LMN CWV?? Zorgtrajectpromotor?? Thuiszorgplatform Zonnebeke Door Sara Defreyne, zorgtrajectpromotor

Zorgtrajectpromotoren Sofie Corteel, Sara Defreyne & Jolien Moernaut

LMN Centraal West-Vlaanderen Pilootproject RIZIV Eerste periode: 2009-2013 Nieuw contract: 2013-2015 Opdracht Samenwerking en professionalisering 1ste lijn eerste methodiek: implementatie van de zorgtrajecten Zorgtraject diabetes type 2 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Diverse projecten rond multidisciplinaire chronische zorg De zorgtrajecten vormen een nieuwe manier van werken binnen de zorg in eerste lijn. Met als doel het verbeteren van de zorg rond chronische patiënten. Het is de eerste keer dat pt, ha en sp een contract ondertekenen. Er zijn voordelen aan verbonden zoals het wegvallen van het remgeld bij consultaties bij de huisarts en specialist. Er is gratis zelfzorgmateriaal. Wel wat kritiek, wat administratie extra, ook verplichtingen van de pt en de huisarts. Vooral het feit dat men niet de pt die net gediagnosticeerd zijn opnemen, is een knelpunt.

LMN Centraal West-Vlaanderen 431000 inwoners Grootste van Vlaanderen, 2de grootste van België, 2,5 FTE Zorgtrajectpromotoren

LMN Centraal West-Vlaanderen: grootste regio 5 huisartsenkringen + 3 SEL’s HAMWVL HAKI HAOWVL Westhoek Ijzerstreek en Westkust SEL Oostende-Veurne SEL Zuid West-Vlaanderen SEL Midden West-Vlaanderen

De website www.lmn-cwv.be

Locatie LMN: HuisArtsenHuis Hippoliet Spilleboutdreef 34, Roeselare Wachtpost tijdens het weekend: huisarts aanwezig 8u-20u Eerstelijnshuis voor paramedische consultaties tijdens de week

LMN Centraal West-Vlaanderen Multidisciplinaire samenwerking Oorspronkelijk bekendmaking zorgtrajecten Promoten bij huisartsen: navormingen, LOK’s, individuele bezoeken,… Promoten betrokken paramedici: nieuwsbrief, website, coaching, vorming,… Promoten breed publiek: beurzen, infosessies,… Vereenvoudiging: documenten, zorgtrajectmapjes,… Individuele bezoeken Ondertussen veel meer m.b.t. chronische zorg… Vereenvoudiging Multidisciplinaire samenwerking Bijscholingen multidisciplinair, overleg met ziekenhuizen, multidisciplinaire stuurgroep … Niet op pt niveau Bekendmaken bij de huisartsen van een systeem dat op termijn enkel voordelen heeft voor de kwaliteit van de zorg van de patiënt, voor de multidisciplinaire en transmurale samenwerking én voor de werking van de 1ste lijnsgeneeskunde als geheel. Via LOK’s, nieuwsbrief, bijscholingen, …. Vereenvoudigen Website, zorgdossiers, documenten (verwijsbrieven, verslagbrieven, voorschrift educatie, overzicht medicatie, … )

A. Multidisciplinaire samenwerking Verschillende paramedici betrokken bij zorgtrajecten: Diabeteseducator Diëtist Tabakoloog Podoloog Psycholoog in eerste lijn ≠ ELP Seksuoloog Vanaf juni 2014: Multidisciplinair overleg Specialisten Paramedici Huisartsen ZTP’s Endocrinoloog: dr. Spincemaille Nefroloog: dr. Vanacker & dr. Vandewaeter Psychiater: dr. Snoeck Apotheker: Inge Huysentruyt SEL: Ann Van Wanzeele & dr. Vanseveren Educatoren: Sofie Vieren & Lieselotte Sandra Verpleegkundige: Marc Christiaens Diëtiste: Heleen Vancauteren Podoloog: Charlotte Vandewalle Kinesist: Peter Bruynooghe Psycholoog: Isabel Depestel ZTP’s: Sofie Corteel, Jolien Moernaut & Sara Defreyne

