Allergie Immunotherapie (AIT) bij kinderen met allergische rhinitis J. van den Berg, Kinderarts – Kinderarts, Allergie Expert (allergex) S. van der Eerden, Huisarts

Behandeling van allergische rhinitis Deze slide is verplicht voor RM & AC, niet ‘hiden’ of verwijderen! CASUS 1. HENK 2 2

Casus; Henk, 8 jaar oud Hele jaar rond; neusverstopping, rode en jeukende ogen Soms kortademig bij inspanning. Huisdieren - 2 katten in huis Tabakblootstelling - vader rookt s avonds onder de afzuigkap

Casus; Henk * Doet u diagnostiek? Rood – Ja Groen – Neen * Zo ja wat gebruikt u in uw praktijk? Rood – Serologie / Rast bepalingen Groen - Huidpriktesten

Casus; Henk Wij deden onderzoek met volgend resultaat; Sensibilisatie onderzoek: - gras pollen ++ - kat +++ Boompollen / hond / huisstofmijt negatief

Henk * Wat is uw 1e behandelstap: Rood - U adviseert een hypo-allergene kat Groen - Vader moet stoppen met roken Rood + Groen – U start symptomatische behandeling

Therapie allergische rhinitis = meersporenbeleid STAP 1; Gedetaileerde anamnese +/- diagnostiek STAP 2 Educatie – Saneren / Prikkel vermijding Medicamenteus / symptomatische aanpak Referenties: Bousquet. Allergy 2008 De Groot. BMJ. 2007

Huisdieren in Nederland katten - 27 % van de huizen (3 miljoen) honden - 21 % (2 miljoen) vogels - 9 % konijnen - 9 % iets harigs - 58 %

Henk, 4 jaar later Geen huisdieren, vader rookt buiten Episodisch hardnekkige neusverstopping, rode en jeukende ogen Soms kortademig bij inspanning. Valt in slaap op school in de zomerperiode Allergie test: gras pollen ++, kat +++

Primaire klachten Rhinitis - Neusklachten Conjunctivitis - oogklachten Verstopte neus Roodheid Loopneus Niezen Jeuk Keelpijn/schrapen van de keel Neus ophalen Conjunctivitis - oogklachten Tranen Roodheid Jeuk Pijn Branderige ogen Zwelling Plooien rond de ogen Primair zichtbare klachten Bekende klachten zijn, zie slide……. 10 10

Secundaire klachten Kwaliteit van leven Astma - Longklachten Vermoeidheid hoofdpijn Slaapproblemen Concentratiestoornissen Verminderde (school)prestaties Verzuim school/werk Algehele malaise Astma - Longklachten Hoesten Piepende ademhaling Kortademigheid Geprikkelde keel Minder bekende klachten zijn, zie slide…… Deze klachten worden meestal niet direct in verband gebracht met een luchtwegallergie, maar kunnen juist wel een enorme impact hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt. 11 11

ARIA-richtlijnen (ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Intermitterende symptomen: < 4 dagen per week of < 4 weken Persisterende symptomen: > 4 dagen per week en > 4 weken Mild: alle volgende kenmerken Normale slaap Geen problemen met dagelijkse activiteiten, sport Geen concentratieproblemen op het werk of op school Geen vervelende symptomen Matig / ernstig: één of meer van de volgende kenmerken Abnormale slaap Problemen met dagelijkse activiteiten, sport Concentratieproblemen op het werk of op school Vervelende symptomen ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma De ARIA is een internationale werkgroep die zich bezighoudt met (de naam zegt het al) Allergische Rhinitis en Astma. Ze kijken naar de aandoening, de symptomen en diagnostiek plus de diverse behandelmogelijkheden. Allergische rinitis en allergisch astma komen vaak samen voor. Patiënten met allergische rinitis hebben meer kans op het ontwikkelen van astma dan gezonde mensen. De interactie tussen neus en longen noodzaakt tot een gecombineerde therapeutische benadering. De ARIA-richtlijnen vormen een goede leidraad voor de diagnostiek en behandeling van allergische luchtwegaandoeningen. 12 Bousquet et al; ARIA Guidelines Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160 12

Henk Wat is uw eerste keus bij Henk in verband met zijn hardnekkige neusverstopping, matige conditie en kwaliteit van leven ? Rood Oraal antihistaminicum Groen Nasaal steroïd Rood + Groen Immunotherapie

Behandelpijlers bij hooikoorts 1. Allergeen vermijding 2. Farmacotherapie a. Lokaal b. Systemisch = symptoom bestrijding = tijdelijk effectief 3 . Immunotherapie, hypo- of desensibilisatie

