1. Attitude van de patiënt De metaboodschappen uit dit verhaal

“Ik ben niet schrikachtig. Als ik val, val ik “ -“Ik zorg dat dat niet voorvalt, toch niet dikwijls” -“Ik zou het wel niet graag hebben”

“Ik ben dat gewoon” -“Mijn zicht is natuurlijk veel achteruit gegaan, maar ik zie alles” Kan niet meer ver wandelen, maar neemt dan de bus

“Ik vraag niet graag, dat is het ergste” -“Veel wandelen kan ik niet meer”  moet met auto opgehaald worden - “... dat ik niet kan doen wat ik wil”

“Ze maken dat zo "ambetant" dat je het maar zo laat” Medicatie: duur en ingewikkeld -“Voor je plezier doe je dat niet”

“Als ik het zou kunnen... “ ... zou ik dieet graag volhouden  daarmee suiker weghouden is mooi meegenomen  misschien weer kunnen wandelen -“Ik zou een veel toffer leven hebben”

“Maar ja, ik heb het nu niet gedaan, ‘t is te laat” Waarschuwt dochter ivm levenstijl Als het moet, zal het moeten...

Conclusie Verlies zelfstandigheid Medicatie brengt problemen met zich mee Schuldgevoelens ivm dieet Aanvaarding: grote impact op levenskwaliteit maar zal hier toch mee moeten leven Dieet is te moeilijk om vol te houden

Vraag Hoe ga je om met de attitude van een patiënt die liever op zijn manier van het leven geniet dan de raad van de dokter te volgen?

2. De vrijheidsgraden en de doelstellingen van de patiënt

Vrijheidsgraden van de patiënt De arts reikt een aantal targets aan maar het is de patiënt die beslist in hoeverre hij mee streeft om de targets te bereiken? bv. Vermageren -“de dokter heeft toen gezegd dat ik ‘régime’ moest doen” 11

Doelstellingen van de patiënt De patiënte wil haar quality of life verhogen nu: “steeds hulp moeten vragen” “niet meer kunnen gaan wandelen” “niet kunnen doen wat je wil” 12

Doelstellingen van de patiënt Vermageren “ik heb me terug laten gaan, te veel gegeten, te veel gesnoept, ‘régime’ niet blijven volhouden” Haalbaar?? Welke opofferingen?? 13

Intermediaire doelstellingen Optimale behandeling versus Minder complete behandeling met grotere haalbaarheid 14

3. Vijf belangrijke medische aandoeningen, en toch niet ziek?

Chronische ziekten Diabetes Hypertensie Obesitas Hartfalen CVA …

Wat is een chronische ziekte? Definitie: Duur: > 6 maand Voldoet aan criteria van WHO, RIZIV,…

MAAR Mensen krijgen label “chronisch ziek” Erkennen ze zichzelf als ziek? Voelen ze zich ziek? Gedragen ze zich als ziek? Vb. hypertensie

Hypertensie Afhankelijk van leeftijd, geslacht, ras,… Vage grens tussen pathologisch/gezond 14/9: dé grens? Pathologisch wanneer lást van hoge bloeddruk? Patiënt ziet zichzelf niet als “ziek”

“Dat pilletje is voor mijn bloeddruk, ik ben niet ziek!!”

Wanneer zijn we ziek? Medicatie nemen Je ziek voelen, er ziek uit zien Belemmerd in dagelijkse bezigheden Coping Vb. obesitas: trap nemen vs stoeltjeslift

“Ik vraag niet graag, dat is het ergste”

Chronisch ziek → evolutie naar afhankelijkheid Ontstaan van zorgbehoefte: 4 breekpunten: 1) Nood aan zelfzorg: vb bed op gelijksvloers 2) Mantelzorg: familie, buren,… 3) Professionele hulp: thuisverpleegster → intensieve en dure inzet van mensen en middelen 4) Gespecialiseerde setting: RVT

ZIEKTE/ GEZONDHEIDSPROBLEEM ↓ ZORGBEHOEFTE ZORGGEBRUIK Zelfzorg  Mantelzorg  Professionele zorg  Residentiële zorg  START AFHANKELIJKHEID

Bepaling zorgbehoefte Er is nood aan een objectief meetinstrument Katz-schaal: Belgische sociale zekerheid RAI (Resident Assessment Instrument): USA ICF (of ICIDH2: International Classification of Impairments and Handicaps) : WHO

CRITERIUM Score 1 2 3 4 ZICH WASSEN kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel KLEDEN kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel TRANSFER en VERPLAATSINGEN is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel,…) heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen TOILETBEZOEK kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen CONTINENTIE is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces is incontinent voor urine en faeces ETEN kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken CRITERIUM Score 1 2 3 4 5 TIJD geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand PLAATS Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : categorie O categorie A categorie B categorie C categorie Cdement aangevraagd (1) - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1)

Doel van classificatie Instrument voor het bepalen van : De soort en de hoeveelheid zorg die een patiënt nodig heeft De terugbetaling van de zorg: thuiszorg, medicatie, RVT,…

Waarom is deze Katz-schaal geen ideale representatie van de zorgbehoefte?

