Resultaten: Bij 111 patiënten is de medicatie geverifieerd, waarbij bij 14 (12,6%) de medicatie overeenkwam. Gemiddeld werd 1,3 discrepanties per patiënt gevonden, waarbij zowel teveel, te weinig of een verkeerde dosering van geneesmiddelen werd geconstateerd (zie tabel 1). Bij cardiologische middelen werd 33 keer een verschil aangetoond. Methode: Bij opgenomen patiënten met hartfalen is onderzocht of er discrepanties zijn nadat de verpleegkundige en arts(-assistent) de medicatie in kaart hadden gebracht in de periode van oktober 2008 tot en met april De apothekersassistent vraagt medicatiegegevens op bij de openbare apotheek en verifieert deze gegevens met de patiënt, evenals gebruik van drogisterij middelen, fytotherapie en allergieën. Het aantal discrepanties is in kaart gebracht en besproken met de arts(-assistent) met de intentie deze aan te passen. Inleiding: Uit onderzoeken is gebleken dat bij opname van patiënten in het ziekenhuis veel discrepanties bestaan tussen de werkelijke thuismedicatie (volgens de patiënt) en de medicatie die gegeven wordt in het ziekenhuis. In 45% van de gevallen worden deze als ernstig geclassificeerd. [1] Patiënten met chronisch hartfalen gebruiken veel geneesmiddelen, worden frequent opgenomen in het ziekenhuis en hebben een hoge turn-over in de medicatie. Daarom heeft met name deze patiëntengroep een hoog risico op het ontstaan van discrepanties in medicatie. [2] In dit zorgvernieuwingsproject is onderzocht of het aantal discrepanties kan worden verminderd als een apothekers assistente d.m.v. een gesprek het daadwerkelijk medicatiegebruik bij opname in kaart brengt. Hierdoor zal de farmaceutische patiëntenzorg en medicatieveiligheid bij hartfalen- patiënten verder geoptimaliseerd worden. Zorgvernieuwingsproject medicatieverificatie bij opname van patiënten met hartfalen door ziekenhuisapotheek en verpleegafdeling Henri van de Wetering 1, Barbara Draaijer 2, Maaike Brons 3, Judith Bosman 2, André Wieringa 2 1 Coördinator R&D zorggroep Hart & Longen, Isala Klinieken, Zwolle 2 Klinische Farmacie, Isala Klinieken, Zwolle 3 Verpleegkundige afd. Cardiologie, Isala Klinieken, Zwolle Tabel 1: Gegevens over discrepanties bij opgenomen patiënten met hartfalen Conclusie: Deze aanpak toont dat goede medicatieverificatie door de ziekenhuisapotheek zorgt voor verbeterde farmaceutische patiëntenzorg en medicatieveiligheid bij patiënten met hartfalen. Om discrepanties zo spoedig mogelijk op te sporen wordt nu op de spoedeisende hulp de medicatie al in kaart gebracht door de apothekers assistente. Ziekenhuisbrede invoering van deze methode zal bijdragen aan een sterk verbeterde patiëntveiligheid. Referenties 1.Gleason K.M., Jennifer M.G. Sullivan C. et al. Reconcliliation of discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalised patients. Am J Health Syst Pharm. 2004;61: Coleman E.A., Smith J.D., Raha D et al. Posthospital medication discrepancies, prevalence’s and contributing factors. Arch Inetrn Med 2005; 165: Aantal patiënten 111 Gemiddeld aantal geneesmiddelen per patiënt bij opname 7,8 Gemiddeld aantal geneesmiddelen per patiënt bij opname na verificatie apothekersassistent 8,2 Aantal patiënten waarbij gegevens exact overeenkomt (%) 14 (12,6) Totaal aantal discrepanties (gem. per patiënt) 147 (1,3) Discrepanties in aantal geneesmiddelen totaal 89 teveel geneesmiddelen 23 te weinig geneesmiddelen 66 verkeerde dosering 58 aantal discrepanties cardiologische geneesmiddelen (%) 33 teveel cardiologische geneesmiddelen 24 te weinig cardiologische geneesmiddelen 9 Figuur 1: Apothekersassistent in gesprek met patiënt over daadwerkelijk gebruik van medicatie