Immunotherapie – wat is het ? Toediening van gestandaardiseerde doseringen allergeen met als doel de allergische klachten te verminderen Bedoeld om, in een periode van 3 tot 5 jaar, de patiënt zo klachtenvrij mogelijk te maken Andere terminologie hyposensibilisatie desensibilisatie allergievaccinatie = Gunstige invloed op het natuurlijke beloop = Aanpakken van onderliggende allergie en niet alleen de uitingen (symptomen) van de allergie Het is een oude discussie. Sedert in 1911 voor het eerst immunotherapie werd toegepast is het duidelijk dat deze effectief is in de allergie voor bijen en wespensteken en in mindere mate voor rhinoconjuctividen in het pollenseizoen. Het effect bij athma is wat minder duidelijk, maar lijkt de laatste tijd zich ten goede te keren ten voordele van asthma. Echter,de logistiek om immunotherapie te vergelijken met bijvoorbeeld intranasale inhalatie steroiden is immens. Immers voor immunotherapie moet op zijn minst een groep patienten gedurende een half jaar subcutane injecties gegeven worden, terwijl een andere groep gedurende hetb allergie seizoen een inhalatie steroid moet gebruiken. Voor een nette studie moet dit dubbelblind en gerandomiseerd plaatsvinden, htegeen inhoudt dat beide groepen tegelijkertijd een placebo en een medicijn moet gebruiken. Voordelen van immunotherapy zouden kunen zijn: Het artikel van Durham, waar ik straks op terugkom, laat een blijvend effect zien na stoppen van de immunotherapie. In Europees verband wordt nu een studie gedaan om te onderzoeken of vroege immunotherapie voor rhinitis bij kinderen een ontwikkeling naar asthma kan voorkomen. 15

CASUS 2 DAAN

Casus 2 - Daan 12 jaar meldt zich rond pasen met volgende klacht; A/ Sinds 4 jaar toenemende klachten van moeheid (waardoor schoolverzuim), jeuk in de ogen, niezen, neusloop piek ligt in de zomer maar ook wat last in voorjaar oktober-januari klachtenvrij R/ antihistaminicum z.n.

Aanvullend onderzoek Graspollenmix 1 > 100.00 kIE/l Boompollenmix 9 8.60 kIE/l Kruidpollen 2.41 kIE/l Huisstofmijt 1 2.66 kIE/l Kat 1.64 kIE/l Hond 0.58 kIE/l Schimmelmix 1 0.50 kIE/l

Casus 2 - Daan? Wat is uw 1e behandelstap Groen - Immunotherapie (zo ja met wat ?) Rood - Optimaliseren medicatie

Casus Daan - Beloop April - mei - Oraal Antihistaminicum zo nodig - Lokale antihistaminica ogen zo nodig Functioneert daarmee prima Juni – augustus: Problematische periode veelvuldig huisarts bezoek - Nasaal inhalatiesteroid dagelijks - Antihistaminicum dagelijks - LTRA toegevoegd 2 weken terug Houdt met regelmaat klachten ondanks therapietrouw

Casus Daan - Beloop Het is inmiddels september, klachten verminderen; Wat nu? Groen U overweegt immunotherapie n.a.v. Leerzame workshop op Wenkebach Rood Uw bouwt medicatie af het gaat immers goed

Wie komt in aanmerking voor Allergie Immunotherapie? Start vroegtijdig? Zo ja; Wat is vroeg? Wat is misschien te vroeg? Ter info: bloedonderzoek kan via een ImmunoCap-test (oude benaming is een RAST-test). 23 23

Wie komt in aanmerking voor Allergie Immunotherapie? Allergeenspecifieke klinisch relevante klachten; allergische rhinoconjunctivitis (en/of astma) Positieve allergietest (bloedonderzoek of huidpriktest) voor een inhalatieallergeen Beperkt aantal relevante allergenen betrokken Gemotiveerde patiënt en ouders 5 jaar en ouder Ter info: bloedonderzoek kan via een ImmunoCap-test (oude benaming is een RAST-test). 24 24

