Zowel NN, naar een betere samenhang in de ouderenzorg

Presentatie over: "Zowel NN, naar een betere samenhang in de ouderenzorg"— Transcript van de presentatie:

1 Zowel NN, naar een betere samenhang in de ouderenzorg
Minke Nieuwboer, coördinator Zowel NN 19 april 2011

2 Nationaal Programma Ouderenzorg
Het Nationaal Programma Ouderenzorg helpt de zorg voor ouderen met complexe hulpvragen verbeteren. Opdrachtgever is het Ministerie van VWS. Zie Gestart op 1 april 2008 Volgens ouderenmonitor van de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) op de vraag naar gezondheids en sociale zorg, screening kan ervoor zorgen dat de juiste zorg terecht komt bij de juiste ouderen En dus het ZOWEL netwerk wil de zorg rond deze ouderen verbeteren, samenhangend zorgaanbod en beter afgestemd op de individuele behoeften van de ouderen

3 Analyse probleem Diverse rapporten:
Ouderen meer medische problemen tegelijk Combinatie met sociale problematiek Dit leidt tot verhoogde kwetsbaarheid!! Aanbod speelt daar onvoldoende op in: Teveel of te weinig zorggebruik Te voorkomen functieverlies Valide uitleggen: de mate waarin een test meet wat hij moeten meten Als voorbeeld: misschien kennen sommige de in Nijmegen ontwikkelde easycare standaard

4 ZORG voor WELZIJN en OUDEREN netwerk Nijmegen

5 CONVENANT ZOWEL NN COL Nijmegen

6 Steunverklaring ZOWEL NN

7 Onderzoekscoordinatie
Organisatie structuur ZOWEL NN Structureel Nationaal programma Ouderenzorg ZOWEL NN Project coördinatie Dagelijks bestuur Onderzoekscoordinatie Stuurgroep Wetenschappelijke Raad Kerngroep ZOWEL volledig netwerk van professionals en patiënt /cliënt/ mantelzorger vertegenwoordigers Doelgroeppanel Raad van Wijzen

8 Missie Het ZOWEL Netwerk Nijmegen, is een interdisciplinair en breed samengesteld netwerk dat op doelmatige wijze meerwaarde wil realiseren voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek, met specifieke aandacht voor ouderen met cognitieve stoornissen en/of dementie. Het netwerk beoogt innovatie en integratie van gezondheids- en welzijnszorg, vanuit de wensen en behoeften en in samenspraak met deze ouderen en hun mantelzorgers. Follow-up: functionele en sociale status van de patiënt, ziekenhuisopname en gebruik andere gezondheidsdiensten afgelopen 12 maanden

9 Meerwaarde ouderen

10 Probleemschets ZOWEL NN
Wel ketens, b.v. voor diabetes/dementie/Parkinson/copd geen integratie Geen afstemming tussen zorg- en welzijnsaanbod Geen afstemming tussen 1e en 2e lijn Probleempunten in de rol van huisarts Mantelzorger onvoldoende in beeld Proactiever t.a.v. welzijn Onderkenning geriatrische problemen ZOWEL NN

11 Kernpunten netwerk Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen
ZOWEL NN Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen Projecten die er toe doen, vraaggericht Samenwerken zorg en welzijn

12 1. Signalering kwetsbaarheid
Signalering kwetsbaarheid via Twee Traps Ouderen Screening: Easy care -TOS Start leeftijdsgrens (1e grens: >70 jaar, >75 jaar, > 80 jaar) Uitgaan van beschikbare informatie van huisarts ZEKER geen complexe problematiek ZEKER complexe problematiek ONZEKER ZOWEL NN

13 Easycare-TOS Trap 1 (10 vragen)
Huisartsdossier (Huisarts Informatie Systeem) Kwetsbaar Onduidelijk Niet kwetsbaar Trap 2 Uitgebreide analyse (thuis) Kwetsbaar Niet kwetsbaar 13

14 Kernpunten netwerk Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen
ZOWEL NN Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen Projecten die er toe doen, vraaggericht Samenwerken zorg en welzijn

15 2. Inbreng Ouderen ZOWEL NN
Doelgroeppanel (10 ouderen) Vertegenwoordiging: ANBO, KBO, Alzheimer Nederland, mantelzorg/hulpdienst, zorgbelang Gelderland, seniorenraad Instemming is noodzakelijk voor projectindiening = veto Monitoring vraaggerichtheid/ samenhang welzijn en zorg

16 Kernpunten netwerk Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen
ZOWEL NN Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen Projecten die er toe doen, vraaggericht Samenwerken zorg en welzijn

17 3. Zorginnovatie projecten
EasycareTOS Zorg- en WelzijnsInfoPortaal Zorg-en WelzijnsStandaard Zorg- en WelzijnsActiePlan

18 Ontwikkeling in samenhang
Stap 1 EasycareTOS  identificatie kwetsbare ouderen ‘triage’ Stap 2 Zorg en Welzijns InformatiePortaal (ZWIP): faciliteren en ondersteunen zorgproces Stap 3 Zorg en Welzijns Standaard (ZWS)

