PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e

overzicht Inleiding 3 PRISMA stappen PRISMA in de praktijk PRISMA binnen het VMS

inleiding Wat is incident-analyse Info verzamelen, structureren, afbakenen Oorzaken identificeren, classificeren Databasedominant latent probleem Advies en evaluatie optimale maatregel Retrospectief (vs. predictief) inzicht 10 jaar PRISMA-medisch IGZ, netwerken; US-Joint Commission; WHO

3 PRISMA stappen Onderzoek + aanvullende vragen + stopregels  oorzakenboom (faal- en herstelgedrag) Classificatie van basis-oorzaken (Eindhoven Classificatie Model) en context-variabelen opbouw database Dominant latent probleem optimale maatregel (Classificatie/Actie Matrix)

Stap 1 : opbouw oorzakenboom Topgebeurtenis Directe oorzaken Oorzaken BASISOORZAKEN!!! FAALKANT HERSTELKANT

Voorbeeld oorzakenboom BIJNA verkeerde toediening medicatie Lijnen op dezelfde plek Verpleging niet ingelicht Dezelfde lijnen ( qua soort en kleur ) Connectie mogelijk Controle niet afdoende Patiënt had twijfels Katheters niet verwijderd Geen codering O T H NP - PRF Geen protocol T O FAALKANT HERSTELKANT

Stap 2 : Classificatie faaloorzaken Code basisoorzaak Beschrijving basisoorzaak T-EX TECHNISCH Extern TD Ontwerp TC Constructie TM Materialen O-EX ORGANISATORISCH OK Kennisoverdracht OP Protocollen OM Management prioriteiten OC Cultuur H-EX MENSELIJK HKK Knowledge-based Redeneren HR (Q / C / V / I / M) Rule-based Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken HS (S / T) Skill-based Fijne motoriek, Grove motoriek PRF PATIËNT GERELATEERD X NIET TE CLASSIFICEREN

Voorbeeld PRISMA profiel (falen)

Stap 3 : Classificatie / Actie Matrix Code basisoorzaak Techniek Procedures Informatie & communicatie Training Motivatie: straffen & belonen Escalatie Reflectie T-EX X TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX HKK NEE!! HR_ HS_ PRF x

PRISMA in de praktijk (1) Meerwaarde t.o.v. traditionele analyse Diepgaand completer, eerlijker beeld Minder symptoom bestrijdingeffectiever Faal- én herstelgedrag als verbeter optie Minder subjectief (inter-beoordelaar betrouwbaarheid) Voorbeelden Directe vergelijking oorspronkelijke database met her-analyse profiel “Top-3” studies : verwacht beeld vóóraf vs werkelijk profiel

Toegevoegde waarde PRISMA

PRISMA in de praktijk (2) Efficiëntie / kosten-baten Goed overdraagbaar, geen expert tool Selectie criteria : wel / geen PRISMA analyse Sturing aanvullend onderzoek  voorl.boom Stopregels : alleen feitelijk en beïnvloedbaar Focus op dominante probleem Maatwerk met verbetermaatregel Niet alleen preventie van faalfactoren, ook bevordering van herstelfactoren

PRISMA binnen het VMS (1) Actueel Veel betere feedback naar melders “Driver” voor cultuuromslag Koppeling met predictieve risico-analyse Balans de-centraal (afd.) vs centraal (MIP) Standaardisatie vs maatwerk : minim. dataset Koppeling andere Risk Management / Q-systemen : apparatuur, ARBO, milieu, bedrijfskosten, logistiek, etc.

PRISMA binnen het VMS (2) In ontwikkeling Integratie met predictieve benadering Combinatie met complicatie-registratie Modellering rol herstelgedrag en patiënt Voorspelling en evaluatie van interventies : simulatie, CPOE, expertsystemen Datarelaties : afdelings tot (inter)nationaal niveau

Dank voor uw aandacht Vragen of opmerkingen ?