Zorgtrajecten

Zorgtrajecten Vooraf… Waarom een zorgtraject aan de patiënt voorstellen? Wat is de rol van de huisarts en de apotheker in een zorgtraject? Welke praktische problemen ervaart u bij het toepassen van een zorgtraject? Hoe kunnen we de begeleiding en opvolging van patiënten in een zorgtraject beter op elkaar afstemmen?

Zorgtrajecten Wat is een zorgtraject? Een zorgtraject organiseert en coördineert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. Een zorgtraject beoogt een multidisciplinaire samenwerking tussen de zorgverleners en de patiënt. 2 zorgtrajecten, voor subgroepen van patiënten met: Chronische nierinsufficiëntie en/of Diabetes type 2

Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject? Zorgtrajecten Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject? De toegang tot een zorgtraject is afhankelijk van medische criteria en gebeurt in overleg met de huisarts. Inclusiecriteria diabetes type 2 maximale orale antidiabetica, insuline wordt overwogen 1 of 2 insuline-inspuitingen per dag of incretinemimetica Inclusiecriteria chronische nierinsufficiëntie stadium 3b, 4 en 5 (GFR<45, 2 keer bepaald door middel van een bloedanalyse) een proteïnurie van meer dan 1g/dag, 2 keer bepaald door middel van een urineonderzoek)

Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject? Zorgtrajecten Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject? Andere voorwaarden: Een globaal medisch dossier (GMD) hebben. In staat zijn om op raadpleging te gaan. Voorwaarden om het zorgtraject te behouden: minimaal 2 contacten/jaar bij de huisarts (raadpleging of huisbezoek) minimaal 1 raadpleging/jaar bij de specialist Welke moeilijkheden ondervinden we met de inclusie van patiënten? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

Wat zijn de voordelen voor de patiënt? Zorgtrajecten Wat zijn de voordelen voor de patiënt? Consultaties bij de huisarts en bij de specialist worden volledig terugbetaald. Gedeeltelijke terugbetaling diëtetiek: 2 x 30 min./jaar Gedeeltelijke terugbetaling podologie: 2 x 45 min./jaar (te beginnen met risicogroep 1) Educatie en materiaal: volledig vergoed door de mutualiteit (gedeeltelijk voor de bloeddrukmeter) Welke andere voordelen bieden de zorgtrajecten naast de verhoogde tegemoetkoming?

Welke engagementen neemt de patiënt? Zorgtrajecten Welke engagementen neemt de patiënt? Persoonlijke doelstellingen bereiken, volgens een concreet zorgplan dat met de huisarts wordt opgesteld (bv. stoppen met roken, gezonde voeding, regelmatige beweging, griepvaccinatie,…) Zijn GMD laten beheren door de huisarts. Minstens 2 contacten per jaar met de huisarts. Minstens 1 maal per jaar de specialist raadplegen. Hoe kunnen we samenwerken om erop toe te zien dat de objectieven van de patiënt bereikt worden?

Wat doet de huisarts in een zorgtraject? Zorgtrajecten Wat doet de huisarts in een zorgtraject? De huisarts: informeert de patiënt over de inhoud en betekenis van het zorgtraject. spreekt samen met de patiënt een persoonlijk zorgplan af en begeleidt de patiënt verder. registreert 4 gegevens (HbA1c, bloeddruk, LDL, BMI). schrijft de specifieke voorschriften voor (2x/jaar).

Wat doet de apotheker in het zorgtraject? Zorgtrajecten Wat doet de apotheker in het zorgtraject? De apotheker: levert zelfzorgmateriaal, op basis van het voorschift van de huisarts en het attest van de educator voor de glucometer. legt de werking van het toestel uit en geeft de noodzakelijke uitleg over het goed gebruik als aanvulling bij de uitleg van de huisarts of diabetes- educator. volgt de medicamenteuze behandeling op en geeft bijkomstig advies over de glycemiemeting, bloed- drukmeting, levensstijl, hypertensie, ... Hoe zorgen we voor een eenduidige communicatie naar de patiënt?

