Critically Appraised Topic Review Perifeer Bloed door de Klinisch Bioloog Kristien Van Pelt Leuven, 31/05/2005

Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012) Sysmex XE-2100 Staal voldoet aan validatieregels Staal voldoet niet aan validatieregels Automatisch uitstrijkje Automatische validatie en automatische formule Manuele differentiatie en beoordeling morfologie (MLT), manuele validatie door MLT Aanvraag cytologisch onderzoek perifeer bloed (bon 3001) Klinisch Bioloog

Aanvraag WBC differentiatie Sysmex XE-2100 Staal voldoet aan validatieregels Staal voldoet niet aan validatieregels Automatisch uitstrijkje Automatische validatie en automatische formule Manuele differentiatie en beoordeling morfologie (MLT), manuele validatie door MLT Review Aanvraag cytologisch onderzoek perifeer bloed Klinisch Bioloog

Hoe? Niet alle stalen (1400/week) Selectie op basis van criteria Moeilijke interpretatie (voorgeschiedenis, huidige presentatie,…) “Nieuwe” diagnose of differentieel diagnose

Vragen 1) Wat zijn de verschillen in beoordeling van een perifeer bloed door een klinisch bioloog en een MLT? 2) Welke criteria kunnen we opstellen die tot review zullen leiden?

Verschillen? Retrospectief vergelijken van complementaire protocols gedurende twee maanden (november-december 2004, 327 stalen)

Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012) Sysmex XE-2100 Staal voldoet aan validatieregels Staal voldoet niet aan validatieregels Automatisch uitstrijkje Automatische validatie en automatische formule Manuele differentiatie en beoordeling morfologie (MLT), manuele validatie door MLT Aanvraag cytologisch onderzoek perifeer bloed (bon 3001) Klinisch Bioloog

Soms duidelijke, klinisch relevante verschillen! Resultaten Soms duidelijke, klinisch relevante verschillen! Contradictie Niet vermelden Andere identificatie Verschil in gradatie

Voorbeeld gradatie

Redenen? Reproduceerbaarheid van een microscopisch onderzoek Verschillend soort onderzoek!

Statistische imprecisie (Rümke) Reproduceerbaarheid Statistische imprecisie (Rümke)

Distributionele afwijkingen Reproduceerbaarheid Distributionele afwijkingen

Identificatieproblemen Reproduceerbaarheid Identificatieproblemen

Verschillend soort onderzoek! KB en MLT Kleine groep Meervoudige taken Minder snelle TAT Grote groep Eén specifieke taak Snelle TAT (1u45!)

Vergelijking KB en MLT Vraagstelling en opleiding: diagnose of DD Specifieke vraag van clinicus naar microscopie Steeds eindvalidatie door KB Vraagstelling en opleiding: identificatie cellen en afwijkingen Routine aanvraag Verantwoordelijkheid MLT (wel hulp indien nodig)

Vergelijking KB en MLT Manueel uitgestreken preparaat Kleuring: Midas Mirastainer SOP-092 Automatisch uitgestreken preparaat (hfdz.) Kleuring: SP-100 SOP-041

Verschilpunten tussen een manuele differentiatie en review

Vergelijking review <-> manuele differentiatie Interpretatie (Besluit) Klinisch relevante afwijkingen (Klinische validatie) Hematomorfologist met klinische achtergrond Geen interpretatie Vlaggen van celteller (Technische validatie) MLT met specifieke opleiding in de hematologie

1. Diagnose of DD in plaats van morfologische afwijkingen Voordelen van review 1. Diagnose of DD in plaats van morfologische afwijkingen

Voordelen van review

Voordelen van review

Voordelen van review 2. Snellere diagnose, impact in het ziekenhuis: hospitalisatieduur, invloed op empirische of gerichte therapie

Meisje, 1.5 jaar, sinds 3 dagen koorts en manken

Voordelen van review

Voordelen van review

Jongen, 7 maand, koorts sinds 4 dagen

Cytologisch onderzoek KB (1)

Cytologisch onderzoek KB (2)

Blastaire cellen

Blastaire cellen EBV infectie ALL

Jongen, 7 maand, koorts sinds 4 dagen

Voordelen van review 3. Impact op therapie

4. Impact op health outcome Voordelen van review 4. Impact op health outcome

5. Communicatie KB en clinicus Voordelen van review 5. Communicatie KB en clinicus

6. Kwaliteitsbewaking van celteller en microscopisch onderzoek MLT Voordelen van review 6. Kwaliteitsbewaking van celteller en microscopisch onderzoek MLT

Gradatie fragmentocyten

Gradatie fragmentocyten

7. Opleiding MLT en toekomstige reviewers Voordelen van review 7. Opleiding MLT en toekomstige reviewers

Toename TAT voor routine WBC differentiatie Nadelen van review Toename TAT voor routine WBC differentiatie

Reële productiekost Automatische complet met WBC differentiatie: 5.73 euro Automatische complet met manuele differentiatie: 8.28 euro Cytologisch onderzoek KB: 27.86 euro

Wat is de kost om geen review te doen? Reële productiekost Wat is de kost om geen review te doen?

Nomenclatuur Automatisch, manueel of cytologisch onderzoek: B80. ENKEL terugbetaling microscopisch onderzoek indien er ook effectief 100 WBC geteld zijn: GEEN terugbetaling indien enkel morfologische beoordeling en besluit

Selectie stalen voor review Klinisch relevante afwijkingen

Klinisch significante afwijkingen Nieuw: initieel vs follow-up, significante verandering bij gekende patiënt Delta Checks Special patients

Klinisch significante afwijkingen Review criteria: Numerisch Differentiatie Morfologie

Voorbeelden criteria uit literatuur

Kenmerken criteria Sterk afhankelijk van: Patiëntenpopulatie Expertise MLT Expertise KB Workload

Kenmerken criteria Helder Consistent toegepast Onderhevig aan aanpassing en optimalisatie

Toepassing criteria Query Alle stalen met aanvraag voor complet en WBC differentiatie (7400/week), gedurende 2 weken Toepassing elk criterium afzonderlijk

To do… Standaardisatie morfologische beoordeling: aanpassing SOP-041. Opleiding MLT Onderscheid nieuw vs gekend: Delta Checks? Special Patients? Workload MLT verminderen: Extended differential? 2DIF48? WBC<1.0?

To do… Verdere optimalisatie automatische kleuring Sysmex Dubbele, simultane aanvragen verhinderen, voorrang aan cytologisch onderzoek? Verdere optimalisatie automatische kleuring Sysmex Vergroting 100x op alle microscopen?

To do… Terugbetaling morfologische beoordeling zonder telling van 100 WBC? Praktische implementatie van review: Wie? Wanneer? Hoe vaak? Welke criteria? Besluit in LIS of SIS? Toegang tot patiëntendossier?