koliekpijnen bij ileus

20 Haloperidol (Haldol®) centrale D2-antagonist Werkt op CTZ 2 dd 1-2 mg subcutaan (z.n. in cocktail) 2-4 mg/24hr Kan ook buccaal als druppelvloeistof

21 5-HT3 antagonisten Ondansetron (zofran®) Granisetron (kytril®) Tropisetron (novaban®) Centrale en perifere serotonine- antagonist (5HT3) Met name bij chemo- en radiotherapie Vooral op initiatief 2e lijn

22 Aprepitant Neurokinine antagonist (NK1) Met name bij chemotherapie 1 dd 125 mg op dag 1 1 dd 80 mg op dag 2 en 3 Op initiatief 2 e lijn

23 Dexamethason Bij hersentumoren en –metastasen Bij levermetastasen Dosering 1 dd 4-8 mg Na 7 dagen geen effect > ineens stop Goed effect > stapsgewijs afbouwen tot laagst mogelijke dosering Geven in 1 dosis in de ochtend

24 Levomepromazine (Nozinan®) Grijpt aan op meerdere receptoren in braakcentrum en CTZ (histamine, 5HT2, D2 en Ach) Handig bij multifactoriele M&B 6-25 mg per dag oraal, s.c. of i.m. (1 dd) Geeft sedatie Wordt niet vergoed!

25 Octreotide (sandostatine®) Remt darmmotiliteit en darmsecretie Met name bij onbehandelbare darmobstructie Hoe lager de obstructie, hoe groter verschil μg per dag per sc of iv infuus

26 Niet-medicamenteuze behandeling Rustige omgeving en frisse lucht Ruimzittende kleding Vermijd sterk ruikende parfums Vermijd de aanblik en de geur van eten Goede mondhygiëne en –verzorging Rechtopzittende houding tot minuten na voedselinname

27 Niet-medicamenteuze behandeling Kleine frequente maaltijden Drinken van cola Zuigen op een ijsklontje, stukjes fruit uit de ijskast (ananas, kiwi, appel) Overweeg een consult diëtist Afleiding, ontspanning Luisteren naar muziek

28 Onvoldoende effect! Kijk kritisch naar je probleemanalyse Soms (30%) is het nodig meerdere middelen te geven. Geeft soms veel betere respons!

29 Meerdere middelen Verschillende neurotransmitters Niet geschikt –Metoclopramide en haldol (beide D2) Wel geschikt –Metoclopramide en dexamethason (1-4mg) –Haloperidol en dexamethason –Haloperidol en cyclizine

30 Take home messages Beetje misselijkheid heeft grote invloed op kwaliteit van leven M&B is een uitdagend probleem Goede symptoomanalyse loont Zo nodig meerdere medicamenten Kijk ook eens naar de geheugensteun


Download ppt "Misselijkheid en braken Wim Veldhuis huisarts te Raalte Consulent Palliatieve Zorg Deventer, 17 november 2008."

Verwante presentaties


Ads door Google