Hoe ga ik met cultuurverschillen om? J.A.M. Harmsen Ellen Nijenhuis Erasmus MC (iHAG) dames en heren. Zelf voorstellen Aanleiding Graag wil ik u de aanleiding en opzet van mijn onderzoek en de belangrijkste resultaten meedelen. Aanleiding voor dit onderzoek was enerzijds de jarenlange ervaring met allochtone patiënten in mijn eigen praktijk en anderzijds berichten en artikelen die mijn aandacht trokken.

Citaat uit George Kateb’s Utopia Ieder menselijk wezen wordt op de wereld gezet als kind van ouders die hij niet heeft uitgekozen, omgeven door een cultuur die hij niet mede tot stand heeft gebracht; hij wordt voornamelijk gevormd in de vroege jaren zonder eigen inbreng en komt tot bewustzijn nadat de wereld van alles aan hem heeft gedaan waar hij nooit meer van afkomt. Indeling programma

Definitie cultuur (Pinto) Cultuur is het evoluerend geheel van normen, waarden en opvattingen, behorend bij een groep mensen. Het wordt generatie op generatie doorgegeven en is daardoor onbewust richtinggevend voor de kijk op het leven en het gedrag. Definitie: In geel de ‘KEY-WORDS’. Voorlezen / Benoemen keywords

Opmerkingen Cultuur is niet goed of slecht een cultuur is. Je kijk altijd door de eigen culturele bril naar de ander(e cultuur). Praten over cultuurverschillen en de problemen in interculturele contacten is geen discriminatie, zeker als je je bewust bent van punt 1 & 2. Interculturele conflicten bestaan en zijn niet altijd op te lossen. Elk (arts-patiënt) contact is een intercultureel contact. Indeling programma

Drie Stappen Methode (Pinto) Bezin op eigen (culturele)positie en grenzen Bezin u op de positie en wensen van de ander Overbrugging of niet / wees duidelijk Aandacht voor Arts-Patiënt relatie: autoriteit gebruiken vriendelijk blijven Uitleg Waarom is het van belang hier kennis van te hebben? DSM Kennis geeft inzicht en verklaart; daarmee bespaart het veel ergernis. Het biedt de mogelijkheid tot uitwisseling van verklaringsmodellen (Kleinman) Het biedt daarmee ruimte aan mogelijke oplossingen (overeenstemming met de patiënt) Indien er geen oplossing mogelijk is biedt het duidelijkheid dat er geen oplossing mogelijk is.

Stap 1: Bezin op eigen (culturele)positie en grenzen

Genogrammen

Wederzijds respect en Open communicatie Oefening in actief luisteren Luisteren, samenvatten, doorvragen Geen discussie Alleen maar luisteren, samenvatten, doorvragen Oprechte nieuwsgierigheid

Waar ben je geboren? Wat deden je ouders? Heb je broers en zussen? Hoe heten ze? Waar wonen ze? Wat doen ze? Heb je een partner? Heb je kinderen? Jongen/meisje? (dóórvragen waar betekenis bij lijkt te zitten) (bij beantwoorden eigen grenzen bewaken)

Hoe Hoe heeft jouw afkomst jou beïnvloed als je kijkt naar bijvoorbeeld: Aandacht krijgen/geven Steun/troost krijgen/geven Verantwoordelijkheid dragen Voor elkaar zorgen Ruzie maken Aanraken Ziek zijn man-vrouw verschillen/rollen concurrentie.

Grofmazig-fijnmazig (Pinto) Fijnmazig / traditioneel collectivisme: wij /groep groepsgeweten schande  schaamte Grofmazig / modern individualisme: ik /persoon individueel geweten schuld  wroeging / berouw Uitleg van F en G verschillen samen met volgende dia. Beinvloeding F G ecomische factoren religieuse factoren persoonlijke factoren

Grofmazig-fijnmazig (Pinto) Fijnmazig / traditioneel collectivisme: groepsgeweten schande  schaamte kennen plaats / leeft/ sexe/ eer / (vrouw-eer) familie eer man-vrouw rolverschil groot Grofmazig / modern individualisme: indiv.geweten schuld  wroeging / berouw gelijkheid, veel discussie en uitleg persoonl. ontplooiing, prestatie man-vrouw rolverschillen klein(er) Uitleg van F en G verschillen samen met volgende dia.

