Critical limb ischemia iPodium Critical limb ischemia Alles behalve amputatie Patrick Peeters Cardiovasculaire & Thoracale Heelkunde

Definitie “Critical limb ischemia” Perifeer arterieel lijden = progressieve aandoening Opstapeling plaque  bloedstroom ↓  zuurstofvoorziening ↓ Lidmaat krijgt onvoldoende bloed/zuurstof = ISCHEMIE  Pijn  niet-helende wonden  gangreen  amputatie

Definitie “critical limb ischemia” (CLI) Fontaine Rutherford enkel-arm symptomen klasse categorie index asymptomatisch I 0 0.85-1 geen milde claudicatio IIa 1 0.5-0.8 wandelafstand > 200m matige claudicatio IIb 2 0.5-0.8 wandelafstand = 100-200m ernstige claudicatio IIb 3 0.5-0.8 wandelafstand <100m ischemische rustpijn III 4 <0.5 rustpijn weefselverlies IV 5 <0.5 ulceraties weefselverlies IV 6 <0.5 gangreen

Risicofactoren - - BREAKING NEWS - - afname toename - - BREAKING NEWS - - To Drink or Not to Drink? That Is the Question “The observational data collected thus far appear consistent that light to moderate alcohol has a cardiovascular benefit even when corrected for confounding factors, and 0.5 to 1 drink per day appears protective.” Robert A. Kloner, MD, PhD; Sherief H. Rezkalla, MD Circulation. 2007;116:1306-1317 Roken Diabetes Hypertensie Hypercholesterolemie Alcohol Relative Risk 0.75 1 2 3 4 5 6 Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.

Diagnose Differentiatie acuut tegenover chronisch letsel CAVE: Geïnfecteerde voet !!! acuut chronisch

Prognose CLI-patiënt Totale CLI populatie : evolutie na 1 jaar

Slechte levensverwachting CLI : haast en spoed is altijd goed Relative 5-year mortality 48 44 50 38 45 40 35 30 Patients (%) 25 15 20 15 Mortality is very high in patients with severe PAD Risk of death associated with peripheral arterial disease (PAD) is as high as for many common cancers.1 In a US study of 744 patients tested for PAD, those with severe PAD (ABI < 0.4) had a 5-year survival probability of only 56%.2 This is comparable to the 52% survival probability in white patients with non-Hodgkin’s lymphoma, as recorded from 1986–1993 by Ries et al.3 Data for colon and breast cancer are reported in the same source. References: 1. Criqui MH. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. The ratio of ankle and arm arterial-pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128. 3. Ries LAG et al. (Eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000. 10 5 Breast cancer1 Colon/rectal cancer1 Severe PAD (CLI)2 Non-Hodgkin’s lymphoma3 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.

Behandeling : multi-disciplinaire aanpak TEAMWORK Ultieme doel : amputatiepreventie Endocrinoloog Regelen glucosespiegel Vaatarts Onderliggend arterieel lijden corrigeren Vaatarts Onderliggend arterieel lijden corrigeren Huisarts Pijnbestrijding Wondheling Anti-biotica therapie Vasculaire risicofactoren aanpakken Preventie recidief

Vaatheelkunde : chirurgisch & endovasculair Endovasculaire behandeling Minimaal invasief Lagere morbiditeit / mortaliteit Vergelijkbare resultaten met bypass chirurgie Bypass chirurgie = algemeen aanvaarde therapie Tot 70% amputaties vermeden na 1 jaar Niet alle patiënten komen in aanmerking : Geen geschikt distaal aanhechtingsvat Infectie op de anastomoseplaats Levensbedreigende co-morbiditeiten (diabetes, longlijden, …)  Noodzaak aan alternatief

ballondilatatie casus man, 78j voetwonde diabetis interventie ballon follow-up heling wonde na 6 maanden resultaat post-op interventie ballon dilatatie passage met 0.014” voerdraad casus man, 78j voetwonde diabetis visualisatie letsel pre-op dilatatie met 2x30 ballon

visualisatie letsel pre-op stenting Interventie stenting plaatsing van 4x40 stent casus vrouw, 81j rustpijn diabetes, arteriële hypertensie visualisatie letsel pre-op follow-up na 6 maanden nog steeds geen wederkerende rustpijn resultaat post-op

excimer laser Vaporisatie plaque-materiaal Passage van lange letsels Cool tip laser (<45°C) Gecontroleerde ablatie-diepte Energie-absorptie in de plaque Pre-op Post-op Voorbeeld casus Blood Flow is Restored The Laser Catheter is Advanced to the Occlusion Laser Energy is Delivered Through Catheter Thrombus: AMI, SVG. Chronic TO, Moderately calcified lesions

cutting ballon Concentreerde dilatatiekracht Calcificatie & in-stent restenose Ballon voorzien van mesjes Minder recoil Minder stents nodig Pre-op Post-op Voorbeeld casus Peripheral Cutting Balloon (BSCI) AngioSculpt (AngioScore)

cryoplastie Simultane dilatatie & afkoeling Dubbelwandige ballon gevuld met distikstofmonoxide Verzwakking plaquestructuur In gang zetten apoptose Pre-op Post-op Voorbeeld casus

atherectomie-systemen Transluminaal verwijderen van plaque materiaal Indicatie voor gebruik in lange occlusies ter hoogte van de arteria femoralis superficialis en poplitealis Slechts weinig resultaten bekend op dit moment Frontrunner (Cordis) Pathway (Pathway Medical) Rotablator (Boston Scientific) Orbital Atherectomy System (CSI) SilverHawk Plaque Excision System (FoxHollow Technologies)

Imelda Ziekenhuis Globale wondzorgbehandeling Huidige resultaten multidisciplinaire wondzorg Oorzakelijk Endovasculaire R/ Huidige technieken Huidige materialen Huidige beeldvorming Lokale wondzorg Voetkliniek Lidmaatbehoud LIDMAATBEHOUD = 96.6% na 1 jaar Limb salvage

moet worden uitgesteld tot na het overlijden conclusie AMPUTATIE moet worden uitgesteld tot na het overlijden