Gedeelde zorg voor mensen met een psychische kwetsbaarheid 5/04/2017 Gedeelde zorg voor mensen met een psychische kwetsbaarheid Dr. Sara Brankaer , Filip Abts en Sylvia Hubar November 2013 Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Inhoudstafel Aanleiding Doelstellingen Patiëntengroepen Zorgmodel

Aanleiding Investering in patiënten met psychiatrische problemen 5/04/2017 Aanleiding Investering in patiënten met psychiatrische problemen Het gevoel van tekort te schieten of verkeerd te mikken Nood aan afstemming Investering in patiënten met psychiatrische problemen vanuit de eerstelijns gezondheidswerker. Het gevoel van de gezondheidswerker geregeld tekort te schieten of verkeerd te mikken in de zorg voor deze patiënten. Nood aan afstemming met patiënt, collega’s en externe organisaties. Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Doelstellingen (1) Kader/woordenschat Gezond contact 5/04/2017 Doelstellingen (1) Kader/woordenschat Gezond contact Wederzijds respect en verantwoordelijkheid We willen een kader/woordenschat scheppen vanuit onze ervaringen en denkkaders om op een gezonde manier met deze patiënten om te gaan. We streven naar een gezond contact met wederzijds respect en verantwoordelijkheid tussen eerstelijnsgezondheidswerkers en patiënten. Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Doelstellingen (2) Zorg op maat, getrapte zorg 5/04/2017 Zorg op maat, getrapte zorg Kennis van de leefwereld van de patiënt Preventie van burn-out Realiseren van zorg op maat voor de patiënt via getrapte zorg en via kennis van de leefwereld van de patiënt door de zorgverlener. Preventie van burnout van eerstelijnsgezondheidswerkers. Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Zorgmijder Zorgmodel Zoeker Voorbijganger Regisseur

Zorgmodel Zoeker Voorbijganger Regisseur

Regisseur Sturende patiënten Eigen krachten, persoonlijk netwerk 5/04/2017 Regisseur Sturende patiënten Eigen krachten, persoonlijk netwerk Dikwijls al in zorg, als externen hulpvraag stellen, wordt deze erkend Regie in eigen handen, uit handen bij crisis als nodig Vragen zijn concreet Afstemming van de zorg is een vereiste Sturende patiënten hebben de regie rond het verloop van hun hulpverleningsproces in eigen handen en kunnen deze regie uit handen geven bij crises. Maakt gebruik van eigen krachten, hulpbronnen uit persoonlijk netwerk. Dikwijls al in zorg via beschut wonen of psychiatrische thuiszorg. Vragen zijn concreet en gericht, dus er kan afgebakende zorg in samenspraak met patiënt en externe partners gegeven worden. Afstemming van de zorg is een vereiste . Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Vraag en zorgaanbod zichtbaar op eerste lijn Zoeker Voorbijganger Regisseur Vraag Hulpaanbod

Eerste lijn Rol Zorgmijder Zoeker Voorbijganger Regisseur Afstemming van de zorg Hervalpreventie

Eerste lijn Methodisch kader Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker zorgbemiddelaar Watchful waiting

Tweede lijn Rol Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker Afstemming zorg Beschikbaar blijven

Tweede lijn Methodisch kader Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker zorgbemiddelaar Slapende dossiers

Regisseur: werkinstrumenten Plan voor hervalpreventie of crisisplan Opmaak gebeurt door patiënt ism mobiele teams, ism GGZ werkers Plan wordt toegevoegd aan elektronisch medisch dossier (EMD) Niet als crisisplan maar als werkinstrument om op regelmatige basis samen met de patiënt te bekijken. Multidisciplinair overleg psy (MDO psy) Overleg georganiseerd door overlegorganisator, min. 2x, max. 3 x per jaar Goede kennis aanbod eerste lijn

Template voor hervalpreventieplan (HPP)/crisisplan Persoonsgegevens Huidig dagelijks leven Structuur Lichamelijke gegevens Actuele medicatie Aanleiding van mogelijk herval Eerste signalen van herval Wat zijn helpende gedachten ? Hoe te handelen bij een crisis ? Gewenste crisismedicatie/ongewenste crisismedicatie Afspraken rond de crisis Wensen in geval van opname Gegevens samenwerkingsactoren Praktische aandachtspunten (huisdieren, planten, sleutel)

Krachtenmatrix - Ik ben...: gaat over positieve persoonseigenschappen en kwaliteiten - Ik kan...: gaat over talenten en vaardigheden - Ik weet...: gaat over wat je geleerd hebt uit het verleden; levenservaringen, (zelf)kennis en opvattingen - Ik heb...: gaat over je omgeving (letterlijk en figuurlijk) en steunbronnen en sociaal netwerk - Ik wil...: gaat over ambities, wensen, dromen, doelen...

