Project: Elektronische medische kaart Provinciale ontmoetingen – herfst 2010

Aanleiding Moeilijkheden voor de OCMW’s om een zeer gespecialiseerd domein te behandelen (vb. interpreteren RIZIV-nomenclatuur) Belangrijke verhoging van de dringende medische hulpverlening De logheid van de huidige terugbetalingsprocedure 2

Aanleiding Vraag van zorgverstrekkers om sneller en op een éénduidige manier op de hoogte te worden gesteld van verbintenissen tot tenlasteneming Advies van de Federale Adviescommissie voor Maatschappelijk Welzijn 3

Het probleem in cijfers Volume en kosten van de medische hulpverlening zoals vastgesteld voor 2007: 4

Huidige terugbetalingsprocedure Voorbeeld van een behoeftige persoon die zich eerst bij het OCMW aanmeldt Betrokkene doet een steunaanvraag OCMW controleert zijn territoriale bevoegdheid, voert een sociaal onderzoek en neemt een beslissing OCMW betekent de beslissing en levert eventueel een “requisitoir” of een “medische kaart” af 5

Huidige terugbetalingsprocedure OCMW communiceert zijn beslissing aan de POD MI binnen de 45 dagen indien staatstussenkomst nodig is (formulier B1/B2) Betrokkene laat zich ondertussen verzorgen Zorgverstrekker stuurt factuur op (ofwel naar betrokkene zelf, ofwel rechtstreeks naar OCMW) OCMW controleert factuur (conform beslissing?) OCMW betaalt de zorgverstrekker 6

Huidige terugbetalingsprocedure OCMW vraagt aan POD MI de terugbetaling van het deel ten laste van de Staat (formulier D1/D2) POD MI controleert de aanvraag tot terugbetaling POD MI betaalt het OCMW POD MI (inspectie) controleert bij het OCMW ter plaatse de nodige bewijsstukken en kan eventueel nog overgaan tot recuperaties 7

Doelstelling project Samenwerking tussen alle betrokken partners m.b.t. het behandelen van medische facturen beter organiseren en vereenvoudigen OCMW’s ontlasten van een aantal administratieve taken 8

Definitie van het project De organisatie van een intensieve samenwerking tussen de betrokken partners om de behandeling van de facturen m.b.t. medische zorgen te vereenvoudigen en te versnellen voor personen die een tenlasteneming door het OCMW genieten, en dit op basis van 3 grote peilers: 1.Garanderen sociaal onderzoek 2.Informatiseren van de verbintenissen tot ten lasteneming 3.Controle en betalingen laten gebeuren door specialisten 9

Realisatie project door… De creatie van een databank –Registratie van de OCMW-beslissingen + de verbintenissen tot ten lasteneming Gegevensstromen van/naar deze databank –Betrokken partners moeten de gegevens kunnen raadplegen en/of vervolledigen Controle en betaling door HZIV –Controle/betaling door gespecialiseerde instelling –Geen voorschot “Staatsdeel” meer voor OCMW 10

Realisatie project door… Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI Het eventueel afleveren van een fysieke drager –Toegang tot de databank zal gebeuren via INSZ/bisnummer –Voor personen zonder documenten (e-ID, SIS- kaart,…) moet dus een alternatief worden voorzien 11

Toekomstige terugbetalingsprocedure Voorbeeld van een behoeftige persoon die zich eerst bij het OCMW aanmeldt Betrokkene doet een steunaanvraag OCMW controleert zijn territoriale bevoegdheid, voert een sociaal onderzoek en neemt een beslissing OCMW betekent de beslissing en levert eventueel een fysieke kaart af 12

Toekomstige terugbetalingsprocedure OCMW brengt zijn beslissing in de databank in Betrokkene laat zich ondertussen verzorgen Zorgverstrekker stuurt factuur op naar HZIV HZIV controleert factuur zorgverstrekker en betaalt het stuk dat ten laste van de Staat kan gelegd worden HZIV vraagt maandelijks een afrekening aan POD MI 13

Toekomstige terugbetalingsprocedure POD MI betaalt de HZIV POD MI (inspectie) controleert bij het OCMW ter plaatse het gevoerde sociaal onderzoek en kan eventueel sanctie opleggen RIZIV controleert de HZIV 14

Betrokken partijen HZIV SMALS KSZ / eHEALTH NIC OCMW’s + Verenigingen Zorgverstrekkers DAV Behoeftigen RIZIV Soft 15

Methodologie = co-design Het project zal worden uitgewerkt in een aantal werkgroepen. Belangrijk hierbij is dat alle voostellen ter aftoetsing zullen worden voorgelegd aan een “gebruikersgroep”. Deze gebruikersgroep omvat o.m. een aantal vertegenwoordigers vanuit de OCMW’s, alsook een vertegenwoordiger van de 3 federaties De uiteindelijke validatie gebeurt in de stuurgroep waar de 3 federaties eveneens deel vanuit maken 16

Uitwerking in fases Fase 1 : de geautomatiseerde behandeling van de elektronische ziekenhuisfacturen voor de niet-verzekerde illegalen Fase 2 : de behandeling van alle facturen (ook buiten ziekenhuis) voor de niet- verzekerde illegalen 17

Uitwerking in fases Fase 3 : de behandeling van alle facturen waarin het OCMW tegemoetkomt, evenals de controle – op vraag van het OCMW – van de facturen van alle zorgverstrekkers voor alle personen gedekt door een elektronische medische kaart 18

Timing De eerste fase zou in het laatste semester van 2011 moeten zijn afgerond. 19

Voordelen Tot slot : de te verwachten voordelen … Voor OCMW –Veel minder medische facturen te behandelen –Kan facturen laten controleren door gespecialiseerd organisme –Geen voorschot meer te betalen op het gedeelte dat ten laste van de Staat kan gelegd worden –Kan zich richten op kerntaak = voeren sociaal onderzoek + nemen beslissing –Minder formulieren om door te sturen naar POD MI 20

Voordelen Voor behoeftige –Niet noodzakelijk meer bezoek aan OCMW voor elke prestatie –Meer duidelijkheid inzake tussenkomst door derden Voor zorgverstrekker –Sneller op de hoogte van verbintenissen tot tenlasteneming –Kunnen de nodige info bekomen via een uniek kanaal 21

Voordelen Voor POD MI –Controle van de facturen/prestaties gebeurt door een gespecialiseerd organisme –Sociaal onderzoek blijft gewaarborgd –Administratieve vereenvoudiging 22

Vragen VRAGEN ? OPMERKINGEN ? SUGGESTIES ? 23