Ketenzorg, meer dan losse schakels Paul Habets, regiodirecteur Liedijan Gritter, programmamanager 16 april 2015

Programma 17.30 - 19.00 uur Ontvangst Inleiding Contracten Diabetes verpleegkundige Keten Informatie Systeem Afsluiting

Inleiding Ontwikkelingen Transparantie Samenwerking en betrokkenheid Doelstelling coöperatie Regioteam

Samenwerkingsovereenkomst met zorggroep Huisarts ontvangt bedrag per jaar per patiënt: deel vast deel variabel als aan voorwaarden is voldaan Voorwaarden variabel deel DM2: MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: tenminste 90%; Funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80%; Voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden: tenminste 80%; Hoofdbehandelaarschap

Voorwaarden variabel deel COPD/Astma: Rookgedrag vastgelegd: tenminste 80 %; Functioneren of gezondheidsstatus vastgelegd via MRC of CCQ: tenminste 70 %; Hoofdbehandelaarschap; Indien individuele huisarts niet aan voorwaarden voldoet, maar zorggroep als geheel wel: Geld dat niet wordt uitgekeerd wordt gebruikt voor ondersteuning aan huisartsen die niet aan voorwaarden voldoen.

DM2 De huisarts draagt zorg voor de deelprestaties: Werken met individueel zorgplan; Behandeling en begeleiding van patiënten met orale medicatie of dieet; Behandeling en begeleiding van patiënten met insuline; Instellen op insuline; Consult(atie) gespecialiseerde zorgverlener; Voedingsbegeleiding en dieetadvisering; Algemene jaarcontrole inclusief voetcontrole; Stoppen met roken begeleiding; Start werken met het Keten Informatie Systeem (KIS) van Porta Vita;

COPD/astma De huisarts draagt zorg voor de deelprestaties: Werken met individueel zorgplan; Behandeling en begeleiding; Behandeling exacerbatie; Uitvoering vervolg spirometrie; Consult(atie) specialistische zorgverlener; Voedingsbegeleiding en dieetbehandeling; Stoppen met roken. Start Werken met het Keten Informatie Systeem (KIS) van Porta Vita

Voorwaarden ha-praktijk deelname zorgprogramma: Huisarts is eindverantwoordelijk POH uitvoerend Borgen kwaliteit van medewerkers Deskundigheidsniveau en correcte registratie NHG eisen: regie voeren, maar wel praktisch haalbaar In- en exclusiecriteria Volledige voorwaarden via mail (met PowerPoint)

Samenwerking in de keten Zorgprogramma op Medrie site; Afspraken inzichtelijk voor iedere samenwerkingspartner.

Samenwerking met verpleegkundige tweedelijn Samenwerking met diabetes- en longverpleegkundige Op alle werkdagen, ondersteuning: Telefonisch Consult E-mail consult Consult op verzoek

Transmuraal diabetes verpleegkundige Kitty den Dulk Casuïstiekbespreking per Hagro Praktijkbezoek Scholing en deskundigheidsbevordering Coaching en ondersteuning Kernteam

Keten Informatie Systeem Porta Vita voor DM, COPD/astma en op termijn VRM Pilot in Flevoland Zwolle bijna alle praktijken al aangesloten voor DM2 Communicatie met alle ketenpartners in beveiligde omgeving Vooral gebruikt door POH NB: Protopics blijft tot nader order het systeem voor Langer Vitaal wordt t.z.t. overgezet, dus blijven invullen

Aanpak en tijdspad Implementatie per Hagro Voorbereiding Training per Hagro door Portavita Praktijkbezoek en starten Planning: Eind mei 2015 Hagro Ommen Begin september 2015 Hagro Avereest Begin oktober 2015 Hagro Hardenberg

KIS in de praktijk Lineke Rorije POH in Emmeloord Werkt sinds 2013 met KIS ( DM2 en COPD)

Afsluiting Andere zaken die aandacht behoeven? Patiënttevredenheidsonderzoek – hoe te verbeteren? Spirometrie enquête komt binnenkort Tips en trics altijd welkom Volgend jaar soortgelijke bijeenkomst? Informatie materiaal per mail toegezonden Bedankt, in het bijzonder Lineke