Zorgmodel Zoeker Voorbijganger Regisseur

Zoeker Vinden de gepaste zorg niet Staan open voor zorg 5/04/2017 Zoeker Vinden de gepaste zorg niet Staan open voor zorg Angstig voor het vragen naar hulp Beperkter sociaal netwerk Missen sociale controle Zoeken rust bij opnames Samen met patiënt zoeken naar vraagverduidelijking en adviseren rond de gepaste zorgvorm. Zoekers zijn patiënten die bij intensieve zorg nood en crises de gepaste zorg niet vinden maar wel openstaan voor het ontvangen van deze zorg. Dikwijls zijn dit patiënten zonder diagnose met een eerste episode van een zware psychische ziekte. Soms zijn dit patiënten met diagnose die de weg niet meer vinden. Vonden vroeger rust bij opnames. Missen sociale controle, groepsgevoel bij opnames, angstig voor het vragen naar hulp en niet weten waar terecht te komen in crisis. Samen met patiënt zoeken naar vraagverduidelijking en adviseren rond de gepaste zorgvorm. Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Vraag en zorgaanbod zichtbaar op eerste lijn Zoeker Voorbijganger Regisseur Vraag Hulpaanbod

Eerste lijn Rol Zorgmijder Zoeker Voorbijganger Regisseur Vraagverduidelijking Advies

Eerste lijn Methodisch kader Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker Motiverende gespreksvoering Psycho-educatie

Tweede lijn Rol Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker diagnosestelling Advies behandeling

Tweede lijn Methodisch kader Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker Motiverend werken Psychiatrisch consult Outreachend

Zoeker: werkinstrumenten Benoemen van het veronderstelde probleem en vraagverduidelijking. Wisselwerking tussen patiënt, arts en externe GGZ werker Voorwaarden Goede kennis sociale kaart (levende sociale kaart eerste lijn en GPS GGZ) door arts en goede contacten met instanties naar wie verwezen wordt. Patiënt die vertrouwen kan leggen in andere instanties en die voldoende gemotiveerd is om deze stap te zetten. Casusbesprekingen met eerste, tweede , derde lijn Hulpmiddelen consultdesk VDIP (vroege detectie en interventie voor personen met psychiatrische aandoeningen). Website Eenmalig psychiatrisch consult

Zorgmodel Zoeker Voorbijganger Regisseur

Voorbijganger Geen/onvoldoende ziekte-inzicht. 5/04/2017 Voorbijganger Geen/onvoldoende ziekte-inzicht. Grote zorg-nood niet altijd (h)erkend door patiënt Geen medewerking Zit niet /nauwelijks in zorg Storend gedrag ‘Shoppen’ Verantwoordelijkheidsgevoel Betrokkenen vermijden confrontatie Deze patiënten hebben geen/onvoldoende ziekte- inzicht. Er is een grote zorgnood die door de patiënt zelf niet (h)erkend wordt. De patiënt verleent geen medewerking en weigert verdere noodzakelijke zorg. Zit niet /nauwelijks in zorg. Zelfstandig wonen wordt dikwijls afgewisseld met periodes van gedwongen opnames, internering, justitie of dakloosheid. Voorbijgangers vertonen dikwijls storend gedrag vanuit ziektebeeld en gebrek aan gepaste hulp. Geregeld zijn het ook patiënten die bij veel instanties gekend zijn en er aankloppen en ‘shoppen’. Deze patiënten storen zorgverleners owv verantwoordelijkheidsgevoel, angst voor gevolgen van het ontbreken van noodzakelijke hulp. Alle betrokkenen (onthaal, familie, andere patiënten, andere zorgverleners) vermijden confrontatie en begrenzing van deze patiënten waardoor agressie soms escaleert. Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Vraag en zorgaanbod zichtbaar op eerste lijn Zoeker Voorbijganger Regisseur Vraag Hulpaanbod

Eerste lijn Rol Zorgmijder Zoeker Voorbijganger Regisseur Case-finder Contact maken

Eerste lijn Methodisch kader Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker Onderhandelen Presentie

Tweede lijn Rol Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker Contact houden Aanklampend werken

Tweede lijn Methodisch kader Zorgmijder Regisseur Voorbijganger Zoeker Begeleiden tot zorg Presentie Outreachend

Voorbijganger: werkinstrumenten KADER VAN MINIMALE ZORG ALS GOEDE ZORG VOOR EERSTE LIJN OUTREACH CRISISTEAM MOBIEL TEAM ALS BEGELEIDER TOT ZORG PROJECT AANKLAMPENDE ZORG FENIX PROJECT WERKEN MET ERVARINGSDESKUNDIGEN RECHTENBENADERING HOUSING FIRST

Zorgmijder Zorgmodel Zoeker Voorbijganger Regisseur

De zorgmijder Opdracht elke zorgverlener: blijvend contact te zoeken. 5/04/2017 Opdracht elke zorgverlener: blijvend contact te zoeken. De afwezigheid is een signaal. Afspraken maken en niet komen opdagen is een teken dat hulp gewild is, maar dat patiënt nog niet in mogelijkheid is ze aan te nemen. Het is de opdracht van elke zorgverlener, die op de hoogte van de zwaarte van de problematiek is, om blijvend contact te zoeken. De afwezigheid is dikwijls een teken dat het echt niet goed gaat met een patiënt. Afspraken maken en niet komen opdagen is een teken dat hulp gewild is, maar dat patiënt nog niet in mogelijkheid is ze aan te nemen. Dr.Brankaer Sara en Sylvia Hubar

Sociale rechten benadering Herstelvisie Krachtgericht werken Zorgmijder Zoeker Voorbijganger Regisseur Zorg-benadering Sociale rechten benadering