Vermijden van allergenen Allergie Immunotherapie (SCIT / SLIT) Allergie Immunotherapie is een vorm van behandeling die invloed heeft op het natuurlijke beloop van de allergische ziekte1 Let op: in de slide komt de oranje balk onder en de balkjes in de ‘tijd’ op bepaalde kliks tevoorschijn. 1e klik: Oranje horizontale balk onder verschijnt + verticaal balkje in de ‘tijd’ (helemaal rechts). Vroeger werd Allergie Immunotherapie vaak ingezet als ‘laatste redmiddel’. 2e klik: Oranje verticale balkje schuift op naar het midden. Tegenwoordig bemerken we dat artsen Allergie Immunotherapie niet uitsluitend als laatste redmiddel willen inzetten en AIT al eerder met de patiënt bespreken. 3e klik: Oranje verticale balkje schuift op naar links. Het is van belang om niet te lang te wachten met de behandeling van allergie. Als je je bijvoorbeeld nog de afbeelding van het kindje voor het schoolbord kan herinneren dat problemen heeft met de som, dan is het – indien mogelijk – goed om al voor de pubertijd de oorzaak van de allergie aan te pakken. En zodoende veel eerder in te grijpen op de allergische mars. Liefst nog voordat de allergie zich verder ontwikkelt. Vermijden van allergenen Symptomatische rhinitis behandeling Sympt. allergisch astma behandeling Allergie Immunotherapie (SCIT / SLIT) 25 1Bousquet et al; ARIA Guidelines Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160 25

Contra-indicaties* Andere ziekten, zoals ziekten die de werking van het immuunsysteem beïnvloeden of kwaadaardige aandoeningen Sommige medicatie (tegen hoge bloeddruk) Gebruik beta-blokkers Ernstig astma of ongecontroleerd astma Overgevoeligheid voor één van de hulpstoffen van het product *) Raadpleeg altijd de bijsluiter van een product voor een compleet overzicht van contra-indicaties, bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. De meest voorkomende contra-indicaties voor allergie immunotherapie zijn……. 26 26

Terug naar Daan: indicatie immunotherapie Soorten immunotherapie / wat is er zoal mogelijk ?

De keuze voor Allergie Immunotherapie Er bestaan verschillende toedieningsvormen: SCIT - SubCutane ImmunoTherapie injecties SLIT - SubLinguale ImmunoTherapie smelttablet onder de tong Allergie Immunotherapie wordt al meer dan 100 jaar gebruikt. De eerste vorm waren de injecties. Voor patiënten die starten met een behandeling zijn op dit moment naast de injecties ook smelttabletten verkrijgbaar. Bij welke behandeling men het meeste baat heeft, is afhankelijk van een groot aantal factoren zoals de aard en ernst van de allergieklachten, gezondheid, leefstijl, werkzaamheid, bijwerkingen en de voorkeur voor een bepaalde behandeling ten aanzien van bijvoorbeeld de toedieningsvorm. SCIT: Behandeling voor meerdere allergieën mogelijk (bomen, gras, huisstofmijt, (huis)dieren en bij/wesp). Behandeling vindt plaats bij een arts en wordt meestal ingesteld bij de specialist, onderhoudsinjecties kunnen ook bij de huisarts plaatsvinden. SLIT-tabletten: Op dit moment alleen verkrijgbaar voor behandeling van een allergie voor graspollen. Tabletten voor andere allergieën zijn in ontwikkeling. Deze vorm van immunotherapie kan ook thuis gevolgd worden. Advies is om de 1e inname bij de arts te nemen om de verwachtingen van de behandeling goed te bespreken. (Ter uitleg van de onderste afbeelding: Immunotherapie is verkrijgbaar voor de behandeling van een luchtwegallergie voor o.a. mijten, (on)kruiden, grassen en bomen maar ook voor behandeling van een allergie voor insectengif. De behandeling is in diverse vormen verkrijgbaar en de periode van behandeling is minimaal 3 jaar tot ca. 5 jaar). 28 28

Wat kiezen we voor Daan? Groen Gras- en boompollen sublinguaal Rood Gras- en boompollen subcutaan Groen + Rood Alleen graspollen sublinguaal

Immunotherapie in de praktijk (SLIT) SLIT zeer goed toepasbaar in 1e, 2e en 3e lijn Indicatie stelling zoals voor alle patienten Start buiten pollen seizoen minimaal 8 weken voorafgaand aan graspollenseizoen Eerste tablet bij de dokter laten innemen gevolgd door 30 minuten observatie Bij aanhoudend orale klachten vooraf antihistaminicum Allergy support MAAR 1. Niet voor patienten met anafylaxie na SCIT graspollen ! 2. FOLLOW-UP / Begeleiding bepaald succesrate!