B. Zorgtraject diabetes type 2 Inclusiecriteria Onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insulinebehandeling overwogen wordt (de patiënt hoeft dus nog geen insulinebehandeling te krijgen!) Ook patiënten die een behandeling met inspuitbare incretinemimetica starten of volgen of 1 of 2 insuline-injecties per dag Exclusiecriteria Type 1 diabetes Zwangerschap of zwangerschapswens Meer dan 2 insuline-injecties per dag Andere voorwaarden Ondertekenen van het zorgtrajectcontract door patiënt, huisarts en endocrinoloog GMD bij huisarts die het contract ondertekent (ten laatste binnen het jaar na aanvraag van het zorgtraject) Ten minste 2 contacten met de huisarts en 1 raadpleging bij specialist per jaar Voordelen voor de patiënt Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de huisarts in de praktijk, ook als de raadpleging niet in het kader van de diabetes is. Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de endocrinoloog.

Diabeteseducatie Diabeteseducatie is volledig terugbetaald op voorschrift van de huisarts. Deze educatie wordt gegeven door een diëtist, verpleegkundige, podoloog of kinesist met een specifieke erkenning als diabeteseducator. eerste 12 maanden Opstarteducatie 5x 30 min. Bijkomende opstarteducatie van maximum 5x30 min (NIET indien er reeds educatie plaatsvond (in 1ste of 2de lijn)) Vanaf 2de kalenderjaar na de eerste educatie (of van bij de start van het zorgtraject, indien eerder educatie in het conventiecentrum) Opvolgeducatie 2x 30 min. per jaar Extra educatie bij problemen 4x 30 min. per jaar 1 sessie per voorschrift Diabeteseducatie is verplicht indien HbA1c> 58 mmol/mol (= 7,5 %) Insulinetherapie wordt opgestart De overstap van 1 naar 2 injecties wordt gemaakt Er een nieuwe glucosemeter wordt voorgeschreven

Zorgtraject diabetes type 2 Dieetadvies Gedeeltelijk terugbetaald op voorschrift van de huisarts met de vermelding "zorgtraject diabetes (of ZTD)" 2 x per kalenderjaar terugbetaalbaar Podologie Gedeeltelijk terugbetaald op voorschrift vd huisarts met de vermelding "zorgtraject diabetes (of ZTD)" en het voetrisico. Zelfzorgmateriaal Volledig terugbetaald op voorschrift van de huisarts Eerste 6 maanden glucosemeter, 3x 50 strips en 100 lancetten op voorschrift van de huisarts, met vermelding "startpakket zelfzorgmateriaalzorgtraject diabetes (of ZTD)" ENKEL GELDIG INDIEN ER EEN ATTEST VD DIABETESEDUCATOR WORDT BIJGEVOEGD Na 6 maanden 3x 50 strips en 100 lancetten per 6 maanden op voorschrift vd huisarts, met vermelding "hernieuwing zelfzorgmateriaal zorgtraject diabetes (of ZTD)" Na 3 jaar Hernieuwing glucosemeter op voorschrift van de huisarts, met vermelding "hernieuwing glucosemeter"

B. Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Inclusiecriteria GFR < 45ml/min/1,73 m²en een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden en/of een proteïnurie > 1g/dag een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden Exclusiecriteria jonger dan 18 jaar in dialyse zijn of een niertransplantatie ondergaan hebben niet in staat tot ambulante follow-up Andere voorwaarden Ondertekenen van het zorgtrajectcontract door patiënt, huisarts en nefroloog GMD bij huisarts die het contract ondertekent (ten laatste binnen het jaar na aanvraag van het zorgtraject) Ten minste 2 contacten bij huisarts en 1 raadpleging bij specialist per jaar Voordelen voor de patiënt Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de huisarts in de praktijk, ook als de raadpleging niet in het kader van de nierinsufficiëntie is. Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de nefroloog.

Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Dieetadvies Gedeeltelijk terugbetaald op voorschrift van de huisarts met de vermelding "zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (of ZTN)" Aantal terugbetaalde verstrekkingen per jaar: afhankelijk van het stadium van de ziekte Zelfzorgmateriaal Recht op een terugbetaalde bloeddrukmeter (plafond: €60) Op voorschrift van de huisarts, met de vermelding "bloeddrukmeter zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (of ZTN)" Kan afgehaald worden in de apotheek of bij een erkende verdeler Apotheek/erkende verdeler stelt enkele toestellen voor aan de patiënt

C. Projecten rond multidisciplinaire chronische zorg Rookstopconsultaties Zorgpad COPD: Klaar! Regiohuis HAKI + Regiohuis HAMWVL Projecten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Verwijscode Partner netwerk GGZ: art.107 ELP

1. Rookstopconsultaties door erkende tabakoloog Gestart in Roeselare na invoering van nomenclatuurnummer terugbetaling Op vraag van de huisartsenkring Geïmplementeerd in: Huisartsenhuis Roeselare Sint Andriesziekenhuis Tielt HAKI: Izegem Projecten met stad Roeselare en LOGO rond rookstop Bedoeling dat pt die ook ambulant zijn in de eerste lijn kunnen opgevolgd worden. Momenteel nog aan terugbetalingstarief, maar dit zal wat opslaan.

2. Zorgpad COPD: Klaar! DOEL: allen op dezelfde manier werken Zo vroeg mogelijke opsporing van COPD patiënten in eerste lijn Goede doorverwijzing naar de 2de lijn en terug Communicatie i.f.v. opvolging in 1ste en 2de lijn Op lange termijn minder patiënten op spoed met exacerbaties Afspraken tussen pneumologen: 6 ziekenhuizen en 5 HAK’s Getoetst aan apothekers en kinesitherapeuten Als voorbeeld naar de overheid, bottom-up werken Implementeren: multidisciplinaire bijscholingen Openlonglabo: bekendmaking Dag van COPD?

3. Regiohuizen Definitie Regiohuis HAKI Eerstelijnshuis HAMWVL Een regiohuis is een centrale locatie waar bepaalde zorgverleners/paramedici consulteren. Het unieke hieraan is dat consultaties enkel op verwijzing van de huisarts gebeuren en dat er vooraf afgesproken terugverwijsmomenten en -modaliteiten zijn.” Regiohuis HAKI In sociale huizen ter beschikking gesteld door openbare besturen Overleg gemeentebesturen Organiseren van de agenda/afspraken Eerstelijnshuis HAMWVL Idem ondersteuning In het Huisartsenhuis (Wachtpost) Ook in Zonnebeke – Niet voor Langemark-Poelkapelle

4. Projecten in de Geestelijke Gezondheidszorg Verwijscode tussen huisartsen en psychiaters (testfase HA Midden West-Vlaanderen) Doelstelling: continuïteit van zorg Partner netwerk GGZ: art. 107: vermaatschappelijking van de GGZ Ieper-Diksmuide Pittem-Roeselare-Izegem-Tielt (PRIT) -> Opvolgen Functie 1 EersteLijnsPsycholoog (ELP)

Wat kunnen wij doen? (praktische) Vragen rond de zorgtrajecten Komt u als zorgverlener veel in contact met patiënten in een zorgtraject? Standje op thuiszorgbeurs rond zorgtrajecten? Navorming rond Diabetes, voeding en zorgtraject diabetes i.s.m. diëtiste o.a. voor senioren Projecten rond multidisciplinaire chronische zorg ondersteunen Navorming rond diabetes maar niet de medische kant van de zaak

Vragen/opmerkingen/problemen… Sofie Corteel, Jolien Moenaut en Sara Defreyne Zorgtrajectpromotoren H. Spilleboutdreef 34 8800 Roeselare Tel: 051/208.207 Fax: 051/208.217 GSM: 0478/71.77.35 (Sofie) GSM: 0474/59.79.64 (Jolien) GSM: 0471/41.91.08 (Sara) Sofie.corteel@lmn-cwv.be Jolien.moernaut@lmn-cwv.be Sara.defreyne@lmn-cwv.be

Bedankt voor uw aandacht!