Ardennercursus 2014 Peter Lucassen

….de steen des aanstoots……de rots der struikeling……

Hispanics with isolated long-bone fractures are twice as Iikely as non-Hispanic whites to receive no pain medication in the UCLA Emergeney Medicine Center. Todd KH et al. JAMA 1993;269:1537-9

Racial bias in physicians is often implicit. Physicians’ implicit biases showed strong associations with their decisions to give thrombolysis to a black patient with typical chest pain presenting on an emergency department . 50 jarige man op eerstehulpafdeling ziekenhuis: pijn op de borst, op ecg tekenen van acuut voorwandinfarct, geen contra-indicaties voor trombolyse.. Vraag aan deelnemers trial: 1. hoe waarschijnlijk is het dat de pijn op de borst wordt veroorzaakt door een myocardinfarct, 2. zou u de patiënt aanbieden voor trombolyse, 3. hoe sterk zou u dit adviseren? Test op expliciete bias: vragen over voorkeuren voor black or white people via thermometer waarop men aan kon geven hoe warm de gevoelens voor deze mensen zijn, inschatting van coöperatie in het algemeen en in medische zaken in het bijzonder Test op impliciete bias: IAT (implicit association test), in drie vormen: race preference, general cooperativeness, medical cooperativeness. Green et al. J Gen Int Med 2007;22:1231

Stereotypie

Physicians attribute less pain to a patiënt, feel less sympathy for the patiënt, and are less inclined to help the patiënt when clear medical evidence for the pain is lacking. Case vignet studie. 80 internisten deden mee, gemiddeld 45 jaar oud, 15 jaar praktijkervaring. Casus: 43 jaar oude blanke man, verwezen voor lage rugpijn uitstralend in rechter heup en bilstreek, pijn sinds 1,5 jaar, pijn ontstaan toen patiënt als vrachtwagenchauffeur werd aangereden. De vignetten varieerden in pijnscore door de patiënt (kon hoog of laag zijn) en de aan- of afwezigheid van objectieve bevindingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek. De dokters werd gevraagd de pijn te scoren. De artsen gaven consistent een lagere beoordeling van de pijn van de patiënt indien er geen objectieve verklaringen voor de klachten van patiënt waren. Dus als in dat geval de patiënt een hoge pijnscore gaf voor zichzelf dan oordeelden de artsen die pijn consequent lager. Is er wel een medisch objectiveerbare verklaring dan scoorden de dokters gelijk aan de patiënt. Tait RC et al. Soc Sci Med 1997;45:1199 De Ruddere L et al. Pain 2013;154:669

Ziekte hiërarchie 1t/m 5 myocardinfarct , leukemie, miltruptuur, hersentumor, testiskanker 15 t/m 20 colitis ulcerosa, nierinsufficiëntie, cataract, ulcus duodeni, astma 25 t/m 30 heupfractuur, multiple sclerose, arthritis, hernia inguinalis, cva 34 t/m 38 schizofrenie, depressieve stoornis, levercirrhose, angststoornis, fibromyalgie The wording of the question was for the prestige of diseases (in translation): ‘‘Below you will find a list of 38 diseases or disease categories. Please give each disease a number based on the prestige you imagine it has among health personnel. A disease you feel is considered to have a low prestige should be given a low number, the lower the prestige, the lower the number. Oppositely, a disease you feel have a high prestige should be given a high number, the higher the prestige, the higher the number. Please circle the number you choose.’’ The data collection was undertaken in 2002 in two samples of Norwegian physicians and a national sample of medical students. The first of the three samples, senior physicians, consisted of experienced physicians who had previously completed a Masters programme in health administration. Album D et al. Soc Sci Med 2008;66:182

Onverklaard maakt onbemind Peter Hilderink

Wat zat er in mijn hoofd? Onverklaarde klachten hebben vaak een psychosociale oorzaak Patiënten ontkennen psychosociale achtergronden van hun klachten Patiënten vragen vaak onnodig om medisch ingrijpen Onnodig onderzoek en verwijzen is schadelijk

Het wetenschappelijk onderzoek In het hoofd van de dokter: Psychologische stress Geen inzicht Niet het ‘echte’ probleem Discongruentie tussen pijn en werkelijke last Patiënten oefenen druk uit SOLK is het terrein van de huisarts

