Herkenning van patiënt-profielen in somatisch onverklaarde lichamelijke klachten: het perspectief van huisartsen Madelon den Boeft, Danielle Huisman, Johannes C. van der Wouden, Mattijs E. Numans, Henriette E. van der Horst, Peter L. Lucassen, Tim C. olde Hartman

NHG-Standaard “Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.”

Waarom variërende, veelal teleurstellende, resultaten in onderzoeken? Wat weten we al? SOLK komt veel voor in de huisartspraktijk Consequenties voor patiënt, dokter en maatschappij Weinig effectieve behandelingen Cochrane: cognitieve gedragstherapie als enige bewezen (klein) positief effect Patiënten niet altijd open voor psychologische behandeling Waarom variërende, veelal teleurstellende, resultaten in onderzoeken?

Heterogeniteit? Geen eenduidige patiëntengroep Breed spectrum aan klachten: vermoeidheid, duizeligheid, buikpijn, lage rugpijn… Verschil in duur en intensiteit Diverse sociodemografische kenmerken: geslacht, leeftijd… Eerder onderzoek onder fibromyalgie patiënten: Therapie aangepast aan type fibromyalgie patiënt geeft betere uitkomsten Personalized care?

Hypothese We veronderstellen dat verschillende soorten SOLK patiënten verschillende accenten in behandeling behoeven Nodig: ontrafelen van heterogeniteit…

Onderzoeksvragen Hoe herkennen huisartsen patiënten met SOLK tijdens het spreekuur en op basis van welke determinanten? Zijn er verschillende SOLK patiënt profielen te onderscheiden?

Methode Focusgroep (FG) studie met huisartsen Analyse 3 FG uit Nijmegen (n=16) Opzetten 3 nieuwe FG in Amsterdam (n=16) Moderator en twee observatoren Aan de hand van discussie topic lijst

Analyse Constant comparative analysis Onafhankelijk analyse door twee onderzoekers in Atlas.ti Besprekingen met senior onderzoekers Constructie van de profielen: Direct: uitspraken van huisartsen Indirect: samengesteld op basis van uitspraken van huisartsen Member check onder wel/niet deelnemers

Algemeen Huisartsen zeggen patiënten met SOLK snel te herkennen “Ik merk het ook al vaak al in de anamnestische fase. Ik ben toevallig zo’n type dat in dertig seconden denkt te weten wat er aan de hand is. Als je dan na twee minuten denkt ‘ik kan hier geen chocolade van maken’, dan begin ik wel een beetje te denken van ‘hé, misschien gaan we wel in de richting van’.” Niet één specifiek kenmerk geeft SOLK in, maar verschillende dingen samen (objectief en subjectief) “Los zijn die dingen helemaal geen SOLK. Je hebt al die verschillende facetten, waar je op een gegeven moment hebt van ‘hé, dit triggert mij’.”

Objectieve kenmerken Klachtkenmerken (veel klachten, aspecifieke klachten, veel symptoomcodes in het elektronische dossier) Consultkenmerken (frequente en langdurige consulten, veel verwijzingen voor aanvullend onderzoek/naar specialisten) “Het is vaak wat wij noemen atypisch he? Het past niet bij een specifieke ziekte […] en vaak is 't ook een hoeveelheid van klachten, he? Ze hebben hoofdpijn en als je dan over de hoofdpijn begint, dan heb je ook nog rugpijn en als je de rugpijn afgewerkt hebt, ja, dan hebben ze ook nog wat tintelingen in de linker dinges.”

Subjectieve kenmerken Gevoelens die SOLK patiënten bij de huisarts oproepen (onder andere onmacht, irritatie) Gevoel bovengemiddeld vaak te moeten switchen tussen verschillende consultfasen Strijd tussen de patiënt en de arts “Wat je bij SOLK patiënten […] met enige regelmaat merkt, is dat je tijdens, meestal al tijdens een deel van het eerste stuk van het consult, maar in ieder geval tijdens de plan fase, merkt dat je eigenlijk niet soepel je verhaal binnen krijgt. En dat denk je wat he? Wat gebeurt hier […]. Dat is je eerste mogelijke herkenning.”