Mogelijke bijwerkingen SLIT Het merendeel van de bijwerkingen zijn lokaal, mild tot matig en van voorbijgaande aard1,2 Jeuk in de mond is de meest voorkomende bijwerking2 Systemische bijwerkingen < 1 op 1000 patiëntjaren; (instabiel) astma is ook hier belangrijkste risicofactor Mogelijke bijwerkingen voor allergie immunotherapie zijn……. *) Mogelijke bijwerkingen verschillen per product; raadpleeg altijd de bijsluiter 31 1Dahl R et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:434-440, 2Rak S et al. Qual Life Res 2006: DOI; 10.1007/s11136-006-9110-3 31

Ondersteuning voor patiënt AllergieSupport biedt ondersteuning: Programma bij behandeling met SLIT gedurende het eerste behandeljaar bestaat uit: Nieuwsbrieven SMS-herinneringsservice Website E-mail nieuwsbrieven Zoals net besproken is therapietrouw heel belangrijk om het beste resultaat te behalen bij een behandeling met immunotherapie. Uit onderzoek is gebleken dat mensen het moeilijk vinden om therapietrouw te zijn bij gebruik van chronische medicatie, waar immunotherapie een voorbeeld van is. Om deze reden heeft ALK programma’s ontwikkeld ter ondersteuning bij een behandeling met allergie immunotherapie. Afhankelijk van welke behandeling de patiënt volgt kan deze gebruik maken van de ondersteuningsprogramma’s. Er is een App beschikbaar voor patiënten die behandeld worden met SCIT en daarnaast bestaat er een programma wat gericht is op patiënten die worden behandeld met SLIT-tabletten. 32 32

Casus Daan – part 2 Stel nu Daan heeft klachten van februari –augustus; Groen Gras- en boompollen sublinguaal Rood Gras- en boompollen subcutaan Groen + Rood Alleen graspollen sublinguaal

Wat vertel ik ouders? Dokter is Daan over 3 jaar dan genezen? Dokter ik heb gehoord dat je er meer nieuwe allergieën voor in de plaats krijgt? Je kan dood gaan aan die tabletten! Toch?

Effectiviteit 1. Curatief aspect Korte termijn Lange termijn 2. Preventief aspect Preventief op sensibilisatie Preventief op allergische mars (astma ?) 3. Toekomst

Effectief – korte termijn In kinderen SCIT met graspollen, huisstofmijt SCIT met boompollen (“volwassen evidence”) SLIT met graspollen tabletten Minder of conflicting evidence met allergeen druppels (= “ouderwetse” SLIT)

Effectief – lange termijn In kinderen SCIT met graspollen (“volwassen evidence”) AIT met graspollen (“volwassen evidence”) Minder of conflicting evidence met huisstofmijt en boompollen (ook bij volwassenen)

Effectief – preventie Nooit herhaald .. In kinderen Minder nieuwe sensibilisaties bij huisstofmijt en SCIT (1997) MAAR Niet placebo gecontroleerd Nooit herhaald ..

Preventie ontwikkeling van astma (Grazax Asthma Prevention trial) DB-R-PC 812 kinderen, leeftijd 5-12 jaar Graspollen allergische rhinoconjunctivitis Geen astma 3 jaar SLIT tablet graspollen of placebo 2 jaar geblindeerde follow-up Resultaten loop 2016 Valovirta. Clin Ther 2011

Take Home Messages Allergische rhinititis/ rhinoconjunctivitis = de belangrijkste indicatie Secundaire klachten bepalen in belangrijke mate ziektelast SLIT voor graspollen is effectief en veilig ook bij kinderen; prima toepasbaar in 1e lijn

Take Home Messages SLIT dient opgestart onder medische supervisie plus adequate geschreven instructies Therapietrouw / succesrate wordt voor belangrijk deel bepaald door ondersteunende rol van voorschrijver SCIT wordt op de kinderleeftijd bij voorkeur poliklinisch opgestart in 2e lijn; partners in 1e lijn kunnen rol spelen in vervolgtraject

Vragen??

IT geregistreerd, vergoed en effectief (2015) Firma Merk Allergeen Effectief ALK-Abello Alutard insectgif +++ graspollen ++ boompollen huisstofmijt + kat HAL Purethal Depothal Allergopharma Allergovit ARTU Pollinex Boompollen +/- SCIT Firma Merk Allergeen Effectief ALK-Abello Grazax graspollen ++ Stallergenes Oralair SLIT 43 43

Mogelijke bijwerkingen SCIT Lokale reacties kunnen optreden zoals zwelling, roodheid en/of gevoeligheid rondom de injectieplaats Algemene (systemische) reacties kunnen ook plaatsvinden zoals conjunctivitis, rhinitis, urticaria, anafylactische shock, gewrichtspijn en/of spierpijn Mogelijke bijwerkingen voor allergie immunotherapie zijn……. *) Mogelijke bijwerkingen verschillen per product; raadpleeg altijd de bijsluiter 44 1Dahl R et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:434-440, 2Rak S et al. Qual Life Res 2006: DOI; 10.1007/s11136-006-9110-3 44

