Dossieranalyse vermijdbare sterfte Prof. dr Dossieranalyse vermijdbare sterfte Prof. dr. Rob Slappendel, anesthesioloog Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid

HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) Elsevier 10 januari 2009

Wil de patiënt op basis van de sterftecijfers een ziekenhuis uitkiezen?

In God we trust, all others bring data

HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) Gemeten sterfte _____________ x 100 Verwachte sterfte Veel meetfouten Geen registratie LMR Kosten ≥ € 100.000 , jaar HSMR is manipuleerbaar

HSMR Amphia 2003-2007 HSMR LMR gestaakt

HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) Controle lampje. Als het lampje brandt weet je niet wat er mis is onder de motorkap!

Absolute sterfte cijfers -40%

Ziekenhuissterfte = Dodelijk verkeersongeval?

Verkeerssterfte Dodelijke verkeersincidenten 1970 3200 100% Vermijdbare sterfte 2010 639 99%

Ziekenhuissterfte

Ziekenhuissterfte Ziekenhuisopname 50000 100% Vermijdbare sterfte 41 0,08%

Commissie Evaluatie Ziekenhuissterfte Doel dossieronderzoek (identieke methodiek Nivel) Daadwerkelijke inzage in het vóórkomen van potentieel vermijdbare sterfte. Identificatie van structurele factoren die bijdragen aan het ontstaan van vermijdbare adverse events. Uitbrengen van advies om verbeteracties te ondernemen om deze factoren te vermijden of te beperken. Stimuleren open cultuur: leren van fouten

Onderzoeksopzet Alle overleden patiënten vanaf 1 januari 2010 Uitzondering neonaten, kinderen < 1 jaar, palliatieve opnames Coördinatie directie patiëntenzorg Onderzoek dossiers naar: vermijdbare sterfte (onbedoelde schade) Begrippen overeenkomstig EMGO/NIVEL onderzoek

Volgorde beoordeling Beoordeling triggers door verpleegkundigen Beoordeling statussen met triggers door specialist (n.p.): Primaire beoordeling mogelijk vermijdbaar adverse event door voltallige commissie Bij mogelijk adverse event primaire brief naar vakgroep(en) met vragen over complicatie/necrologie bespreking en oordeel of er sprake is van adverse event en de vermijdbaarheid daarvan Bij primaire beoordeling CEZ als niet vermijdbaar geen brief Interne registratie door commissie (aard adverse event, mate van vermijdbaarheid, bijgedragen tot overlijden, verbeterlijst)

Palliatieve fase

Rode draad In het ziekenhuis verkregen infecties Kwetsbare ouderen/ valincidenten Risico inschatting Maagslang

Terugkoppeling Terugkoppeling plenaire medische staf Afhankelijk casuïstiek naar maatschap Kwartaal overzichten naar IGZ

Conclusies, Samenvatting Dalende ziekenhuissterfte in Nederlandse ziekenhuizen (trend zet zich voort!)

Conclusies, Samenvatting Dalende sterfte in Nederlandse ziekenhuizen HSMR geeft geen inzage in de problemen en is duur (Stoppen?—Standpuntbepaling IGZ?– NZA?)

Is er een alternatief voor de HSMR Is er een alternatief voor de HSMR? Ja, 90 dagen mortaliteit Koppeling aan gemeentestatistiek!

Conclusies, Samenvatting Dalende sterfte in Nederlandse ziekenhuizen HSMR geeft geen inzage in de problemen en is duur (Stoppen?—Standpuntbepaling IGZ?--NZA) Dossieronderzoek naar vermijdbare sterfte maakt interne problematiek duidelijk.