Elly van Meer Marian Kuper Silvie Bollars Marthè Moonen Mijn zorgplan Elly van Meer Marian Kuper Silvie Bollars Marthè Moonen

Inhoud Kerst in huize Moonen plan van eisen generiek zorgplan het spel en de blinddoek Mijn Zorgplan

Ontwikkeling generiek IZP zorgveld versnippering in visie en vormgeving digitale beschikbaarheid is een voorwaarde dynamische set afspraken patiënt en zorgverleners én zelfmanagement

Functionaliteiten vastleggen centrale zorgverlener gekozen doelen van patiënt beschrijving gezondheids- en zelfmanagementvaardigheden meet- en streefwaarden, risicofactoren

Modulaire opbouw alleen die elementen die op dat moment relevant zijn moeten zichtbaar gemaakt worden

Conclusies knelpunt: combineren van de doelen en afspraken vanuit de medische zorgverlening én het individuele “verhaal” van de patiënt plus zijn persoonlijke insteek van zelfmanagement cultuuromslag nodig voor goede toepassing door zorgverleners en inbedding van individuele zorgplanning in hun werkmethoden

Het veld moet het doen!

Speluitleg: Maak twee groepen van minimaal 4 personen. Iedereen neemt een blinddoek en neemt het touw vast. Het is de bedoeling om geblinddoekt zonder praten een vierkant of rechtshoek (moeilijker dan vierkant) te vormen met heel de groep en dit zo snel mogelijk. De truc om het zo snel mogelijk te doen: zoek dat zelf maar uit. Materiaal - Lang Touw (7/8 meter) 8 Blinddoeken

in het zorgproces is samenwerking belangrijk om doelen te bereiken de doelen van de patiënt zijn het uitgangspunt

Groeidocument

Vraag: Wie gebruikt dit voorlichtingsboekje in de praktijk?

Deel 2 Mijn zorgplan Inhoud Mijn Zorgplan Inleiding   Inhoud Mijn Zorgplan Inleiding Persoonlijke gegevens Zorg- en hulpverleners Diagnose en onderzoeken Medicijnen Meetwaarden Risicofactoren Gezondheidsproblemen en behandelingsmogelijkheden Aandacht en geheugen, emoties en gedrag Belasting naaste/mantelzorger Therapieën Overzicht afspraken Notities

1. Inleiding   Voor u ligt uw zorgplan Goede Zorg na een CVA/TIA. Dit individueel zorgplan is een plan van en voor U. Met een individueel zorgplan werken zorgverlener en U gezamenlijk aan uw gezondheid, op een proactieve manier. Een persoonsgerichte aanpak maakt duidelijk wat voor u zelf belangrijk is in het leven met een chronische ziekte. Gezamenlijke besluitvorming is hiervan de kern. In dit zorgplan kunt u bijhouden hoe het gaat met u, uw medicijnengebruik, meetwaarden doelen enzovoort. U schrijft samen met uw zorgverlener op wat uw persoonlijke doelen zijn. Samen beslist u welke doelen voor u belangrijk en haalbaar zijn. Ook uw mantelzorger schrijft samen met uw zorgverlener op welke problemen zij ervaren en waar zij ondersteuning in willen in de zorg voor u. Door samen doelen en acties te formuleren en vast te leggen in afspraken, neemt u zelf (mede)verantwoordelijkheid voor uw zorgproces. Bespreek vragen en problemen. U staat er gelukkig niet alleen voor. U kunt altijd steun en advies vragen van uw zorgverleners. De zorgverlener krijgt meer de rol van coach. De begeleiding gaat over wat voor u, de cliënt belangrijk is in het dagelijks leven. Persoonlijke doelen werken motiverend en geven richting aan het zorgplan. Daarmee is een individueel zorgplan een belangrijk hulpmiddel voor het bevorderen van zelfmanagement. Het helpt u om zo goed mogelijk met hun chronische ziekte te leven.