Grofmazig-fijnmazig (Pinto) Fijnmazig / traditioneel afhankelijk van natuur eetcultuur communicatie: indirect,impliciet betrekkingsaspect alles persoonlijk/soc. wenselijk Grofmazig / modern beheersing van natuur drankcultuur communicatie: direct, expliciet inhoudsaspect scheiding persoonlijk /zakelijk Uitleg van F en G verschillen samen met volgende dia.

Grofmazig-fijnmazig (Pinto) Fijnmazig / traditioneel weinig sociale mobiliteit sociale controle agressiviteit soms geoorloofd ruzie is soms functioneel (eer) uiterlijk / vorm Grofmazig / modern grote sociale mobiliteit controle door derden agressiviteit is onbeschaafd ruzie werkt verstorend innerlijk / inhoud Bespreken paar belangrijke verschillen tussen traditionele en moderne culturen: Hiermee moet of liever kunt u rekening houden wat betreft de communicatie regels/codes. Straks zal ik daar verder op ingaan. Waarom is het van belang hier kennis van te hebben? DSM Kennis geeft inzicht en verklaart; daarmee bespaart het veel ergernis. Het biedt de mogelijkheid tot uitwisseling van verklaringsmodellen (Kleinman) Het biedt daarmee ruimte aan mogelijke oplossingen (overeenstemming met de patiënt) Indien er geen oplossing mogelijk is biedt het duidelijkheid dat er geen oplossing mogelijk is.

Grofmazig-fijnmazig (Pinto) Fijnmazig / traditioneel eer belangrijker dan feiten taboes: vernedering(psych moeilijkheden) emoties praten over sex taboe geeft ontwijkend antwoord Grofmazig / modern feiten belangrijker dan aanzien taboes: racisme en discriminatie praten over cultuurverschillen praten over sex mag daar praat ik liever niet over Bespreken paar belangrijke verschillen tussen traditionele en moderne culturen: Hiermee moet of liever kunt u rekening houden wat betreft de communicatie regels/codes. Straks zal ik daar verder op ingaan. Waarom is het van belang hier kennis van te hebben? DSM Kennis geeft inzicht en verklaart; daarmee bespaart het veel ergernis. Het biedt de mogelijkheid tot uitwisseling van verklaringsmodellen (Kleinman) Het biedt daarmee ruimte aan mogelijke oplossingen (overeenstemming met de patiënt) Indien er geen oplossing mogelijk is biedt het duidelijkheid dat er geen oplossing mogelijk is.

Grofmazig-fijnmazig (Pinto) gezondheidszorg & communicatie Fijnmazig / traditioneel collectivistisch /groep wereld / natuur niet beheersbaar ziekte overkomt je dokter geneest je psychisch is bovennatuurlijk communicatie: indirect, impliciet betrekkingsaspect Grofmazig / modern individualistisch wereld / natuur is beheersbaar ziekte heeft oorzaak / beheersbaar je kunt er zelf veel aan doen psychisch is persoonlijk communicatie: direct, expliciet inhoudsaspect Nu zijn de verschillen benoemd maar hoe hiermee om te gaan? Met de constatering van en inzicht in verschillen in opvattingen is er nu eenmaal nog geen oplossing: DSM ter overbrugging van verschillen. Indien er geen oplossing mogelijk is biedt het duidelijkheid dat er geen oplossing mogelijk is.

Casuïstiek Gegevens verzameling tijdens de meting bestond uit:vragenlijst HA na consult en een interview van de patiënt bij hem thuis in de voorkeurstaal < 8 dagen na consult Vragen over het consult aan arts en patiënt voor bepaling WB Vragen aan patiënt: Over cultureel bepaalde opvattingen Achtergrond kenmerken van de patiënt : zoals leeftijd geslacht/ inkomen en opleiding.

