Deel 3, gedragsproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking Annick Vogels Centrum Menselijke Erfelijkheid, Leuven

Aanmeldingsklacht bij verstandelijk beperkten met een psychiatrische aandoening “Gedragsproblemen” zijn de frequentste redenen voor verwijzing naar een psychiater

Gedragsproblemen: oorzaken 1. Gedragsproblemen als teken van een onderliggende kinderpsychiatrische stoornis 2. Gedragsproblemen tgv omgevings factoren 3. Gedragsproblemen tgv van een lichamelijk probleem 4. Gedragsproblemen: gedragsfenotype

Gedragsproblemen als symptoom van een kinderpsychiatrische stoornis Zie lessen ADHD en autisme

Gedragsproblemen: oorzaken 1. Gedragsproblemen als teken van een onderliggende psychiatrische stoornis 2. Gedragsproblemen tgv omgevings factoren 3. Gedragsproblemen tgv van een lichamelijk probleem 4. Gedragsproblemen: gedragsfenotype

Ernstige stress: verhuis, verandering van leefgroep of van school, overlijden van een familielid of verzorger, drukte, lawaai en gebrek aan privacy, overvraging, conflicten tussen familieleden, verwaarlozing, mishandeling, seksueel misbruik, pesterijen,…

Gedragsproblemen: oorzaken 1. Gedragsproblemen als teken van een onderliggende psychiatrische stoornis 2. Gedragsproblemen tgv omgevings factoren 3. Gedragsproblemen tgv van een lichamelijk probleem 4. Gedragsproblemen: gedragsfenotype

Intracraniaal RIP Visus en/of gehoorsproblemen Pijn: reflux oesofagitis, tandpijn slaapstoornissen

Gedragsproblemen: oorzaken 1. Gedragsproblemen als teken van een onderliggende psychiatrische stoornis 2. Gedragsproblemen tgv omgevings factoren 3. Gedragsproblemen tgv van een lichamelijk probleem 4. Gedragsproblemen: gedragsfenotype

Gedragsfenotype gedrag cognitie taal motoriek

Gedragsfenotype: definitie (Flint and Yule, 1994) consistent geassocieerd met en specifiek voor deze genetisch aandoening

Down syndroom

leerboek kinderpsychiatrie (R. Nyssen,1942) Bijna alle mongoloïden bezitten een eigenaardig karakter: Na een eerste periode van apathie en psychische asthenie, worden zij, ongeveer wanneer zij beginnen te loopen, zoeterig, eerder goedmoedig, leidzaam, aanhankelijk; soms worden zij rumoerig en druk, maar meestal vertonen zij geen kwaadwilligheid. Door hun zin voor nabootsing, door de hansworststanden welke zij graag aannemen, door de onnoozele grapjes die ze uithalen, door hun lust voor muziek en rhythme, zijn zij de clowns van de afdeeling.

Vele mongoloïden hebben een eigenaardige spreekwijze: hun stem is grof, hun spraak blijft gewoonlijk agrammatisch, waarbij dan nog dikwijls gestameld wordt. Bij sommmigen zelfs, zonder dat zij daarbij idioot moeten zijn, ontwikkelt de spraak heelemaal niet.

Hunne ouders kunnen gewoonlijk moeilijk van hen scheiden, juist omdat zij zo weinig storend en zoo liefkozend zijn.

