Prof. dr. Hans Bosma Universiteit Maastricht Sociale Geneeskunde sociaaleconomische gezondheidsverschillen: individuele versus sociale verschillen Prof. dr. Hans Bosma Universiteit Maastricht Sociale Geneeskunde

Disclosure belangen spreker (Potentiële) belangenverstengeling: geen Voor bijeenkomst dus geen mogelijk relevante relaties met bedrijven

Opbouw verhaal Sociaaleconomische gezondheidsverschillen 0ok tussen buurten Ook in de adolescentie Het dominerende causatieperspectief Een alternatief perspectief Bewijs voor het alternatieve perspectief SIODO onderzoek CBS onderzoek Implicaties voor interventies

sociaaleconomische gezondheidsverschillen In vrijwel elke samenleving worden sociaaleconomische gezondheidsverschil-len aangetroffen. Sociaaleconomische gezondheidsverschil-len betreffen de toenemende gezond-heidsachterstand als men de sociaaleco-nomische hiërarchie afdaalt. Of men sociaaleconomische status nu meet met opleidings-, beroeps- of inkomensniveau, degenen met een lagere sociaaleconomische status doen het op vrijwel elke gezondheidsmaat slechter dan degenen met een hogere sociaaleco-nomische status.

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Het RIVM laat zien dat de achterstand in de laagste oplei- dingsgroepen zeven jaar betreft wanneer het over de levensver- wachting gaat. Het gaat over meer dan vijftien jaar wanneer het over de ge- zonde levensverwachting gaat. De gezonde levensverwachting gaat over het aantal levensjaren zonder aandoeningen, in goede gezondheid dus.

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Via hetzelfde RIVM wordt ook duidelijk dat sociaalecono-mische verschillen in gezond-heid ook terug te zien zijn in geografische gezondheidsver-schillen. Limburg en met name Zuid-Limburg en Groningen doen het dan ook vaak het slechtst op de landkaartjes die het RIVM op hun sites presenteert.

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Ook op kleinere schaal vinden we gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld tussen buurten. In een eerder onderzoek hebben we laten zien dat inwoners van Eindhoven die in een buurt woonden met een ongunstige sociaaleconomische status zeven jaar na die meting een grotere kans hadden om te sterven dan de inwoners in rijkere buurten. Dit was ongeacht hun eigen sociaaleconomische status, al hoewel dit natuurlijk ook nog meetelde bij het bepalen van de sterftekans.

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Bosma et al. 2001

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Ook in het jonge leven worden deze verschillen aangetroffen, ook al lijken sommige bevindingen te wijzen op een soort egalisering in de tienerjaren. De hypothese is dan dat dat komt doordat adolescenten zich meer gelegen laten liggen aan hun vrienden en vriendinnen en minder aan hun ouders. De invloed van de sociaaleconomische afkomst laat zich dan wellicht minder sterk gelden.

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Ons eigen onderzoek kan dit niet bevestigen in Oostelijk Zuid-Limburg. Met gebruikmaking van gegevens van 13 tot 14 jarigen via de Jeugdgezondheidszorg vonden we sterke verbanden tussen een laag opleidingsniveau en het voorkomen van mentale problemen. Het ging hierbij om odds ratio’s tussen de 2 en de 5. Mentale problemen werden gemeten met de SDQ, de Strength and Difficulties Questionnaire.

sociaaleconomische gezondheidsverschillen Havas et al. 2010

sociaaleconomische gezondheidsverschillen De afgelopen decennia is het steeds duidelijker geworden hoe groot de sociaaleconomische gezondheidsver-schillen eigenlijk zijn en ook welke verklaringen er voor zijn. Dat laatste is van belang omdat deze kunnen wijzen op mogelijkheden voor interventies.

Het dominerende causatieperspectief Een overheersend perspectief bij de verklaringen en de interventies is het zogenaamde causatieperspectief. In dit perspectief is een lage sociaaleconomische status, via allerlei mechanismen, de oorzaak van een slechte gezondheid. Het gaat dan om het vaker voorkomen van ongezonde gedragingen (bijvoorbeeld roken), ongezonde omgevingen waarin mensen verkeren (bijvoorbeeld op het werk of in de woonbuurt) en ongezonde psychosociale kenmerken in lagere sociaaleconomische groepen.

Het dominerende causatieperspectief Er is toenemend bewijs voor al deze causale mechanis-men en dus ook voor de complexe manier waarop “social class gets under the skin”.