3. Zorg- en hulpverleners   naam contactgegevens opmerkingen centrale zorgverlener neuroloog strokeverpleegkundige huisarts praktijkondersteuner (POH) wijkverpleegkundige apotheek ARBO arts patiëntenvereniging zorgverzekering

4. Diagnose en onderzoeken Wat is mijn diagnose? TIA, herseninfarct, hersenbloeding? Datum   Welke onderzoeken heb ik gehad en wat is de uitslag hiervan? hersenscan: hartfilmpje: onderzoek van de halsslagaders: bloedonderzoek: Wat kan de oorzaak zijn geweest van het CVA? Wat kan ik aan de oorzaak doen?

5. Overzicht van mijn medicijnen naam medicijn dosering aantal mg en hoe vaak per dag waarom gebruiken wanneer innemen start datum stop stopreden   allergieën en bijwerkingen zelfzorgmedicijnen (medicijnen vrij verkrijgbaar bij de drogist en apotheek, bijv. hoestdrank, pijnstillers, vitamines)

6. Mijn meetwaarden huidige waarde persoonlijke streefwaarden datum   huidige waarde persoonlijke streefwaarden datum gewicht BMI buikomvang bloeddruk cholesterol LDL-cholesterol glucose nuchter glucose niet nuchter HbA1c nierfunctie

8. Overzicht van mijn gezondheidsproblemen, mogelijkheden voor behandeling en mijn doelen Voor mogelijkheden voor behandeling zie ook het boekje goede zorg na CVA/TIA en het zorgboek beroerte Mijn gezondheidsproblemen motoriek en mobiliteit vernauwing van de halsslagader vergeetachtigheid verandering in gedrag verandering in emotie delier taal of spraak slikken opstarten van werk sporten hobby’s vakantie pijn seksualiteit in intimiteit leren en toepassen van kennis regels autorijden Wat wil ik bereiken? Hoe ga ik dat doen? Welk advies heb ik nodig? Hoe gaat het?   1. 2. 3. 4.

  5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

9. Aandacht en geheugen, emoties en gedrag Sinds het CVA/TIA heb ik: Ja, het is hinderlijk Ja maar niet hinderlijk Nee, geen last van Actie moeite om 2 dingen tegelijk te doen   moeite om de aandacht ergens bij te houden moeite om alles bij te houden, ben ik trager geworden moeite om nieuwe informatie te onthouden moeite om informatie van langer geleden te onthouden moeite om zelf initiatieven te nemen moeite met het plannen, het organiseren van dingen moeite om concrete dagelijkse activiteiten uit te voeren (niet door de verlamming) verminderd tot geen besef meer van tijd verminderd besef van plaats, ruimte of persoon moeite om gesproken of geschreven taal te begrijpen moeite om zelf te praten en te schrijven geen aandacht meer voor een deel van het lichaam of omgeving

Sinds het CVA/TIA ben ik: somber, neerslachtig, depressief angstig Emoties en gedrag Sinds het CVA/TIA ben ik: Ja het is hinderlijk Ja maar niet hinderlijk Nee geen last van Actie somber, neerslachtig, depressief   angstig meer op mezelf gericht en heb ik minder sociale contacten sneller emotioneel sneller geïrriteerd onverschilliger en koel geworden en uit ik mijn gevoelens minder ontremd geworden sneller en vaker moe

10. Problemen bij mijn naaste / mantelzorger wat voor problemen ervaar ik in de zorg voor mijn naaste/mantelzorger? welke steun of advies heb ik nodig? hoe ga ik dat probleem aanpakken?   met wie heb ik dit besproken? start datum hoe gaat het? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

11. Overzicht van mijn therapieën Welke therapie heb ik   Therapie Startdatum en einde behandeling 1. 2. 3. 4.

12. Overzicht van mijn afspraken met mijn zorgverleners Datum Tijd Bij wie Wat wil ik bespreken  

13. Notities Datum  

Hoe nu verder?