Zoektocht naar gedragfenotypes

zin van het gedragsfenotype: klinisch minder beschuldigingen naar de ouders stellen van de genetische diagnose behandeling van gedragsproblemen kennis van prognose en riscofactoren

Casus: jongen ° 1990 “huilbaby” Op 4 jarige leeftijd opname wegens ernstige gedragsproblemen: “ hyperactief, destructief, ongevoelig voor straffen en belonen, geen notie van gevaar of wat vies is, snel afgeleid”

Opname pediatrie Consult kinderpsychiater: “Uit een gesprek met moeder blijkt dat ze de problemen toeschrijft aan overdreven verwenning. Tijdens de observatie vinden we een aantal kenmerken die passen binnen die hypothese. Hij vertoont weinig structuur , doch binnen strikte grenzen kan hij wel bevelen of verbod opvolgen. Bijkomend probleem is de zwakke begaafdheid van deze jongen (IQ78)”

Conclusie van de pediater : “Ernstige gedragsstoornissen zowel op school als thuis, bij een 3-jarige jongen. Een oorzaak hiervoor is te vinden in een kombinatie van zwakke mentale begaafdheid en overdreven verwenning door de moeder. “

5 jaar : thuisbegeleiding en nadien opvangtehuis voor moeilijk opvoedbare kinderen gedurende 7 maanden 6 jaar : - verschrikkelijke nachten, slaapt enkele uren, uitdagend, nerveus en verbaal agressief, onbeleefd en schrokkering tijdens de maaltijden, stoelgang smeren, spuwen, vernielen van meubels, hyperventileren + houdt van knuffelen, helpt in het huishouden, geen fysische agressie bijzonder onderwijs voor gedragsmoeilijke kinderen (type 3)

Pediatrie: KO: rotatoire nystagmus, brachycefaal, dwarse handpalmlijnen en korte, brede handen verklaring van dit gedrag: - broer van de moeder : zeer vergelijkbaar gedrag als kind - vader is een afwezige figuur (vrachtwagenchauffeur) - echtscheiding en nieuwe partner: stiefvader is het niet eens met de aanpak van moeder - Moeder: “consequente aanpak is het moeilijkste”

film

Smith-Magenis Syndroom?

Smith-Magenis Syndroom Eerste beschrijving: 1968 Prevalentie : 1/15.000 tot 1/25.000

Klinische kenmerken: neonatale periode Neonataal: - hypotonie met beperkte zuigreflex en failure to thrive - rustig - alert en responsief

Klinische kenmerken: lichamelijke kenmerken Kleine gestalte, fors gebouwd faciale kenmerken: breed, vierkant gelaat, cupidoboog in de bovenlip, midfaciale hypoplasie, fors voorhoofd grof gelaat bij opgroeien hese stem en gehoorsverlies tgv frequent otitiden myopie kleine gestalte

Klinische kenmerken: intelligentie Licht tot matig mentale vertraging met uitgesproken taalvertraging tot de leeftijd van 5 jaar (DD autisme)

Klinische kenmerken: gedrag Slaapstoornissen hypersomnia tijdens de eerste levensjaren en ernstige slaapproblemen nadien: inslaapproblemen, gefragmenteerde slaap, korte nachten, overdreven slaperig overdag tgv omgekeerd circadiaans rythme van melatonine secretie Gedragsproblemen: woedeuitbarstingen, agressie automutilatie (hoofdbonken, skin picking en bijten op de pols onder de leeftijd van 18 maanden, onychotillomanie en polyembolokoilomanie bij ouderen) aandacht zoekend, ongehoorzaam, afleidbaar Stereotiep gedrag: self hugging, lick and flip, tandenknarsen, body rocking, handen in de mond

Smith-Magenis Syndroom?

6 jaar : del 17p11.2 ‘Smith-Magenis Syndroom): negatief “… Niettemin past zijn klinisch beeld goed bij deze aandoening (vooral het gedrag, de hese stem en de faciale kenmerken). Een kleinere mutatie, niet op te sporen met de huidige technieken, is echter niet uitgesloten…”

8 jaar: “ Het afgelopen jaar is zijn gedrag gunstig geëvolueerd 8 jaar: “ Het afgelopen jaar is zijn gedrag gunstig geëvolueerd. Hij is, ook zonder medicatie, veel rustiger. De evolutie laat ons toe om de diagnose van Smith-Magenis Syndroom niet meer te weerhouden. Bij deze aandoening blijft het gedrag zeer moeilijk , ook met ouder worden”