Het dominerende causatieperspectief Interventies zijn merendeels gebaseerd op dit causatiepers-pectief. Het roken of overgewicht wordt aangepakt in buurten of scholen; men probeert de huisvesting te verbeteren of er wordt een zelfmanagementcursus aangeboden. In sommige gevallen is zelfs meer fundamenteel geprobeerd om iets te veranderen door armoede proberen terug te dringen (UK) en de inkomensongelijkheid zo klein mogelijk te houden (denk aan de Scandinavische landen).

Het dominerende causatieperspectief Door de resultaten van deze interventies is het onderzoeksveld deels in verwarring. De resultaten van de interventies zijn namelijk verre van onverdeeld positief. Effecten zijn alleen lokaal te zien of effecten zakken in na verloop van tijd of de interventies verhogen net de sociaal- economische gezondheidsverschillen omdat alleen de hogere sociaalecono- mische groepen bereikt worden.

Het dominerende causatieperspectief In Engeland is er vrij structureel geïntervenieerd om iets aan de sociaaleconomische gezondheidsverschillen te doen. Huisvesting en armoede stonden bijvoorbeeld ook op de agenda.

Het dominerende causatieperspectief Na tien jaar is het landelijke programma geëvalueerd en moest geconcludeerd worden dat de beoogde doelen niet gehaald waren. In plaats van een daling van de sociaaleconomische verschillen in kindersterfte en levensverwachting met 10 procent, bleken beide uitkomsten weer een verdere verbreding van de verschillen te laten zien (een “widening gap”).

Het dominerende causatieperspectief

Een alternatief perspectief Een mogelijke verklaring is gelegen in de dominantie van het eerder genoemde causatieperspectief. Wat als de sociaaleconomische gezondheidsverschillen eigenlijk voor een groter dan verwacht deel gebaseerd zijn op achterliggende verschillen in individuele kenmerken? Het gaat dan om verschillen die vaak al op jonge leeftijd aanwezig zijn. Denk hierbij aan verschillen in temperament, persoonlijkheid en wellicht ook intellectuele vaardigheden.

Een alternatief perspectief Door de samenhang van bijvoorbeeld intelligentie met de latere sociaalecono-mische loopbaan en de latere gezondheid, wordt intelligentie een achterlig-gende confounder van de relatie tussen lage sociaal-economische status en een slechte gezondheid.

Een alternatief perspectief Welk bewijs is er nu eigenlijk voor dit onderbelichte perspec-tief? Voor een deel is het nog hypothetisch. Mackenbach noemt het als een mogelijke verklaring voor de sociaaleconomische gezondheidsverschillen die ook in de egalitaire Scandinavische landen worden aangetroffen. De redenering is dat wanneer er veel mogelijkheden zijn om opwaarts mobiel te zijn en je blijft toch achter, dat de achterblijvende groep in zijn geheel dan meer ongunstige en ongezonde individuele kenmerken heeft.

Een alternatief perspectief Voor een ander deel is er ook bewijs voor dit onderbelichte perspectief. Ik zal daartoe twee recente studies beschrijven waar we aan werken of gewerkt hebben. Beide gaan over adolescenten en/of jong-volwassenen.

Een alternatief perspectief De eerste studie betreft een zogenaamd case-control onderzoek dat we samen met een jeugdarts uit Eindhoven hebben uitgevoerd. De 330 cases bestonden uit jongeren die uitgevallen waren op school en de 330 controles uit jongeren die nog netjes op school zaten.

Een alternatief perspectief Kijkend naar de dossiers van de Jeugdgezondheidszorg en hun antwoorden op een vragenlijst vonden we dat een laag controlebesef vaak in de voorgeschiedenis van de dropouts genoemd werden. Ook de huidige rapportage van een matige of slechte gezondheid ging vaker gepaard met een laag controlebesef in een eerdere levensfase.