Kritiek op Katz-schaal Afhankelijkheid ≠ fysische afhankelijkheid alleen! Zorgbehoefte wordt ook nog beïnvloed door: Mentale/psychische elementen Sociaal: steunend netwerk, woonvorm, leefomstandigheid,… Economisch Cultureel Persoonlijke factoren: subjectieve beleving, voorgeschiedenis, comorbiditeit,…

Wat zouden de gevaren kunnen zijn van zo’n classificatie?

Gevaren van classificatie Motivatie om vooruitgang te boeken ↓ Hoe slechter je bent, hoe meer geld je terugkrijgt, dus wil je niet beter worden Gemak van een thuiszorgverpleegster die alles voor je doet (kleden, eten geven,…)

BELANGRIJK Niet enkel vrágen aan patiënt wat hij nog kan, maar grondig observeren en controleren Opvolgen en aanpassen van schaal en zorg indien nodig Motiveren om vooruitgang te boeken Communicatie tussen hulpverleners: multidisciplinair overleg!!!

4. Het probleem van de polyfarmacie

Het probleem van de polyfarmacie -“ze zeggen dat alles gratis is, maar ge moet toch nog veel betalen” -“ze maken al die aanvragen zo ambetant dat je het zou laten om ze te nemen”

Het probleem van de polyfarmacie De terugbetaling in België 2 verzekeringsstatuten 1) gewoon verzekerde 2) verzekerde met verhoogde tegemoetkoming - WIGW’s - omnio-statuut laag gezinsinkomen

Het probleem van de polyfarmacie De terugbetaling in België Cf. casus: glucophage (metformine) euglucon (daonil) ev. statine (vb. Zocor)

Het probleem van de polyfarmacie De terugbetaling in België Cf. Casus: emconcor (β-blokker) cozaar (AT-II RAnt) amlor ev. Statine (vb. Cholemed)

Het probleem van de polyfarmacie De terugbetaling in België Cf. casus: /

Het probleem van de polyfarmacie De terugbetaling in België Cf. casus: /

Het probleem van de polyfarmacie Supplement op het remgeld - wel voor 1) originele medicijnen die onvoldoende gedaald zijn in prijs en waarvoor een goedkoper alternatief bestaat - niet voor 1) originele medicijnen die voldoende gedaalde zijn in prijs of goedkope alternatieven (generiek) 2) dure medicijnen waarvoor geen goed alternatief bestaat

Het probleem van de polyfarmacie A priori en a posteriori controle voor duurdere geneesmiddelen - a priori controle - door adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling - beperkte geldigheid van het attest (max. 12 maanden) (cf. casus) - a posteriori controle - minder administratieve rompslomp - inspectie van patiëntendossier door RIZIV

Het probleem van de polyfarmacie Discussiepunt: “Wat vindt u van het systeem van a priori en a posteriori controle? Moeten alle geneesmiddelen op a posteriori controle gezet worden?”

5. Het motivationeel gesprek Mensen overtuigen van een blijvende verandering in levensstijl

Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente Precontemplatiestadium Contemplatiestadium Preparatiestadium Actiestadium Onderhoudstadium → Verloopt spiraalsgewijs

Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente

Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente Op elk moment kan men de spiraal verlaten Interventie aanpassen aan het stadium Zoniet: - zeer lage respons - hoge drop out

Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente Bedenkingen: Overtuiging vs. affectieve reacties Gedrag vs. intentie tot gedrag Mensen vormen vaak hun mening uitgaande van gedrag en niet omgekeerd Geroutineerd gewoontegedrag Verslavingen zijn resistent

Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente Mogelijke oplossing goede samenwerking tussen zorgverlener en patiënt omgevingsinterventies ? Andere?

6. Conclusies naar omgaan met chronische zieken

Conclusies Maatschappelijke last Persoonlijke last Financieel Groeiend Sociaal, professioneel, psychologisch Aanvaarden en her-oriënteren

Patiënt-Dokter Contact met vele hulpverleners Huisarts als spilfiguur Coördineren Assisteren Mediëren

Patiënt-Medicaties Polyfarmacie Compliance Kosten

Patiënt-Administratie Huisarts!!!

Take home messages Chronische ziekten: grote impact op levenskwaliteit  evolutie naar afhankelijkheid  psychische belasting Kaderen van patiënt in zijn leefwereld: afhankelijkheid ≠ fysische afhankelijkheid alleen!!

Take home messages Doelstellingen arts ≠ doelstellingen patiënt Een goede arts-patiëntrelatie is essentieel om de patiënt te motiveren om zijn levensstijl te veranderen Opvolgen van de zorgbehoefte door multidisciplinair team