Onverzekerden & onverzekerbaren in Nederland Wie zijn de onverzekerden & wat is hun recht op zorg?  Dr Joost den Otter, arts M&G voorzitter Johannes Wierstichting

Agenda Mensenrechten Definities Gevolgen voor behandeling Perspectief Overheid Verzekeraar Zorgverlener Zorgvrager Uw licht op… 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Examples of the linkages between health and human rights TORTURE SLAVERY HARMFUL TRADITIONAL PRACTICES VIOLENCE AGAINST WOMEN HEALTH & HUMAN RIGHTS HUMAN RIGHTS VIOLATIONS RESULTING IN ILL-HEALTH RIGHT TO INFORMATION RIGHT TO PARTICIPATION PROMOTION OR VIOLATION OF HUMAN RIGHTS THROUGH HEALTH DEVELOPMENT There are complex linkages between health and human rights: 1. Violations or lack of attention to human rights can have serious health consequences; 2. Health policies and programmes can promote or violate human rights in the ways they are designed or implemented; 3. Vulnerability and the impact of ill health can be reduced by taking steps to respect, protect and fulfil human rights; The first relationship is concerned with the health impacts of human rights violations. This is particularly apparent for certain severe civil and political human rights violations, such as slavery, child labour, bonded labour, torture, harmful traditional practices, illicit trafficking in persons, violence against women and children, imprisonment under inhumane conditions, summary, arbitrary and extra judicial executions, and disappearances. The second relationship concerns the process of ensuring that human rights, such as the right to information, privacy and confidentiality of medical data; freedom from discrimination; individual autonomy; physical integrity and the right to participation are respected in the ways that health programmes are designed, monitored, implemented and evaluated. With regard to the third relationship, human rights provide a useful framework, vocabulary and form of guidance for public health efforts to identify, analyse and respond directly to the underlying determinants of health (the essential underlying factors that represent the “conditions in which people can be healthy”). For example, by addressing discrimination on the basis of race, sex, religion and other internationally recognized grounds, vulnerability to ill health can be reduced. Likewise, by fulfilling economic and social rights, such as the rights to education, adequate food housing, health-care and work, vulnerability to poverty and ill-health can be reduced. FREEDOM FROM DISCRIMINATION RIGHT TO EDUCATION REDUCING VULNERABILITY TO ILL-HEALTH THROUGH HUMAN RIGHTS RIGHT TO FOOD & NUTRITION FREEDOM OF MOVEMENT RIGHT TO PRIVACY RIGHT TO WATER 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Uitgangspunten WHO Constitution 1946 Health is defined as "a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“ “The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.” Uitgewerkt in verdragen zoals: CRC CEDAW CESCR 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

General obligations for all rights: -Non discrimination -Progressive achievement -Maximum available resources. Article 12, ICESCR: 1. The States Parties to the present Covenant recognize the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. 2. The steps to be taken… to achieve the full realization of this right shall include those necessary for: a) The provision for the reduction of infant mortality and for the healthy development of the child; b) The improvement of all aspects of environmental and industrial hygiene; c) The prevention, treatment and control of epidemic, endemic, occupational and other diseases; d) The creation of conditions which would assure to all medical service and medical attention in the event of sickness. Cross-cutting elements of the right to health (GC 14) Availability Accessibility Non-discrimination Physical accessible Economic accessibility (affordability) Acceptability Quality Nb in 4 delen Niet de bedoeling om alles te (kunnen) lezen wel om de hoofdlijnen te onthouden Bij deel 1 taak van de Staat: respect protect and fulfil Deel 2 Artikel 12 van esocul, verder uitgewerkt in GC 14 (tekst opgesteld door deskundigen hoe je een en ander moet lezen Vervolgens overgang naar waar hebben we het nu over? 2 casus uit de praktijk Core obligations of the right to health (GC 14) To ensure the right of access to health facilities, goods and services To ensure access to the minimum essential food To ensure access to basic shelter, housing and sanitation, and potable water To provide essential drugs To ensure equitable distrubution of all health facilities, goods and services To adopt a national public health strategy and plan of action that gives particular attention to vulnerable goods To ensure reproductive, maternal and child health care To povide immunisation against the major infectious diseases To make measures to prevent, treat and control epidemic and endemic diseases Education and access to information concerning the main haelth problems Appropriate training for health personel, including education on health & human rights 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Definities Wat is de definitie van een onverzekerde? Er zijn twee soorten onverzekerden te onderscheiden. Allereerst Zvw-verzekeringsplichtigen die geen zorgverzekering hebben. Zvw-verzekeringsplichtig zijn de mensen die van rechtswege verzekerd zijn voor de AWBZ. …. Daarnaast zijn er vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven (illegalen). Zij zijn op grond van de Koppelingswet uitgesloten van de sociale verzekeringen. Bron: Vraag 203 uit begroting VWS 2008 Kan uit het feit dat de Streefwaarde van wanbetalers van zorgverzekeringspremie voor 2008 op _< 250 000 staat, geconcludeerd worden dat dit kabinet niet van plan is maatregelen te treffen om het huidige aantal van 241 000 wanbetalers van zorgverzekeringspremie aan te pakken? 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Moeilijke groepen 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