Een alternatief perspectief General self-efficacy Mastery Wanneer ik plannen maak, zal ik ze met succes uitvoe-ren. Het kost me doorgaans heel veel moeite om aan de slag te gaan. Wanneer iets mij de eerste keer mislukt, bijt ik mij er in vast totdat het beter gaat. Ik heb vertrouwen in mijn eigen mogelijkheden. Ik heb weinig controle over de dingen die me overko-men. Sommige van mijn proble-men kan ik met geen moge-lijkheid oplossen. Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de pro-blemen van het leven. * Schaal van 1 tot 5

Een alternatief perspectief Dropouts en ongezonde 18 tot 23 jarigen rapporteren lagere mastery scores (lager controlebesef) op hun 16e

Een alternatief perspectief Het verdere onderzoek dat we met deze data gedaan hebben, alsmede het aanvul- lende kwalitatieve onderzoek ondersteun- den deze bevinding. Ook lieten de bevindingen zien dat een laag controlebesef weliswaar vaker voor- kwam in kinderen met ouders met een lage sociaaleconomische status, maar dat desondanks de overblijvende variatie binnen dezelfde klasse belangrijke voorspellende waarde had voor de latere gezondheid en voor het al dan niet uitvallen op school. Laag controlebesef Lage SES (dropout) Ongezond-heid

Een alternatief perspectief De tweede studie betreft nog voorlopige resultaten van een onderzoek dat we samen met het Centraal Bureau voor de Statistiek uitvoeren. Hier hebben we verschillende databestanden gekoppeld aan een onderwijscohort (n = 19.000). In dat cohort hebben kinderen op de brugklas (in 1999) een persoonlijkheidslijst (de Big Five) ingevuld. Ook hun ouders rapporteerden toen uitvoerig over hun sociaal- economische omstandigheden.

Een alternatief perspectief Vervolgens hebben we door koppeling met nationaal integrale gegevens over ziekenhuisopnames, vroegtijdige sterfte en geneesmid-delengebruik een indruk gekregen van hun gezondheidsloopbaan tot 2012 (toen ze 25 jaar oud waren). Ook hebben we via koppeling met andere gegevens inzicht in hun verder school- en sociaalecono-mische loopbaan tot hun 25ste levensjaar. Persoonlijkheid SES loopbaan Ongezond-heid

Een alternatief perspectief

Een alternatief perspectief Met een grotere N (meer dan 13.000 kinderen) en een prospectief cohortdesign vonden we dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken binnen sociale klassen nog voldoende variëren om een sterke samenhang te vertonen met de latere sociaaleconomische en gezondheidsloopbaan. Het betrof vooral emotionele instabiliteit op 12-jarige leeftijd. Het ging om effecten op het uiteindelijk bereikt opleidingsni-veau en het inkomensniveau en om effecten op ziekenhuisop-namen, vroegtijdige sterfte (n = 50) en geneesmiddelenge-bruik (alle 14 ATC groepen) tot hun 25ste levensjaar.

De Anatomisch Therapeutisch Chemisch (ATC) Classificatie voor geneesmiddelen. Anatomische hoofdgroepen: A Spijsverteringsstelsel en metabolisme B Bloed en bloedvormende organen C Cardiovasculair systeem D Dermatologica G G Urogenitaal stelsel en geslachtshormonen H H Systemische hormonale preparaten, met uitzondering van insuline en geslachtshormo-nen J Anti-infectie middelen voor systemisch ge-bruik L Antineoplasie en immunomodulerende stof-fen M Bewegingsapparaat N Zenuwstelsel P Antiparasitische middelen, insecticiden en repellents Q Veterinare geneesmiddelen R Ademhalingssysteem S Zintuigstelsel V Varia

Een alternatief perspectief Emotionele instabiliteit SES loopbaan Ongezond-heid

Een alternatief perspectief Beide onderzoeken laten dus zien dat sociaaleconomische gezondheids-verschillen hun wortels in het vroege leven vinden. Hier ontstaan de processen waarlangs de één vroeg of laat goed terechtkomt en de ander minder goed.

Een alternatief perspectief Dit zijn processen die niet noodzakelijkerwijs te maken hebben met de sociaaleconomische omstandigheden, maar die te maken hebben met individuele verschillen binnen dezelfde sociale klasse en die hun op een levenspad kunnen zetten richting goede of richting slechte uitkomsten. Tegelijk geeft dit aan dat sociaaleconomische gezondheids-verschillen in een bepaalde mate gebaseerd kunnen zijn op achterliggende individuele kenmerken, niet alleen sociale of omgevingskenmerken.

Een alternatief perspectief Er is natuurlijk nog meer onderzoek gedaan op dit gebied, maar mijn indruk is dat er nog een heel terrein braak ligt. De soms tegenvallende bevindingen met interventies gebaseerd op het domine-rende causatieperspectief zijn voor een deel dus wellicht te wijten aan het nege-ren van individuele verschillen tussen mensen. Dit zijn verschillen die soms dus al op jonge leeftijd aangetroffen kunnen wor-den en die mensen bepaalde richtingen in het leven opsturen.

