VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009 Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC Heerlen Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid academisch ziekenhuis Maastricht Thijs Nelis, Adviseur Patiëntveiligheid, Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt

Inhoud VIM-introductie door Jos Hoofs en Inge Herfs Melden in VIM-systeem Analyse in het VIM-systeem Verbeteren in het VIM-systeem WHO-taxonomie door Thijs Nelis

VIM-systeem Drie functies: Veilig Incidenten Melden (VIM) (alle medewerkers) Incidentenanalyse (VIM-commissie) Verbeteracties starten om oorzaken aan te pakken (afdelingsmanager) Daarnaast: Uitbreiding mogelijk met andere meldsystemen (Audits, Patiënt- veiligheidsrondes, FMEA’s, klachten)

VIM-systeem Incidentroute Incident route optioneel

Een melding in het VIM-systeem Voorbeeld melding voorbereiding op de dubbelballonendoscopie.

Melding vanuit iedere werkplek mogelijk

Inloggen met personeelsnummer

Melder start met het beantwoorden van 9 vragen ARBO-incidenten geïntegreerd Melder start met het beantwoorden van 9 vragen

Datum, tijd, plaats van incident

Open veld voor incident beschrijving

Patiëntidentificatienummer (niet verplicht)

Herstelacties vermelden

Te verwachten gevolgen voor patiënt

Betrokkenen

Beïnvloedende factoren

Tijdsituatie incident

Maatregelen / oplossingen om herhaling te voorkomen

Opmerkingen of bijzonderheden Laatste vraag voor melder

Incidentnummer voor volgen incident via archief.

VIM-commissie Incidentanalyse en verbeteradvies Risicomatrix Labeling

Overzicht alle ongeanalyseerde incidenten

Incidentanalyse m.b.v. de oorzakenboom Oorzaken van incidenten opsporen om herhaling te voorkomen; De oorzakenboom Structureert het incident en beïnvloedende factoren Verzameling van feiten (objectief) Visuele weergave van het incident Laat zien dat een incident zelden maar één oorzaak heeft

Oorzaken omschrijving en verbeteradvies

Laag Risicomatrix

Incident gelabeld Diverse indelingen mogelijk (WHO)

Mogelijkheid om documenten toe te voegen

‘Labeling’ Basisoorzaken? ‘Karakteristieken’?

Voorbeeld 1: Op verpleegafdeling X (‘Interne Geneeskunde’) wordt door een verpleegkundige een infuuspomp foutief geprogrammeerd bij de toediening van medicatie Y. Labels: Med. App.: Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat; ‘Care’ (= verpleegkundig handelen); Medicatie: Toediening. Discipline: ‘Interne Geneeskunde.

Mogelijkheden: Selectie van incidenten: Bijvoorbeeld: ‘Alle incidenten in periode X van afdeling Y waarbij medische apparatuur was betrokken’. ‘Alle incidenten in periode X van afdeling Y en Z waar het (mede) medicatie betrof en protocollering op de een of andere manier een rol speelde’. N.B.: Valt of staat natuurlijk met werkwijze VIM-cie  ‘opvoeden’. Zegt (nog) niets over de oorzaak/oorzaken.

Vervolgens: ‘de diepte in’ binnen VIM/expert-team: Voorbeeld: Conclusie na grondige analyse van ‘incidenten waarbij medische apparatuur betrokken is’: Clusters: Med. App. waarbij onderhoud niet correct was; Med. App. waarbij waarbij het ontbrak aan adequate scholing; Med. App. waarbij het ontbrak aan passende werkvoorschriften’; Etc. Eventueel via diepgaandere RA-methodiek (Tripod)

Daarnaast: Bijvoorbeeld: Apotheker azM bevoegd voor het ziekenhuisbreed inzien van alle incidenten met de labels: ‘Medicatie….’ Hoofd Instrumentele Dienst: idem voor labels ‘Medische apparatuur’

Labels: Hoofdcategorieën: Fase Zorgproces Onderzoek / Diagnostiek Medische apparatuur Medicatie Bloed en/of bloedproducten ICT / Telecommunicatie Medisch hulpmiddel Voeding Techniek & Faciliteiten Dossier(s) Protocol/richtlijn/werkinstructie Mens Communicatie Overig Casuïstiek Discipline ARBO

Labels Hoofdcategorie Labels Fase Zorgproces Opname patiënt Interne overplaatsing patiënt Operatieve ingreep ‘Care’ (= verpleegkundig handelen) ‘Cure’ / Interventie (=medisch handelen) Ontslag of nazorg Onderzoek / Diagnostiek Ond../Diagn.: Laboratorium Ond../Diagn.: Beeldvorming Ond../Diagn.: Functieonderzoek Ond../Diagn.: Anders Medische apparatuur Med. App.: Niet goed werkend medisch apparaat. Med. App.: Niet goed werkend medisch hulpmiddel dat aan of bij een medisch apparaat gebruikt wordt. Med. App.: Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat. Med. App.: Staat van onderhoud aan medisch apparaat onvoldoende.

Labels Hoofdcategorie Labels Medicatie Medicatie: Voorschrijven Medicatie: Logistiek Medicatie: Bereiding Medicatie: Toediening Medicatie: Anders Bloed en/of bloedproducten ICT / Telecommunicatie ICT: Hardware/Software Telecommunicatie

Labels Hoofdcategorie Labels Medisch hulpmiddel Med. Hulpmiddel: Med./Vpk.artikel (Verband, Infuusmateriaal etc.) Med. Hulpmiddel: Fixatiemateriaal Med. Hulpmiddel: Medisch hulpmiddel: anders Med. Hulpmiddel: Infuus Med. Hulpmiddel: Arterielijn Med. Hulpmiddel: Centraal Veneuze Lijn Voeding Voeding: Enteraal Voeding: Parenteraal Voeding: Anders Techniek & Faciliteiten Techn. & Fac.: Gas/Water/Licht/Elektriciteitsnet Techn. & Fac.: Gebouw/Ruimte Techn. & Fac.: Anders Dossier(s) Dossier

Labels Hoofdcategorie Labels Protocol/richtlijn/werkinstructie Protocol (etc): niet aanwezig Protocol (etc): niet actueel Protocol (etc): conflicterend Mens Mens: Ervaring/Vaardigheden Mens: Attitude/Houding/Gedrag Communicatie Comm.: niet op tijd / slecht getimed Comm.: niet volledig/niet duidelijk/niet juist Comm.: niet aan de juiste persoon Comm.: niet op de juiste plaats Comm.: niet via het juiste medium/ kanaal Comm.: niet gevalideerd / goedgekeurd Overig Overig: Valincident Overig: Privacy Overig: Patiëntidentificatie Overig: Wegloopgedrag Overig: Extravasatie

Labels Hoofdcategorie Labels Casuïstiek Geschikt voor casuïstiek Discipline Anesthesie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde KNO Neurologie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Obstetrie & Gynaecologie Pulmonologie Medische Psychologie Urologie Cardio-Thoracale Chirurgie Orthopedie Radiologie Revalidatie Klinische Fysica Neurochirurgie Radiotherapie

Verbeteren….. daar doen we ‘t voor…..

VIM-systeem samengevat Transparant en gebruiksvriendelijk Voldoet aan de eisen van de Nederlands technische Afspraak (NTA) Uitbreiding mogelijk met andere meldsysteem Software flexibel in te richten aan eigen situatie en eisen instelling