Ecology of care In an avarage month Of 1000 people 800 have symptoms 4/7/2017 Ecology of care Of 1000 people 800 have symptoms 217 visit primary care 65 visit CAM provider UPDATED – Bazemore – 1/12/09 Source: N Engl J Med. 2001 Jun 28;344(26):2021-5. Message: First demonstrated by Kerr White in the classic ecology of medical care study published in 1961, and updated by the Robert Graham Center in 2000, physician’s offices remain the largest platform of formal health care in the United States. In a typical month in the US in 2000, of every 1000 individuals: 800 reported symptoms, 327 considered seeking medical care, 217 visited a physician’s office (113 of which were seen in a primary care office), 65 were seen by a complementary or alternative care provider, 21 visited a hospital outpatient clinic, 14 received home health care, 13 visited an emergency department, 8 were hospitalized, and less than one was seen in an academic health center. The continued focus of education and research on hospitals and the problems seen within them persists and invites policy revisions that better balance education, research, and service toward the needs of the entire population. More information can be found at: http://www.graham-center.org/online/graham/home/publications/onepagers/2001/op10-contemporary-ecology.html http://www.graham-center.org/online/graham/home/publications/onepagers/2003/op25-care-children.html www.graham-center.org/online/graham/home/publications/articles/2005/byawnms-using-ecology.html http://content.nejm.org/cgi/content/extract/344/26/2021 21 visit specialty care 8 admitted to hospital In an avarage month 13

lichamelijke klachten Het hebben van lichamelijke klachten is normaal!

Proportie klachten verdacht voor medische oorzaak VS: Record review van 1000 patienten op de polikliniek interne geneeskunde gedurende een periode van 3 jaar. Kroenke et al. Am J Med 1989;86:262-6

Lichamelijke klachten zijn meestal medisch onverklaard! Ook dit is normaal.

Het wetenschappelijk onderzoek In het hoofd van de patiënt: Negatief beoordeeld Klachten gezien als psychisch Patiënten voelen scepsis Dokters verwerpen echtheid (het is psychisch) Patiënt is ontevreden Patiënt heeft grotere expertise

Het wetenschappelijk onderzoek Patiënt willen: Uitleg Betrokkenheid Serieus genomen worden Een naam voor de klachten Meer tijd dan de huisarts geeft Niet altijd problemen bespreken

Wat gebeurt er nu werkelijk in de consulten? De rol van het consult Wat gebeurt er nu werkelijk in de consulten?

Bronnen De UK ‘Liverpool research group’ Analyse van opgenomen consulten van 357 patiënten De US ‘Rochester research group’ Analyse van 178 opgenomen consulten van gestandaardiseerde patiënten De NL ‘Nijmegen research group’ Analyse van 20 video consulten van patiënten met langdurig onverklaarde klachten UK: 357 consulten van mensen met onverklaarde lichamelijke klachten uit een corpus van ruim 2000 opgenomen consulten bij 42 huisartsen. Voor de consulten was aan deze mensen gevraagd wat voor type hulp ze zochten: medisch onderzoek en behandeling, uitleg en geruststelling, of emotionele ondersteuning. Analyse van de transcripten van de consulten en vergelijking met 357 consulten van mensen met wel verklaarde lichamelijke klachten. US: 178 opgenomen consulten bij 89 huisartsen. Elke huisarts ontving 2 simulatiepatiënten. Deze patiënten waren geïnstrueerd in 2 rollen: klassiek verhaal van gastrooesofageale reflux, vaag verhaal met pijn op de borst dat niet goed paste bij een van de bekende klinische beelden met bovendien allerlei andere vage klachten. Beide patiënten gaven in een bepaald deel van het consult aan angst te hebben voor kanker of een hartkwaal. Beide patiënten hadden vervalste verzkeringspapieren en kwamen zich als nieuwe patiënt inschrijven in de praktijk. NL: analyse van videoconsulten uit het Nivelbestand van NS2: groot onderzoek waarbij de deelnemende huisartsen naast de registratie ook 20 opgenomen consulten inleverden; uit dat hele bestand hebben wij de consulten geselecteerd van patiënten die kwamen met langdurig onverklaarde lichamelijke klachten

Wat gebeurt er in de consulten over SOLK ? Dokters Exploreren klachten, opvattingen, verwachtingen en gevoelens minder goed Geven vaak gelijktijdig somatische en psychosociale verklaringen Tonen zelden empathie Stellen alle soorten somatische interventies vaker voor dan patiënten

Dia C. Dowrick

Wat gebeurt er in de consulten over SOLK ? Patiënten met SOLK Zoeken niet méér somatiek dan patiënten met verklaarde klachten Zoeken wel meer emotionele ondersteuning Geven vaak psychosociale hints (> 95% !!) Vragen niet vaker uitleg of geruststelling Zijn wel bezorgder of de dokter hen wel serieus neemt