Cultuurindeling E.T. Hall: high/ low context Eppink: collectivisme/individualisme: 1 dimensionaal Hofstede: 5 dimensies Pinto: structuur met daarbinnen veel dimensies. Uitleg dat culturen niet per land verschillen maar ver zijn wetmatigheden Gezondheidszorg: Triandis / Phinney:Indiv. collectivisme

Theoretisch model Kleinman Cultuur Overeenstemming in klinische realiteit Klinische realiteit Therapietrouw Verklaringsmodel patient arts Tevredenheid Ervaren kwaliteit van zorg Zo stelt (de Amerikaanse psychiater/ antropoloog) Kleinman dat iemands kijk op ziekte en gezondheid bepaald wordt door diens culturele achtergrond. Hij noemt dat gedeelte van de cultuur wat gaat over ziekte en gezondheid de klinische realiteit Arts en patiënt (die elk hun eigen klinische realiteit hebben) dienen hun verklaringsmodellen van de hierover uit te wisselen om tot overeenstemming van hun klinische realiteit te komen. Zeker als hun culturele achtergrond sterk verschilt. Dit is belangrijk voor de therapietrouw van de patiënt en diens tevredenheid en oordeel over de kwaliteit van zorg

MUS en PCB MUS (Mutual Understanding – scale): Vragen over consult aan huisarts en patiënt vergeleken PCB (Patient Cultural Background-scale): Cultureel bepaalde opvattingen gevraagd / geschaald Achtergrond kenmerken Patiënt:leeftijd, opleiding, geslacht, etniciteit, religie, etc. Gegevens verzameling tijdens de meting bestond uit:vragenlijst HA na consult en een interview van de patiënt bij hem thuis in de voorkeurstaal < 8 dagen na consult Vragen over het consult aan arts en patiënt voor bepaling WB Vragen aan patiënt: Over cultureel bepaalde opvattingen Achtergrond kenmerken van de patiënt : zoals leeftijd geslacht/ inkomen en opleiding.

Wederzijds begrip (MUS) Land van herkomst SURINAME KAAP VERDIE TURKIJE MAROKKO ANTILLEN/ARUBA NEDERLAND GOED SLECHT Hoe zit het nu eigenlijk met het WB verschillende patiënten groepen Het wederzijds begrip blijkt erg te verschillen voor consulten met patiënten met een verschillende etnische herkomst en is het best voor consulten met NL en Surinamers en het slechts met patiënten met een Marokkaanse achtergrond Een score onder de nul betekent dat het WB in een rapportcijfer uitgedrukt 5 of lager is.

Wederzijds begrip (MUS) Leeftijd SLECHT GOED >65 50-65 30-50 18-30 Naarmate de patiënt ouder is neemt het wederzijds begrip met de huisarts af. Deze trend is voor allochtone en autochtone patiënten gelijk maar in absolute zin scoren de consulten met allochtone patiënten slechter. Een zelfde trend zien we voor andere kenmerken.

Culturele achtergrond (PCB) Land van herkomst KAAPVERDIE TURKIJE MAROKKO ANTILLEN/ARUBA De gemiddelde verdeling van traditioneel naar modern voor patiënten met verschillende achtergrond naar land van herkomst ziet u hier weergegeven PCB scores Het is blijkt dat mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond vaker traditionelere opvattingen hebben als Surinamers of Nederlanders. SURINAME NEDERLAND MODERN TRADITIONEEL

Culturele achtergrond (PCB) leeftijd >65 50-65 30-50 18-30 MODERN TRADITIONEEL Een zelfde trend zien we voor leeftijd. Omdat dit aansloot met ervaringskennis en kennis uit eerder onderzoek waren dit belangrijke argumenten voor de betrouwbaarheid van de schaal.

Effect van de interventie Procentuele verschil in wederzijds begrip (MUS) tussen interventie groep en controlegroep t.o.v. nulmeting Hier wordt het verschil in verandering van wederzijds begrip (t.o.v. nulmeting) aangegeven tussen interventie- en controlegroep voor de westerse en niet westerse patiënten apart.