9 jaar: GEEN epilepsie paterniteitstest 10 jaar: opname in een tehuis voor gedragsmoeilijke kinderen: “ De relatief positieve evolutie tijdens het verblijf hier doet de diagnose Smith-Magenis Syndroom in twijfel trekken, hier ervaren we evenwel een zeer wisselend patroon van functioneren, met ernstige tekorten. Het laatste behandeljaar werd gedomineerd door conflicten tussen de ouders. Voor Tom gaf dit veel spanning, met toename van symptoomgedrag. Met behulp van medicatie (dixarit) kon rust gecreëerd worden en Tom heeft het schooljaar op een positieve manier kunnen afsluiten.”

Nat Genet. 2003 Apr;33(4):466-8.                    Mutations in RAI1 associated with Smith-Magenis syndrome. Slager , Newton TL, Vlangos CN, Finucane B, Elsea SH Smith-Magenis syndrome (SMS) is a mental retardation syndrome associated with deletions involving chromosome 17p11.2. Persons with SMS have characteristic behavioral abnormalities, including self-injurious behaviors and sleep disturbance, and distinct craniofacial and skeletal anomalies. We identified dominant frameshift mutations leading to protein truncation in RAI1 in three individuals who have phenotypic features consistent with SMS but do not have 17p11.2 deletions detectable by standard fluorescence in situ hybridization techniques. PMID: 12652298

Ethiologie: Deletie 17p11.2

Deletie of RAI1 mutatie genotype/fenotype correlatie Kleine gestalte, hypotonie, spraak en motorische retardatie, gehoorsverlies tgv ototiden, hart-en nierafwijkingen: del17p11.2 Betere intelligentie, polyembolokoilomanie, self hugging, spierkrampen, droge huid: RAI1 mutatie

…We may be interested in evaluating the RAI1 gene in this child …We may be interested in evaluating the RAI1 gene in this child.  We have found the behavioral features to be key in the identification of these children… (S.H. Selsea, 2004)

Deletie of RAI1 mutatie Del 17p11.2: 90% RAI1 mutatie: 10%

13 jaar : sexueel ontremd gedrag, maakt alles kapot, slaat alles kapot, bijt op zijn vingers, scheurt zijn kleren, blijft krabben aan wondjes, hangt in de gordijnen, alle boeken en computer kapot, om de twee maanden een nieuwe bril nodig, ontsnapt ‘s nachts via het raam naar het dak en zo naar de buurman “ R/ antihormonale therapie (androcur)

Beleid bij Smith-Magenis Syndroom Neonataal: voedingsproblemen Peuterleeftijd: 1. Diagnostische oppuntstelling: IQ, taal, motoriek 2. logopedie!! SMOG 3. gedragsproblemen: - lichamelijke oorzaak ? (otitis, GE reflux, caries, E, visus) - prikkelarme omgeving, individuele begeleiding, routine en structuur - medicatie: zeer individueel

moeder komt met haar vierjarige zoon naar de raadpleging omdat hij moeilijk is: een lieve kleuter met een matig verstandelijke beperking, wil soms niet stappen, wil niet naar de kapper, wil niet naar de kermis,…. En het verzet is hardnekkig!! Film lander

Het Williams Syndroom Lichamelijke kenmerken - neonatale voedingsproblemen - cardiaal: supravalvulaire aortastenose - faciale dysmorfie - hypercalcemie - verstandelijke beperking Emotionele en cognitieve kenmerken - vriendelijk en sociaal - cocktail party speech - face/space duality - hyperacusis en muzikaal talent

Ein Syndrom von Adipositas, Kleinwuchs, Kryptorchismus und Oligophrenie nach Myotonicartigem Zustand in Neugeborenalter Prader A., Labhart A., Willi H. Schweiz. Med. Wochenschr.86:1260-1261,1956