Wat gebeurt er in de consulten over langdurige SOLK ? Patiënten noemen vaak meerdere klachten, kriskras door het consult Huisartsen geven patiënten veel ruimte Huisartsen structureren nauwelijks (agenda-setting, samenvatten, exploratie) Huisartsen houden zich weinig bezig met de hulpvraag (RFE) Olde Hartman et al. Patiënt Educ Couns 2013; 90(3):354-60

Conclusies huisartsen hebben vooroordelen over SOLK patiënten de consultvoering van huisartsen bij SOLK patiënten is onder de maat huisartsen tonen weinig empathie terwijl SOLK patiënten daar behoefte aan hebben huisartsen hebben problemen met uitleggen van SOLK

…en dus…. Hebben dokters een belangrijk aandeel in het in beloop van onverklaarde lichamelijke klachten Moet de aandacht gericht worden op het opbouwen van een therapeutische arts-patiënt relatie Moet de aandacht gericht worden op consultvoering (arts-patiënt communicatie) …maar hoe?

Het consult een behandelrelatie vormen verzamelen van gegevens aansluitend op de hulpvraag hoop en perspectief geven

Anamnese begin met een goed gesprek analyseer de lichamelijke aspecten van de klacht goed gebruik de SCEGS ga niet vissen … … maar ga wel in op hints van de patiënt geef een samenvatting en check of die klopt

SCEGS somatisch: speciele anamnese cognitief: wat denkt u als u dat voelt, wat heeft u voor idee over de oorzaak en over de gevolgen voor uw dagelijks leven? emotioneel: welk gevoel roept de klacht bij u op (angst, boosheid, in de put)? gedragsmatig: wat doet u (thuis of op het werk) als u die klacht krijgt? sociaal: hoe reageert uw omgeving als u die klacht krijgt? Welke consequenties heeft de klacht voor uw omgeving?

Lichamelijk onderzoek doe dat met aandacht, ook al heb je het sterke vermoeden dat er toch niks uitkomt vertel de patiënt wat je onderzocht hebt en wat het resultaat was van dat onderzoek

Aanvullend onderzoek Leg uit waarom je aanvullend onderzoek doet wanneer je dat zelf noodzakelijk vindt Als je aanvullend onderzoek zelf niet nodig vindt, leg dat dan uit en zeg dat je het doet omdat de patiënt het nodig vindt Er is geen evidentie voor de geruststellende werking van aanvullend onderzoek

Uitleg wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt number needed to offend psychisch 2 psychosomatisch 3 medisch onverklaarde zwakte 3 stress gerelateerde zwakte 6 functionele zwakte 9 Stone et al. BMJ 2002;325:149-150

Kingma EM et al. NTvG 2012;156:A4541

Uitleg wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt gebruik positieve formuleringen 63% versus 29% (p < 0,01) is genezen na 2 weken Thomas et al. BMJ 1987;294:1200-2

Uitleg wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt gebruik positieve formuleringen vertel de patiënt niet dat er niets aan de hand is of dat we niks hebben kunnen vinden vertel de patiënt wat hij niet heeft, maar alleen als dat aansluit op de SCEGS bevindingen vertel de patiënt wat er wel aan de hand is en gebruik daarbij een taal die dicht bij de klacht ligt (SCEGS) en die aansluit bij het lijf

Uitleg - hulpmiddelen selectieve aandacht sensitisatiemodel: uitstekend geschikt voor chronische pijn (NTvG 2004;148:2535-8) metaforen (rugzak, lift, filter) lichamelijke mechanismen zoals het autonome zenuwstelsel en de hypofyse-bijnier as 4-DKL vicieuze cirkels (angst, boosheid, depressie) Er is geen evidentie over wat het beste werkt

Loesje Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn Loesje dia NHG

Vicieuze cirkel bij hartkloppingen hartkloppingen voelen angst: ‘er is iets mis’ meer aandacht naar binnen (selectieve aandacht) meer angst

Vicieuze cirkel bij rugklachten rugpijn voelen angst: ‘er is iets mis’ spieren minder belastbaar gedachte: ‘bewegen is slecht’

Vicieuze cirkel bij nekklachten nekpijn voelen boosheid: ‘dat kan ik nu niet gebruiken’ meer spier- spanning gedachte: ‘ik ga gewoon door’

Vicieuze cirkel bij lichamelijke sensaties algemeen

Bedankt voor jullie aandacht