Effect van de interventie wederzijds begrip (MUS) 1 maand 6 maanden % verschil I-C * Hier ziet u het procentuele verschil in WB tussen interventie en controle groep, t.o.v. de baseline meting aangegeven 1 maand en 6 maanden na de ineterventie SHRIK NIET: ik leg het even uit Een balkje naar beneden betekent een slechtere score voor de interventie groep in deze meting en naar boven een betere score. Hoe langer het balkje hoe groter het verschil. Een significant verschil betekent dat het verschil niet toevallig kan zijn en dus door de interventie is veroorzaakt. Dat de interventie groep slechter scoort op WB na 1 maand en ook voor de westerse patiënten na 6 mnd is vreemd; maar de gevonden verschillen zijn klein en niet significant en zijn daarom aan toeval toe te schrijven. Dat het verschil binnen de niet-Westerse-patiëntengroep pas na 6 maanden duidelijk is komt denken we omdat veranderingen in communicatie en omgangsgedrag pas later tot uiting komen. Het duurt even voordat de nieuwe inzichten zijn bezonken en de nieuwe vaardigheden eigen gemaakt. Opvallend was dat de meeste verbetering (19%) zat in de groep deels traditionele /moderne patiënten gemeten met de PCB-schaal (de groep die net als en in de eerdere pilot ook het slechts WB had) * significant

Relatie MUS en PCB (goed) MUS (slecht) (traditioneel) PCB (modern) Hier is het verband tussen WB en culkturele achtergrond nog eens continue weergegeven. (slecht) (traditioneel) PCB (modern)

Begrip - culturele achtergrond MUS (traditioneel) PCB (modern) (goed) (slecht) De meeste winst zat dus in de deels traditionele/deels moderne groep allochtone patiënten: 19%. En dat was ook de groep met het slechtste begrip over en weer met de huisarts.

De stereotype patiënt verandert Gegevens verzameling tijdens de meting bestond uit:vragenlijst HA na consult en een interview van de patiënt bij hem thuis in de voorkeurstaal < 8 dagen na consult Vragen over het consult aan arts en patiënt voor bepaling WB Vragen aan patiënt: Over cultureel bepaalde opvattingen Achtergrond kenmerken van de patiënt : zoals leeftijd geslacht/ inkomen en opleiding.

Allochtoon kan….ook heel leuk zijn. Voorzichtig met doorschieten en problematiseren Dames en heren ik dank u voor uw aandacht. Aandacht verschil culturele achtergrond Arts - Patiënt.

Casus 1 Marokkaaanse man met rugklachten, door huisarts als lumbago geduid, bezoekt in Marokko arts. X-foto en conclusie arts in Marokko: < HNP > Patiënt komt (boos) terug voor vervolgbeleid en wil verwijzing. Wat nu? Verwijzing: Foto’s moeilijk beoordeelbaar / MRI. Resultaat geen hernia maar lumbago, mogelijk spanningsklacht. Niveaus van dillema voor HA. Niet teveel stilstaan bij chronische ziekte al besproken. Hoe ga je om met verlies partner en snelle hertrouwen: bespreek je het / wat bespreek je met kinderen of laat je het maar?? Omgang generatie/ cultuur conflict. Rol van broer: bespreek je dat? Hoe ga je om met de bedreiging(vlgs dochter moord!) Wat doe je met je zwijgplicht? Hoe ernstig schat je dat in? Overdrijving of niet? Aanpak vervolg / wat bespreek je wat zeg je over diagnostiek en beleid in Marokko?

Casus 2 Pakistaanse man wil afspraak maken voor zijn moeder, liefst vandaag want dan is hij vrij, maar hij komt wat laat en er is geen plek meer. Assistente probeert rustig een geschikte afspraak te maken Dhr. wordt boos en onheus tegen haar Niveaus van dillema voor HA. Niet teveel stilstaan bij chronische ziekte al besproken. Hoe ga je om met verlies partner en snelle hertrouwen: bespreek je het / wat bespreek je met kinderen of laat je het maar?? Omgang generatie/ cultuur conflict. Rol van broer: bespreek je dat? Hoe ga je om met de bedreiging(vlgs dochter moord!) Wat doe je met je zwijgplicht? Hoe ernstig schat je dat in? Overdrijving of niet? U komt aanlopen en wordt getuige van het conflict Wat doet u?!?