onverzekerden 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

onverzekerden 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

KNMG onderzoek UITKOMSTEN INVLOED BEHANDELING? 40 % zag onverzekerde BIJ 55 % Huisartsen > medisch specialisten enige (42%) Randstad > rest zelfs belangrijke (13%) PROFIEL ONVERZEKERDE INVLOED VERWIJSGEDRAG? + BIJ 66% * 39% wanbetalers/ geroyeerd enige (39%) * 30% dak- of thuislozen belangrijke (27%) * 19% psych. patiënten * 31% bewust onverzekerd 12% ex-gedetineerd illegalen (55%) Veel verschil?? 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Kenmerken Onverzekerden Onverzekerbaren Bewust e keuze ( rijken & principiëlen ) Ex-gedetineerden Wanbetalers Bijstands mensen Minimum inkomen Kwetsbaren dak- thuis en adres lozen,verslaafden en psychiatrische patiënten Verzekerbaar! Aantal: 2006 : 241 000 “Illegalen” Asielzoekers met nieuwe procedure Blijvend probleem? Dalend aantal door : Generaal pardon EU vergroting Aantal Nu 75 000 - 125 000 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Wie spelen een rol bij het thema onverzekerd zijn? Overheid (Min VWS, Min Jus, Min SoZa, Min BiZa Min Buza) Stichting Koppeling (reg. samenwerkingsverbanden) Zorgverzekeraars post dubieuze debiteuren Zorgaanbieders hebben eigen beleid Zorgvragers Inclusief diverse maatschappelijke organisaties & NGO’s 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Overheid Illegaal = “aanwezigheid in Nederland van vreemdelingen die geen geldig verblijfsdocument hebben en die dus het land moeten verlaten.” Niet strafbaar, tenzij ongewenst verklaard Geen enkel instituut heeft de specifieke taak om data te verzamelen. (n = 125-250.00 ??) Maatregelen genomen om illegaal verblijf te ontmoedigen ( o.a. toename detentiecapaciteit) Debat “medisch noodzakelijke zorg” gestart bij invoering van koppelingswet Overheid heeft zorgplicht voor alle ingezetenen (asielzoekers, illegale vreemdelingen, inwoners en burgers) Art. 10 Vreemdelingenwet 2000: illegalen geen aanspraak op zaken uit de algemene middelen. Uitzondering: onderwijs (<18 jr), acute medische zorg & juridische bijstand. Cie Smeets: (2004) medisch noodzakelijke zorg is cf. ziekenfondspakket. Ziet geen redenen voor verdere inperking 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Overheid Overheid: onverzekerde verzekerbare Nederlanders met maximale inspanning alle partijen toch weer verzekerd d.m.v. Begeleiding Schuldsanering Uitwerken van wettelijke mogelijkheden dwangmatige betaling (Nota Zorg verzekerd dec. 2005) Verbetering door collectieve contracten Gemeentelijke Sociale Diens tussen zorgverzekeraars en GSD Overheid: oplossing samenhangende kosten dubieuze debiteuren ziekenhuizen in onderhandelingen tussen instellingen en zorgverzekeraars. AWBZ geen mogelijkheid kosten compensatie van kosten samenhangend met zorg voor onverzekerden. Probleem bij GGZ instellingen Overheid: alle mensen (verzekerd en onverzekerd) in Nederland recht op medisch noodzakelijke zorg ( zorgplicht aanbieder) Uitbouwen van waarborgfonds zoals genoemd door koppelingsfonds. 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Wetten m.b.t ongedocumenteerden 5 april 2007 Nationaal Grondwet (art.1) : Allen die zich in Nederland bevinden,worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan. VW 2000 Wel onderscheid (il)legaal (art. 10) WCPV geen onderscheid (il)legaal WGBO, wet Big en wet klachtrecht cliënten zorgsector geen onderscheid (il)legaal AVV Groningen