Zorgtrajecten Glucometer, 150 strips en Vernieuwing 100 lancetten 1. Eerste voorschrift voor 6 maanden: Voorschriften voor het materiaal Voorschrift voor educatie Glucometer, 150 strips en 100 lancetten «ZORGTRAJECT» 2. Vernieuwing materiaal na 6 maanden: Moet in 3 gevallen verplicht voorzien zijn van een voorschrift voor educatie: • bij start van 1 injectie (5x 30m) • bij overgang naar 2 injecties (2x30m) • Metabole controle > 58mmol/mol 7.5% (2x30m) 3. Vernieuwing glucometer: Voorschrift voor de vernieuwing van de glucometer na 3 jaar Vernieuwing glucometer

Zorgtrajecten Attest van de educator dat nodig is voor de aflevering van een glucometer in een zorgtraject diabetes

Welke moeilijkheden ondervinden we met deze praktische modaliteiten? Zorgtrajecten Wat zijn de aandachtspunten bij het opstellen van het voorschrift voor materiaal? De strips en lancetten moeten steeds samen voorgeschreven worden. De melding van het aantal strips en lancetten is facultatief gezien de hoeveelheden vastliggen. De opvolging van de voorschriften om de terugbetaalde hoeveelheden niet te overschrijden, valt onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Het attest van de educator is enkel nodig voor de aflevering van een glucometer in het kader van een zorgtraject diabetes. Welke moeilijkheden ondervinden we met deze praktische modaliteiten? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

Wie zijn de diabeteseducatoren binnen het zorgtraject? Zorgtrajecten Wie zijn de diabeteseducatoren binnen het zorgtraject? Diabeteseducatoren zijn verpleegkundigen, diëtisten, podologen of kinesitherapeuten die een bijkomende opleiding diabeteseducatie gevolgd hebben (150 uur). De diabeteseducatoren in Brussel vindt u op: www.huisvoorgezondheid.be of 02 412 31 66 (NL) www.rmlb.be of 02 375 12 97 (FR)

Wat is de taak van diabeteseducatoren? Zorgtrajecten Wat is de taak van diabeteseducatoren? Informatie en ziekte-inzicht geven: oorzaak, ziekteverloop, verwikkelingen, levensverwachting, … Motiveren tot levensstijlaanpassingen: evenwichtige voeding, rookstop, beweging, … Informeren hoe hypo- en hyperglycemie voorkomen, herkennen en corrigeren. Uitleg geven over het effect van bepaalde geneesmiddelen op de glycemie (o.a. siropen). Aanleren van de inspuittechniek van insuline, rotatie van injectieplaatsen. Uitleg geven over de werking en bewaring van insuline. Aanleren van glycemiemetingen met glucometer, lancetten en strips (autocontrole). Uitleg geven over levensverzekeringen, rijbewijs, sollicitaties, reizen, …

Wanneer moet de vermelding ZTD, ZTN of DC op het voorschrift? Zorgtrajecten Wanneer moet de vermelding ZTD, ZTN of DC op het voorschrift? Bij een zorgtraject of diabetesconventie wordt een reeks specialiteiten vergoed als de huisarts één van volgende vermeldingen op het voorschrift plaatst: ZTN (Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie) ZTD (Zorgtraject diabetes) DC (Diabetesconventie) De huisarts is verantwoordelijk om na te gaan of de patiënt in aanmerking komt voor terugbetaling van de specialiteit. Wanneer de huisarts geen vermelding op het voorschrift plaatst, is er nog steeds een attest van de adviserend geneesheer vereist voor tegemoetkoming. Het volledig overzicht van de betrokken specialiteiten en de vereiste melding vindt u op www.upb-avb.be, rubriek Tarificatie > Nuttige documenten. Welke moeilijkheden ondervinden we met deze praktische modaliteiten? Welke concrete oplossingen kunnen dit verhelpen?

Conventie- centrum (2e lijn) Zorgtrajecten Wat is het verschil tussen het ZTD, de educatie en zelfzorg en de diabetesconventie?   Educatie Materiaal Zorgtraject Diabetes “ZTD” Diabetes- educator Via de apotheek: 1 glucometer (mits attest diabeteseducator) - hernieuwing mogelijk na 3 jaar 3 x 50 strips en 100 lancetten per 6 maanden Educatie en Zelfzorg “EZ” Huisarts 1 glucometer - hernieuwing mogelijk na 3 jaar 2 x 50 strips en 100 lancetten per jaar Diabetes Conventie “DC” Conventie- centrum (2e lijn) In het conventiecentrum, niet via de apotheek

Waar vindt u informatie over de zorgtrajecten? Zorgverleners kunnen terecht bij de LMN’s voor: informatie documentatie contactlijsten van de verschillende zorgverleners in het zorgtraject De zorgtrajectpromotoren in Brussel vindt u op: www.huisvoorgezondheid.be (NL) www.rmlb.be (FR)

Zorgtrajecten Tot slot… Wat onthouden we uit deze uitwisseling? Wat verwachten we van elkaar?