Opdracht 3 Zo even zijn de cultuurverschillen zoals u dat in uw werk tegenkomt geïnventariseerd. In 2-3 tal bespreken: Keuze van belangrijkste items 3- 4 De oplossingen/ hoe gaat u er mee om. NB: De oplossingen mogen creatief, maar liefst wel wat genuanceerd! Odracht 2: 20 minuten

Interventie patiënt (video) Opzet RICIM-studie Controle groep 19 huisartsen Interventie groep Training huisarts Interventie patiënt (video) 1 maand nulmeting 1 maand: meting 6 maanden 6 maanden: meting Ik noemde de u de opzet: Eerst werd er gemeten zonder iets te doen: nulmeting, Daarna volgde de cursus /training voor de huisartsen. Ook kregen alle patiënten in de interventiegroep de video-instructie tijdens de tweede en derde meting voor het consult. In de controle groep gebeurde niets. De artsen bleven in de drie metingen constant maar de patiënten wisselden de steeds in de drie metingen

Metingen na consulten Huisarts vragenlijst: Vragen over consult (MUS) Patiënten interview: Cultureel bepaalde opvattingen (PCB) Achtergrond kenmerken Gegevens verzameling tijdens de meting bestond uit:vragenlijst HA na consult en een interview van de patiënt bij hem thuis in de voorkeurstaal < 8 dagen na consult Vragen over het consult aan arts en patiënt voor bepaling WB Vragen aan patiënt: Over cultureel bepaalde opvattingen Achtergrond kenmerken van de patiënt : zoals leeftijd geslacht/ inkomen en opleiding.

RICIM studie 38 huisartsen 2407 patiënten gevraagd te participeren 986 (42%) geïnterviewd Er zijn bij de 38 HA in de drie metingen 2407 patiënten gevraagd en bleken uiteindelijk een kleine 1000 consulten bruikbaar voor de het onderzoek. We zullen deze patiënten op twee manieren verdelen op grond van afkomst. Allochtoon-autochtoon: niet of wel NL afkomst Westers – niet Westers: afkomst westers / niet westers land Deze tegenstelling geeft scherper het verschil in culturele achtergrond weer. 44% allochtoon & 56% autochtoon of . . 62% Westerse- & 38 % niet-Westerse achtergrond

Instrument: wederzijds begrip MUS: mutual understanding scale Vergelijking antwoorden van arts en patiënt Aard en duur klacht oorzaak klacht Diagnose Onderzoek Beleid (verder onderzoek / therapie) Totaal score wederzijds begrip in consult Het bleek van belang schalen te ontwikkelen voor het wederzijds begrip en de culturele achtergrond van de patiënt. WB/MUS Stelden we daartoe vragen over verschillende consultaspecten (die bij artsen bekend is gebruikt wordt om consulten structuur te geven.) Door vergelijking van antwoorden op vragen aan arts en patiënt gesteld is het WB bepaald. Het ging erover of men de ander begreep niet of men het eens was. Een expertpanel bepaalde de bijdrage van elk van de 5 consultaspecten voor het totaal WB per consult. Door gebruik te maken van een betrouwbare techniek en meetresultaten van de schaal te toetsen konden we de betrouwbaarheid aantonen. Expert panel

Begrip - culturele achtergrond -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,1 0,2 0,4 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (traditioneel) PCB (modern) (goed) (slecht) 0,3 MUS De meeste winst zat dus in de deels traditionele/deels moderne groep allochtone patiënten: 19%. En dat was ook de groep met het slechtste begrip over en weer met de huisarts.

Implicaties voor interventie Cultuur Overeenstemming in klinische realiteit Wederzijds begrip Klinische realiteit Therapietrouw Om tot overeenstemming in klinische realiteit te komen dienen arts en patiënt verklaringsmodellen uit te wisselen stelt Kleinman. Wij hebben als maat in ons onderzoek voor die overeenstemming het wederzijds begrip genomen en meer de nadruk gelegd op het elkaar begrijpen dan op overeenstemming. Dit begrip over en weer was de belangrijkste voorspeller van de therapietrouw. Begrip in het consult wordt dus geboren uit communicatie en voor verbetering ervan zullen we moeten ingrijpen of interveniëren op de communicatie. Verklaringsmodel communicatie interventie

Casuïstiek Gegevens verzameling tijdens de meting bestond uit:vragenlijst HA na consult en een interview van de patiënt bij hem thuis in de voorkeurstaal < 8 dagen na consult Vragen over het consult aan arts en patiënt voor bepaling WB Vragen aan patiënt: Over cultureel bepaalde opvattingen Achtergrond kenmerken van de patiënt : zoals leeftijd geslacht/ inkomen en opleiding.