Diagnosis of Prader-Willi Syndrome Before 1981: clinical diagnosis 1981 : deletion 15q11-13 1983 : paternal deletion 51q11-13 1992: maternal uniparental disomy chr 15 1995: Imprinting defect on chrom 15

Clinical Phenotype Phase 1: the hyopotonic phase Phase 2: the hyperphagic phase Phase 3: adolescence and adulthood

Jongen van 24 met Prader-Willi Ernstige beperking Imprinting defect Neuroleptica Onrustig, geagiteerd, slaapproblemen, zoekt meer naar eten, loopt voortdurend rond, gaat achteruit, wartaal

Psychose bij Prader-Willi Acuut Symptomen wisselen zeer snel: fase van onrust, agitatie, wanen, hallucinaties, angsten, insomnia naar fase van hypersomnia, weigeren van eten, gebrekkig contact (katatoon beeld)

Mama komt met haar zevenjarige dochter die moeilijk is: wil steeds eigen tv programma’s, volgens een vast ritueel wil niet meer naar toilet

Autisme Angsten!

Nasale spraak Hartafwijking (vsd)

Velo-cardio-faciaal syndroom (Shprintzen 1978) gespleten verhemelte conotruncale hartafwijking faciale dysmorfie leerstoornissen/verstandelijke beperking

Het velo-cardio-faciaal syndroom 1/4000 Zeer variabel fenotype Kernkenmerken: cardiale afwijkingen (40%), hypoparathyroidie met hypocalcemie (late onset), verhemelte afwijkingen, thymushypoplasie met immunodeficiëntie, faciale dysmorfie, leerproblemen, psychiatrische problemen (60%) Andere: nierafwijkingen, (30%), epilepsie (5%)

Velo-cardio-facial syndrome Eerste levensjaren: hartafwijkingen(70%), voedingsproblemen (nasale reflux!), respiratoire infecties respiratory infections kinderjaren: leerproblemen,spraakproblemen,schuw, terug getrokken angstig, gepest, concentratieproblemen Adolescenten en volwassenen: obesitas, scoliose, psychose (34%)

Vcfs en gedrag Kinderjaren: problemen met sociale vaardigheden, impulsief, verbale perseveratie

Psychiatrische problemen bij VCFS Kinderjaren: ADHD, ASS, angsten Volwassenen: - angsten (risico X3) - schizofrenie en schizoaffectieve stoornis (1op 3) anderzijds: 1% van de ptn met schizofrenie heeft vcfs

Klinisch beeld van schizofrenie bij vcfs: gelijkaardig aan klassieke schizofrenie eerste fase van langzame algemene achteruitgang: sociale isolatie, schoolweigering, verminderde interesses, impulsief en onvoorspelbaar gedrag, wisselende stemmingen, woedeaanvallen, fysische agressie, bizarre angsten, paniekaanvallen, verbale perseveraties, dwangmatigheden fase met positieve symptomen van wanen en hallucinaties en verder deterioratie chronisch verloop met verder algemene achteruitgang en sociale isolatie

Psychiatrie en het velo-cardio-facial syndrome (Fung et al. 2010) Psychosen bij 22%: schizofrenie of schizo-affectieve stoornis Angsten bij 12.5% , meestal gegeneraliseerde angststoornis (Fung et al., 2010; n=40) (normale populatie: 5.7%)

Microdeletie syndromen met gedragsfenotype Prader-Willi Syndroom (15q11-13) Angelman Syndrome (15q11-13) Smith-Magenis Syndrome (17p11) Velo-cardio-facial Syndrome (22q11) Williams Syndrome (7q11) Neurofibromatosis (17q11)

Gedragsfenotypes: belang Informatie over het gedragsfenotype helpt de clinicus bij syndroomdiagnose en helpt de ouders en hulpverleners bij de aanpak van de mentaal vertraagde persoon