Lichte reacties misselijk, moe plaatselijke zwelling galbulten neusklachten

Anafylaxie SCIT: zeldzaam 1 op de 14.500 injecties, vnl. mild systemisch (huid, niezen, oogklachten, benauwd) Calderone et al. Cochrane meta-analysis IT in hayfever 2007; 51 RCT SCIT fatalities 1 op de 2.000.000 injecties Kemp et al. Anaphylaxis a review of causes and mechanisms. JACI 2002;110:341-8 humaan falen: verkeerde dosering, intravasculair injecteren, astma niet onderkend of behandeld, ongestandaardiseerde extracten daarom: altijd 30 minuten wachttijd !

Gebruiksgemak GRAZAX® Éénmaaldaags innemen Pak de tablet met droge vingers uit de blister. Niet door de blister drukken! Tablet onder de tong / achter de ondertanden. De tablet lost in enkele seconden op 1 minuut niet slikken en 5 minuten niet eten en drinken 48

Ondersteuning voor arts/praktijk Eenvoudige anamneseformulieren Geeft een duidelijk beeld van de klinisch relevante klachten Bepaalt het aantal allergenen waarmee getest gaat worden Helpt een verband te leggen tussen de genoemde klachten en de uitslag van de allergietest Gebaseerd op internationale richtlijnen (ARIA) Deze slide is verplicht voor RM & AC, niet ‘hiden’ of verwijderen! Voor in uw praktijk/poli kunt u gebruik maken van eenvoudige anamneseformulieren. Door middel van de anamnese en een bloed- of huidpriktest kan de diagnose gesteld worden of uw patiënt last heeft van een (inhalatie)allergie. Op basis daarvan kunt u uw verdere behandelstappen definiëren. 49 49

GRAZAX® effectief vanaf de eerste dag van het pollenseizoen Afname in gebruik van symptomatische medicatie tot wel 68% vanaf de eerste dag van het pollenseizoen (p<0.0001)1 Klachtenreductie tot wel 43% vanaf de eerste dag van het pollenseizoen1 Verhoogd aantal “well-days” met 54% vergeleken met placebo (p<0.002)2 50 1. Dahl R et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118(2):434-440. 2. Dahl R et al. Allergy 2006;61(2):185-190. 50

GRAZAX® aangetoond lange-termijn effect, ook na het afronden van de behandeling 51 GRAZAX® Summary of Product Characteristics. Novermber 2012

GRAZAX® bewezen effectief vanaf 5 jaar Een vroege diagnose van allergische rhinitis is van belang om de impact ervan te minimaliseren1 Kinderen met allergische rhinitis hebben een 7 keer hoger risico op het ontwikkelen van astma op latere leeftijd1 52 1. Burgess JA et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(4): 863-869

Epidemiologie Allergieën voor inhalatie allergenen: 4-7% van basisschoolkinderen heeft astma Tot 25% van de Europese volwassenen lijdt aan luchtwegallergieën1 50% daarvan is allergisch voor graspollen2 Allergische luchtwegaandoeningen zijn chronisch en bouwen op met de tijd 3 1. Dahl R, et al. Respir Med 2004; 98: 398-403, 2. Bachau V, et al. Eur Resp J 2004; 24: 758-764, 3. Togias A Allergy 1999; 54-105, 4. Valovirta E et al. Curr Opin Clin Immunol 2008;8(1):1-9 53

Epidemiologie 1. Dahl R, et al. Respir Med 2004; 98: 398-403, 2. Bachau V, et al. Eur Resp J 2004; 24: 758-764, 3. Togias A Allergy 1999; 54-105, 4. Valovirta E et al. Curr Opin Clin Immunol 2008;8(1):1-9

De allergische mars Allergische rhinitis is een belangrijke risicofactor bij het ontstaan van astma2,3 40% van de patiënten met allergische rhinitis heeft onderste luchtwegklachten > 80% van de patiënten met astma heeft ook allergische rhinitis De Allergische Mars is het fenomeen dat bij een individu de allergie kan beginnen met ‘slechts’ rhinitisklachten, en vervolgens kan doorgroeien naar ernstiger klachten, allergisch astma en/of meervoudige allergieën. De Allergische Mars kent vaak al een aanloop in de zeer jonge jaren waarbij eczeemklachten en luchtwegklachten een voorbode kunnen zijn van de allergie in ontwikkeling. 55 1. Togias A. Allergy 1999; 54 (Suppl 57): 94-105, 2. Linneberg et al. Allergy 2002; 57: 1048-52, 3. Braunstahl, GJ. NTvA 2009 55