Een 58-jarige vrouw met pijn op de borst

Vraag 1: samenvatting

Vraag 2: Elektronische casus

Vraag 3: advies huisarts Ons advies zou zijn dat de huisarts een ambulance belt om mevrouw naar de eerste hulp te brengen, voor verder onderzoek.

Referaat Diagnostiek van ‘acute-pijn-op-de-borst’-klachten in de huisartsenpraktijk

Vraag 4: aanvullende onderzoeken 1. X-thorax (eventueel speciale detailfoto’s van de linker ribben)  2. ECG  3. Bloedchemie (Hartspecifieke markers voor hartspierschade)

Vraag 4: waarom 1. X-thorax   aantonen van gebroken ribben, pneumothorax en pneumonie  2. ECG   Inspannings-ECG, ST-segmentelevatie & pathologische Q-toppen (myocardinfarct, angina pectoris)  3. Bloedchemie   verdenking op voorbijgaande ischemie  Hb & TSH (anemie en hyperthyreoïdie vaststellen)  Hartmarkers (enzymen): CK-MB-massa – omvang infarct Troponine T & I – hoge sensitiviteit in de eerste 6 uur Myoglobine – infarct uitsluiten   Indien deze onderzoeken twijfel laten bestaan kan eventueel nog een spiraal CT van de thorax gemaakt worden, op zoek naar longembolie.

Acuut myocardinfarct Acuut myocard infarct met ST-segmentelevatie

ECG bij angina pectoris De bovenste ECG is bij rust. De onderste is bij inspanning.

Uitkomsten aanvullend onderzoek X-thorax: - partiële pneumothorax links - 9e rib links midden-voor gebroken met geringe dislocatie ECG: - normaal Bloedgaswaarden: - pO2: 9,5 kPa (n= 10,0 – 13,3) - pCO2: 5,8 kPa (n= 4,7-6,0 kPa)

Rontgenfoto’s bij pneumothorax normaal pneumothorax

Vraag 5: interpretatie Er is niets met het hart (al sluit een normaal ECG hartproblemen nooit uit…) Klachten worden veroorzaakt door gebroken rib die beide pleuraholten heeft doorboord en zo een pneumothorax heeft veroorzaakt. De licht afwijkende bloedgaswaarden zijn te verklaren door de pneumothorax.

Hoe komt deze vrouw aan een gebroken rib?

Vraag 6: diagnose Partiële pneumothorax van de linker long. Veroorzaakt door een gebroken rib met geringe dislocatie.

Vraag 7: beleid

Vraag 8:samenvatting 58 jarige vrouw. 3 jaar geleden mammacarcinoom in rechter mamma, behandeld door operatie en bestraling. Anamnese: Pijn links op borst. LO: oppervlakkige ademhaling, ademgeruis zachter linker long. Aanvullend onderzoek: Röntgenfoto linker long voor 30% samengevallen, gebroken 9e rib en pneumothorax. pO2 verlaagd en pCO2 verhoogd. Diagnose: Partiële Pneumothorax