Vijf patiëntprofielen De bezorgde of angstige patiënt De ongelukkige patiënt De afhankelijke of passieve patiënt De gestresste patiënt De onbegrijpbare patiënt

De bezorgde patiënt Afwijkende lichaamsbeleving Gegeneraliseerde angst Disproportionele bezorgdheid over symptomen (catastroferen ) Discrepantie klacht en presentatie/ervaren klachten Fixatie op klachten, niet open voor link leggen Claimen, geruststelling in aanvullend onderzoek en herhaalde consulten Familiair voorkomen: aangeleerd/genetisch? “Ik zie meestal angstige mensen, die een slecht contact hebben met hun lijf en daar altijd in paniek over zijn en die je inderdaad weinig makkelijk kan gerust stellen en die altijd hopen dat de geruststelling in allerlei onderzoek zit.”

De ongelukkige patiënt Somberheid ten gevolge van SOLK Lichamelijke klachten als uiting van een onderliggende depressie Depressieve gevoelens en SOLK komen vaak samen voor Huisartsen kijken hoe ernstig de stemming gestoord is en in hoeverre de stemming fluctueert “Op het moment dat je zelf nog twijfelt of een echte depressie is of niet. […] het feit dat die mensen iedere keer terug komen met de ene keer hoofdpijn en de andere keer buikpijn en de volgende keer weer wat anders, terwijl die stemming duidelijk wisselt, dan heb je die depressie niet meer. Dus het is meer de tijd die het duidelijker maakt.”

De afhankelijke of passieve patiënt Geen controle of verantwoordelijkheid over/voor hun leven voelen Hulpeloos, weinig introspectie, externaliseren van problemen/ oorzaak/oplossing ‘Prullenbak legend gedrag’ Aangeleerd gedrag “Ze leggen het bij je neer, jij moet de oplossing verzinnen. En dan willen ze nog wel een tablet slikken maar echt mee aan de gang te gaan dat willen ze niet.”

De gestreste patiënt Life events (relatie, werk, etc.) Variant van normaal, relatief makkelijk: meer acuut en voorbijgaand Hoge verwachtingen / perfectionisme Vaak hoogopgeleide, succesvolle mensen, relatief makkelijk: open voor link en hetzelfde referentiekader als de huisarts Zware levensomstandigheden Mensen in financiële moeilijkheden of met fysiek zwaar werk, relatief lastig: grotere fixatie op fysieke klacht “Nou, soms eh.. heb ik wel eens het idee dat ze vast blijven houden aan hun eigen verklaringsmodel, omdat ze eigenlijk niet een andere kant op willen kijken.. dat is zeg maar mijn idee over die dingen.. dat er gewoon zoveel psychosociale problemen zijn […] mensen nemen gewoon geen keuzes of zijn volkomen overbelast, en dan denk ik ‘ja, en werk en drie kinderen en dit en dat en ’s avonds, ik zou er ook heel moe van worden’, maar ze vinden dat alles maar moet kunnen, ofzo…”

De onbegrijpbare patiënt Specifieke klacht met een duidelijk verhaal waar de huisarts geen oorzaak voor kan vinden Oorzaak die wetenschap nog niet ontdekt heeft!! “We kennen natuurlijk allemaal mensen die zich buitengewoon evenwichtig presenteren in je spreekkamer en je glashelder vertellen dat ze daar of daar klachten hebben, bij wie je gewoon nul afwijking vindt.”

Kortom: kernwaarden van het huisartsenvak! De invloed van de arts-patiënt relatie Subjectieve gevoelens van de huisarts Ervaring, affiniteit, diagnostische en therapeutische skills van de huisarts Context en achtergrond van de patiënt Mate waarin patiënten hun verhaal kunnen overbrengen en inzicht tonen in hun klachten Kortom: kernwaarden van het huisartsenvak!

Conclusie Objectieve en subjectieve kenmerken bij het herkennen van SOLK Kernwaarden van het huisartsenvak essentieel Vijf patiëntprofielen: de bezorgde/angstige, ongelukkige, afhankelijke/passieve, gestreste en de onbegrijpbare patiënt Toekomstig onderzoek: frequentie, overlap, beloop en prognose en hoe behandelingen toegespitst kunnen worden

Dank voor uw aandacht! Voor meer informatie: m.denboeft@vumc.nl d.huisman1@vumc.nl