Zorg aan Zieken: Rechten én plichten NU voor onverzekerbaren De beleidsregel afschrijvingskosten dubieuze debiteuren Stichting Koppeling Artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 Niets Stroomlijning: Uitgangspunt blijft dat iemand die niet verzekerd is zelf de kosten van de aan hem verleende medische zorg moet betalen, niet voor verzekerbaren alle vormen van medisch noodzakelijke zorg die wordt verleend aan in betalingsonmacht verkerende illegalen te financieren uit één door de overheid te financieren fonds Bijna alle zorgvormen die zijn opgenomen in het Nederlandse wettelijke sociale verzekeringspakket en introductie van UITSTELBAARHEID (dwz de vraag of de zorg wel nu en hier moet worden verleend positief moet worden beantwoord door de behandelend arts. (Hoogervorst 2006) 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Zorg aan Zieken Rechten én plichten WvS Artikel 255 & artikel 450: Waarin (kort gezegd) diegene strafbaar wordt gesteld door wiens nalaten iemand in een hulpeloze toestand geraakt. Artikel 47 BIG: Verplicht de hulpverlener om iemand die in nood verkeert hulp te bieden. De regering benadrukt dat deze plicht voor zowel de overheid als de particulier geldt, ook als daar geen financiele vergoeding tegenover zou staan. Onverplicht heeft de overheid twee maatregelen genomen om de medisch noodzakelijke zorg te waarborgen en de kosten hiervan niet onevenredig ten laste van de zorgverleners te laten komen. (Koppelingsfonds & Deb DUB) 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Regeling Stichting Koppeling Regeling voor 1e-lijn: financieel vangnet. Alleen voor illegale patiëntrn die niet kunnen betalen waarbij de zorgverlener onbetaald medisch noodzakelijke zorg verleent aan een vreemdeling zonder verblijfsvergunning, Vergoed alleen compensatie voor inkomstenderving van enige omvang (zorgverlener bepaalt dat zelf) NIET: ziekenhuiszorg, AWBZ gefinancierde instellingen De voorwaarden: onbetaalde rekening en de kosten konden niet of niet volledig op de zorgvrager verhaald worden. medisch noodzakelijke zorg patiënt is onverzekerd én onverzekerbaar 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Zorgverzekeraars & post dubieuze debiteuren De gezondheidszorginstellingen en zorgverleners die geen beroep kunnen doen op het Koppelingsfonds - het gaat hierbij dan vooral om ziekenhuizen - worden geacht om eventuele problemen met oninbaarheid van vorderingen binnen hun budget en de voor de vaststelling van het budget geldende regelingen op te lossen Het ziekenhuis zal moeten aantonen dat de kosten niet op de illegale patiënt verhaalbaar zijn. Ook hier geldt dat degene die medische zorg inroept tegenover de zorgverlener in beginsel zelf aansprakelijk is voor de betaling van de verleende zorg. Dit geldt ook voor de illegale patiënt. 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Financiële aspecten van de zorg voor onverzekerbare (vaak illegaal) zieken. Zorgkosten 2004 Stichting koppeling kleine € 5.000.000. Kosten groeien slechts beperkt 65% hangt samenmet farmacie (mn Aids/hiv medicatie ) Totaal Nederland: € 45.900.000.000 roulatie in zorg Sigra rapport: (2006) Amsterdam ongeveer 10 miljoen samenhangend met zorg van onverzekerden in instellingen. Amsterdam (in 2004): 3.274 behandelingen GGZ / 11.554 behandelingen Ziekenhuizen Onduidelijk welk percentage samenhangt met onverzekerbaren Weinig (in)zicht kostenposten samenhangend met zorg aan onverzekerbaren in AWBZ-instellingen 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Professioneel perspectief WGBO Wet Big KNMG gedragsregels Kinderartsen explicieter Kennis van (on)mogelijkheden Dubbele loyaliteit Onbekendheid met de populatie Taal Cultuur Health literacy Onwetendheid wet en regelgeving Vreemdelingenwet Onwetendheid m.b.t patientenrechten /plichten Commissie Klazinga (KNM G, LHV, NvvP, Orde) 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Arts & Vreemdeling Doelstellingen van de commissie Het analyseren vanuit medisch perspectief van de bestaande procedures en de begrippen ‘medische noodsituatie’ en ‘medisch noodzakelijke zorg’, zoals die ten aanzien van dreigend uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen in de wet- en regelgeving zijn vastgelegd en het opstellen van adviezen en richtlijnen ten aanzien van het medisch-professioneel handelen in deze situaties. Het opstellen van richtlijnen en gedragsregels in situaties waarbij het vreemdelingenbeleid in conflict komt met de medische zorgplicht van artsen en hun verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg. Dit speelt in de medische zorg voor uit te zetten asielzoekers en vreemdelingen en voor illegale vreemdelingen. Het opstellen van adviezen en richtlijnen over de plaatsing en medische behandeling van zieke vreemdelingen in door de overheid gecreëerde opvangvoorzieningen of detentiecentra voor vreemdelingen uitgaande van het waarborgen van kwaliteit en continuïteit van medische zorg 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Adviezen en richtlijnen over de zorg voor illegale, onverzekerde vreemdelingen “Medisch noodzakelijke zorg” = “Verantwoorde en passende medische zorg”. Artsen kunnen verblijfsduur niet voorspellen=> onduidelijk of langdurige verblijfsduur keuze voor continuïteit én medische zorg gelijk aan de reguliere basiszorg. Artsen passen dezelfde richtlijnen, protocollen, standaarden en gedragsregels van de (wetenschappelijke) beroepsorganisaties toe. Artsen en zorginstellingen richten zich primair op medische en zorginhoudelijke aspecten en niet op de financiering. Wel onderkenning van mogelijke nadelige gevolgen gebrek aan financiering voor de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Artsen zijn bewust van het kostenaspect zonder dat dit leidend is. Bij de zorg mogen financiële argumenten een rol spelen, mits ruimte in geldende ichtlijnen. Artsen en instellingen dienen afspraken te maken en procedures vast te leggen, zodat de werkwijze bij zorgvragen voor alle betrokken partijen transparant en toetsbaar is. Voorop moet staan dat de zorgvragen door artsen adequaat afgehandeld worden; daarnaast dienen afspraken gemaakt te worden over de mogelijkheden van betaling. 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Adviezen en richtlijnen over de zorg voor illegale, onverzekerde vreemdelingen De commissie adviseert de overheid en zorginstellingen om de medische zorg voor onverzekerde vreemdelingen te monitoren op aard en omvang en op problemen in de toegang tot zorg. Gerichte voorlichting onder artsen, zorginstellingen, intermediairs en illegale vreemdelingen over rechten, plichten, regelingen en procedures is noodzakelijk, mede met het oog op de nieuwe financieringsregeling. Medische beroepsorganisaties en overheid dienen te streven naar richtlijnen voor de zorg voor illegalen in Europees verband. 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Effecten van illegaal verblijf 5 april 2007 Dak-/ thuisloosheid Overlast / kleine criminaliteit Geen / gebrekkig onderwijs Gebrekkige huisvesting Illegale arbeid Uitbuiting/illegale prostitutie Voedingsbodem voor criminaliteit Beperkte toegang tot medische zorg Geen inschrijving in GBA AVV Groningen

