Samenwerking tussen huisartsen en thuisverpleegkundigen Middagbijscholing 4 december 2014

De winst van samenwerken De basis van samenwerken Elkaar kunnen vinden: met wie en hoe contact nemen? Bereid tot samenwerken: besef elkaar nodig te hebben om goede zorg te leveren Elkaars deskundigheid en werkwijze kennen en respecteren De winst van samenwerken Bron: Handreiking Samenhangende zorg in de eerste lijn (dr. A.H.J van de Rijdt & van de Ven. V&VN, LHV, NHG) Betere taakafstemming Betere informatiedoorstroming Zorg samen delen Meer tevredenheid Meer zorg in de eerste lijn

Via casussen afstemmen rond: Taakverdeling Wie doet best wat en wie doet wat best niet? (huisarts – verpleegkundige – mantelzorger) Wat komt noch op het bord van de huisarts noch van de verpleegkundige? En naar wie moet het dan? Communicatie in de samenwerking Wat hebben de betrokken zorgverleners het liefst? Hoe doen we dit werken in de praktijk? Specifiek rond preventieve maatregelen? Samenwerken bij impasses Wat verstaan we onder het concept “zorgproject”? Wat doen we als de patiënt niet wil verbeteren of geen verantwoordelijkheid wil opnemen?

Casus 1 Situatie: Woont in appartement op 1e verdieping zonder lift Multimorbiditeit: vorderende dementie, recidiverende anemie, hartfalen, recidiverend vallen, … Erg angstige vrouw Lange lijst geneesmiddelen Laatste jaar ≠ opnames in ziekenhuis: transfusies bij verergering anemie en wegens gevolgen van vallen (huiddefect) Hulp aan huis: Wekelijks huishoudelijke hulp (poets en strijk) Thuisverpleging maar weinig enthousiasme “mijn man doet alles” Zou eigenlijk naar WZC moeten maar niet gesteund door partner noch zoons “zij mag beslissen, dokter” Klaarzetten van de medicatie gebeurt onder waakzaam toezicht van echtgenoot die een soepeler idee heeft van ‘het juiste geneesmiddel op het voorgeschreven tijdstip’ Vera 85 jaar, gehuwd

Casus 1 Het koppel is het oneens met elkaar m.b.t. welke hulp nodig is. Hun idee hierover wijzigt voortdurend: Voorbeeld: De man vindt dat zijn vrouw zich niet meer kan zelfstandig wassen, maar dit wordt door haar fel tegengesproken. Een week later heeft hij volledig ingebonden en vindt ook dat het niet nodig is. Een week later klaagt hij echter opnieuw dat de hygiëne te wensen overlaat. De medicatieberg is indrukwekkend en wordt helemaal chaotisch wanneer de echtgenoot vervallen, niet meer gebruikte, lege verpakkingen allemaal samen bewaart in een zak. Vergissingen zijn legio omdat hij niet meer weet wat de precieze behandeling is. Hulp door de verpleegkundige wordt schoorvoetend aanvaard. In de loop van de week merkt de verpleegkundige dat er toch veranderingen in de pillendoos aangebracht werden. Dit wordt meermaals vastgesteld maar steeds weggewuifd. Vera 85 jaar, gehuwd

Casus 1 Problemen, vragen, dilemma's: Vera Is dit een realistische en herkenbare situatie? Afbakenen verantwoordelijkheid mantelzorg – formele zorg Vroegtijdige zorgplanning Maatschappelijke kostprijs Neemt de verpleegkundige een te afwachtende houding aan? Schroom om huisarts te contacteren: uit respect voor het koppel en uit angst om huisarts te storen voor ‘klein’ probleem Wat is de beste en meest efficiënte manier om tussen zorgverleners te communiceren? Vera 85 jaar, gehuwd