Implicaties voor interventies Hoe kunnen we hier nu lering uit trekken voor interventies? Op de eerste plaats dient er meer onderzoek plaats te vinden naar hoe de bijdrage van individuele verschillen zich verhoudt ten opzichte van die van sociale verschillen. Wanneer er sprake is van ongelijke kansen door het zich bevinden in ongunstige omge- vingen die veranderbaar zijn door beleid, is het, om redenen van rechtvaardigheid, zaak om toch eerst die omgevingen aan te pakken.

Implicaties voor interventies Wanneer echter blijkt dat individuele verschillen opgewaardeerd moeten worden wat betreft hun belang voor latere sociaaleconomische gezondheidsverschillen, moet het hulpaanbod, ook dat in de Jeugdgezondheidszorg, daar wellicht meer rekening mee houden. De bevindingen wijzen dan op het belang van een zo goed mogelijk signaleren van risicokinderen in termen van bijvoorbeeld een laag controlebesef, lagere intelligentie, en een emotioneel instabiele persoonlijkheid. Dan gaat het om het ontwikkelen van valide meetinstrumenten en valide afkappunten om het kind at risk zo goed mogelijk af te bakenen en stigmatisering, medicalisering en psychologisering zo veel mogelijk tegen te gaan.

Implicaties voor interventies Vervolgens zou er in een ideale wereld een hulpaanbod moeten komen dat tailored naar het kind (op maat dus) verdere hulp aanbiedt. Kinderen met een laag controlebesef kunnen misschien empowered worden door cursussen; eenvou- digere uitleg van gezondheidseducatieve activiteiten kunnen een sneller en beter begrip van minder intelligente kinderen bevor- deren, en emotioneel instabiele kinderen kunnen misschien geholpen worden met lichte adviezen en monitoring door de Jeugdgezondheidszorg of hulp vanuit de GGZ.

Implicaties voor interventies In het kort, om sociaaleconomische gezondheidsverschillen nog effectiever aan te pakken is het dus zaak om: nog preciezer na te gaan hoe groot de achterliggende, confounding invloed nu eigenlijk is van de individuele verschillen, beter zicht te krijgen op welke individuele kenmerken nu eigenlijk het belangrijkst zijn en daardoor een preciezere indruk van het profiel van het kind at risk en een hulpaanbod te ontwikkelen dat, zonder te stigmatiseren, zo effectief mogelijk kan bijsturen.

Implicaties voor interventies Hier kan de GGD en de Jeugdgezond-heidszorg zeker een bijdrage aan leveren, maar zal de benadering van de volks- en jeugdgezondheid wellicht nog wat meer gepersonali-seerd moeten worden. Naast interventies op bijvoorbeeld buurtniveau, kunnen meer geper-sonaliseerde interventies in de jeugd een toegevoegde (preventieve) waarde hebben bij het tackelen van de grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland.

Discussie Sociaaleconomische verschillen in Nederland zijn groot en wor- den niet kleiner. Het dominante perspectief gaat vooral uit van het causatiepers- pectief, waarin sociaaleconomische status (causaal) fundamenteel is en vooral geïnterpreteerd wordt vanuit een “nurture” gedachte (omgeving, sociaal). Een alternatief perspectief gaat vooral uit van de achterliggende (confounding) rol van individuele verschillen tussen mensen: per- soonlijkheid, intelligentie. In dit perspectief zijn er duidelijke links met de “nature” ge- dachte (aangeboren, genen).

Discussie Het gaat waarschijnlijk (weer) niet om een of/of verhaal, maar om een en/en verhaal. Mogelijk vanwege hun start vanuit alleen het causatiepers-pectief, vallen interventies om iets aan de sociaalecono-mische gezondheidsverschillen te doen, vaak tegen. Naast buurtinterventies, kan verder nagedacht worden over het nut van een nadere personalisering van de publieke gezondheidszorg, de Jeugdgezondheidszorg in het bijzonder. Het gaat hier om een betere vroege signalering en een optimalisering van het daarop aansluitende hulpaanbod.

Prof. dr. Hans Bosma, Sociale Geneeskunde, Universiteit Maastricht Stel gerust uw vragen! Contactgegevens: Prof. dr. Hans Bosma, Sociale Geneeskunde, Universiteit Maastricht hans.bosma@maastrichtuniversity.nl