Toegankelijkheid van de zorg voor onverzekerbaren 1e lijn (relatief) goed toegankelijk voor illegale patiënten Concentratie bij bepaalde zorgverleners (G 4) Problematische toegang voor ongedocumenteerden mn: - tweedelijnszorg - verpleeghuis - revalidatie - GGZ - Nazorg Veel verschillen tussen zorgverleners en tussen regio’s in interpretatie definitie medisch noodzakelijke zorg Toegankelijkheid : 2e en 3e lijn lijkt verslechterd door striktere toepassing regels tgv nieuwe wetgeving.(WFZ, Nieuwe zorgverzekering) AWBZ nu nog (zeer) slecht door gebrek aan middelen (geen COTG deb dub) 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Wie zijn de onverzekerden & wat is hun recht op zorg? Een diverse en groeiende groep Groep verzekerbare onverzekerden groeiend? Groep onverzekerbaren relatief kleiner? Recht op zorg voor een ieder! Plicht om te verzekeren Plicht tot zorgverlenen Medisch noodzakelijk nu helder! ? Plicht om te betalen Echter….kale kip? En wie moet er dan financieel bloeden?? Zorgverlener / verzekeraar / overheid / patiënt 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Licht op deze casus Casus zichbaar visusprobleem 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Casus uitwerking Concept Cataract Richtlijn NOG 2006: Het doel van de poliklinische afspraak is: bevestigen van de diagnose van visueel significant cataract, waarbij visueel significant wordt gedefiniëerd als het veroorzaken van visuele symptomen en het aantasten van de levensstijl van de patiënt, bevestigen dat de cataract de oorzaak van de visuele symptomen is, bepalen of er oculaire co-morbiditeit aanwezig is, bevestigen dat de patiënt de operatie wil ondergaan en de risico's ervan begrijpt, een chirurgisch behandelplan formuleren. 3 april 2008 bijeenkomst NVAG

Aan de slag ! 1. Inventarisatie welke (sub)groepen. 2. Noodzakelijke zorg ? 3. Wettelijke regelingen & ethische aspecten 4. Consequenties voor het huidige zorgkader 3 april 2008 bijeenkomst NVAG