19 Zorg en Welzijn Informatie Portaal achtergrond: communicatie

20 Wat doet ZWIP?  digitale overlegtafel voor veilige communicatie
ers & organisatie  persoonlijke netwerk oudere  zorg- en welzijnsinformatie in kaart brengen  regie bij de oudere & tools zelfmanagement

21 ZWIP applicatie

22 ZWIP applicatie

23 ZWIP applicatie

24 ZWIP applicatie

25 Zorginnovatie: regie bij de oudere
Oudere bepaalt of hij/zij een ZWIP laat openen Oudere bepaalt wie in het persoonlijke netwerk mogen deelnemen (inzagerecht) Ouder bepaalt of hij/zij zelf het netwerk wil beheren of door een mantelzorger of “zaakwaarnemer” Oudere bepaalt zelf of hij/zij zelf wil communiceren met de ZWIP of via een mantelzorger of “zaakwaarnemer”(namens de oudere) Doelen van de ouderen centraal: wat vindt hij/zij belangrijk (tools) Betrouwbare informatie op maat

26 Hulpverleners: welke rol in ZWIP ?
Rol van “trap 2 uitvoerder” Rol van hulpverlener in het persoonlijke netwerk van een ouder: uitgenodigd om te “ZWIPpen” Rol bij de vervolgacties op het terrein van welzijn die uit A) en B) voortkomen Vrijwilligers van SWON, RIGOM, CARION verzorgen ZWIP demo bij de oudere thuis Rol in transitie: bijdragen aan draagvlak nieuwe denkwijzen

27 ZWIP zorginnovatie netwerken

28 Zorg- en WelzijnsStandaard (ZWS) voor kwetsbare ouderen.
Antoinette Meys Projectcoördinator ZWS 1

29 Zorg en welzijnsstandaard
Problemen: Onbekendheid met ondersteuning: waar moet ik zijn Er alleen voor staan Zorg is geen maatwerk Geen proactieve werkwijze Inbreng oudere niet gewaarborgd bij zorgplan Doel: model voor geïntegreerde ouderenzorg

30 Eerstelijns ZWS Screening middels Twee Traps Ouderen Screening
Start-assessment als input voor: ZorgWelzijnsActieplan (ZWAP) Multidisciplinair overleg met welzijn (ouderenadviseurs) aan tafel Medicatiereview Geriatrische consultatie door specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) Transfer van en naar ziekenhuis

31 Twee traps ouderen screening  ZorgWelzijnsActiePlan
Probleeminventarisatie op 7 domeinen van kwetsbaarheid, Prioritering door oudere/ mantelzorger (Subjectief) Eindoordeel over kwetsbaarheid Zorg en welzijnsactieplan: Overzicht actuele aandachtsgebieden en prioritering Proactief beleid: doel- actie- evaluatie Integraal dus multidisciplinair Doel van het ZWAP is het vaststellen van een proactief beleid, gericht op functieherstel/ -behoud of bij ononverkomelijke achteruitgang gericht op symptoombehandeling, Samenhangende zorg, multidisciplinair en dus integraal, huisarts-poh-wijkverpleegkundige-welzijnswerker-specialist ouderengeneeskunde-paramedici-tweedelijnsspecialisten Probleeminventarisatie niet hetzelfde als de probleemlijst

32 Zorg en Welzijns Actie Plan
Hoofddoel: functiebehoud, functieherstel, symptoombehandeling? Prioritering: door oudere (mantelzorger) en hulpverleners Aandachtsgebied per domein: Behandeldoelen: Acties: Evaluatie: Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatief FRADIE; functioneren inventariseren, prioriteiten ouderen/mantelzorger en hulpverleners (gebaseerd op risico’s en sleutelproblematiek), Doelen, interventies vaststellen, evaluatiemomenten bepalen

33 ZWS: Multidisciplinair overleg
Huisarts (regie op inhoud) Wijkverpleegkundige/ Praktijkondersteuner (regie op uitvoering en coördinatie) Welzijnsmedewerker/ouderenadviseur Specialist ouderengeneeskunde (consulent) andere professionals indien wenselijk of noodzakelijk

34 Wie doen mee? In 6 huisartsen praktijken screenen
Per praktijk 30 ouderen die complexe problemen hebben: Idem voor ziekenhuis: UMC St Radboud (4 afdelingen) Inzet van vrijwilligers in ziekenhuis Plan niet alleen voor medische zorg maar ook voor welzijn

35 Kernpunten netwerk Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen
ZOWEL NN Signalering kwetsbaarheid Inbreng ouderen Projecten die er toe doen, vraaggericht Samenwerken zorg en welzijn

36 4. Samenwerken in netwerk
Gezamenlijk agendasetting Uitwisselen / afstemmen Gebruik maken van elkaars informatie Vermeerderen van kennis en expertise Elkaar (persoonlijk) leren kennen!!