Casus 2 Situatie: Lucien Woont op appartement op 2e verdieping, zonder lift Multimorbide: Recidiverend ethylisme Ernstige diabetes COPD Psychiatrische problematiek Partner ook ethylisme en psychiatrische problematiek Partner heeft andere huisarts Herhaalde opnames: o.a. na vallen van trappen, ontregelde diabetes, exacerbatie COPD, … Tussendoor zeer vaak bezoek aan spoeddiensten Polyfarmacie Inschakelen psychiatrische thuiszorg (Psycot, Hermes-plus) niet gelukt Gepland bezoek verpleegkundige vaak de dag zelf afgezegd via sms Lucien 57 jaar, samenwonend

Casus 2 Situatie door de ogen van de zorgverlener: Lucien De zorgverlener voelt zich onmachtig en heeft de indruk te investeren in een bodemloze put: het gevoel tijd te moeten besteden aan patiënten bij wie het schijnbaar weinig verschil maakt of je al dan niet langs komt. Maar ook dat kostbare tijd beter kan worden besteed. Collega’s geven aan dat dit eerder een sociaal bezoek is. De zorgverlener heeft het gevoel dat hij moet langsgaan om een zekere vorm van structuur te bieden, maar vreest tegelijkertijd dat het bezoek opnieuw een ontgoocheling zal worden. Kortom, een frustrerende en demotiverende situatie voor de zorgverlener. Lucien 57 jaar, samenwonend

Casus 2 Problemen, vragen, dilemma's: Lucien Is dit een realistische en herkenbare situatie? Afbakenen verantwoordelijkheid formele zorg Samenwerking thuisverpleging – twee huisartsen Maatschappelijke kostprijs Therapeutisch project Respecteren van gemaakte afspraken Wat met de motivatie en frustratie van de zorgverleners? Lucien 57 jaar, samenwonend

Casus 3 Situatie: Samir Woont samen met partner in eengezinswoning Terminaal met glioblastoom Zeer goede mantelzorg Toestand gaat progressief achteruit met meerdere, soms niet voorziene complicaties: longembolen, verlamming, incontinentie Zeer intensieve zorg nodig Ook begeleiding door OMEGA palliatieve thuiszorg Vraagt grote investering van door alle actoren, ook emotioneel Samir 54 jaar, gehuwd

Casus 3 De communicatie tussen de zorgverleners verloopt vrij vlot: Doorverwijzing uit het ziekenhuis met vanaf het begin al een goede informatiedoorstroming. De verschillende hulpverleners hebben uitgebreide telefonische contacten. Een gedeeld medisch/verpleegkundig dossier zou een nog betere opvolging geven. De huisarts zou zich dan ook niet steeds moeten verplaatsen voor een monitoring. Aanvoer van de nodige hulpmaterialen zijn gecoördineerd door verpleegkundigen in samenspraak met de huisarts het en palliatief team. Even was er verwarring rond welke producten in de pijnpomp gebracht werden. Het is onduidelijk waar de verwarring ontstaan is. Ook hier zou elektronische communicatie soelaas kunnen bieden. Er is nooit officiële debriefing geweest. Kan nuttig zijn voor het organisatorische luik en het emotionele aspect. Samir 54 jaar, gehuwd

Casus 3 Problemen, vragen, dilemma's: Samir Is dit een realistische en herkenbare situatie? Samenwerking thuisverpleging - palliatief team - huisarts Nazorg ook voor thuisverpleging Communicatie tussen hulpverleners Digitale communicatie met ziekenhuis Inschakelen hulpmateriaal: bed, alternerend matras, zuurstof Waar liggen ieders emotionele en logistieke mogelijkheden en/of limieten? Samir 54 jaar, gehuwd

Conclusies Taakafstemming Communicatie in de samenwerking Wie doet best wat en wie doet wat best niet? (huisarts – verpleegkundige – mantelzorger) Wat komt noch op het bord van de huisarts noch van de verpleegkundige? En naar wie moet het dan? Communicatie in de samenwerking Wat hebben de betrokken zorgverleners het liefst? Hoe doen we dit werken in de praktijk? Specifiek rond preventieve maatregelen? Samenwerken bij impasses Wat verstaan we onder het concept “zorgproject”? Wat doen we als de patiënt niet wil verbeteren of geen verantwoordelijkheid wil opnemen?