Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

Presentatie over: "Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s"— Transcript van de presentatie:

1 Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s
08/04/2013

2 Structuur Inleiding De patiënt biedt zich aan bij het OCMW
De patiënt biedt zich aan bij een zorgverstrekker De facturatie

3 Inleiding Driedubbele waarborg Doel wijzigingen
Harmonisering procedures Fasering Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

4 Inleiding Hervorming medische hulp uitgevoerd door OCMW’s:
Mediprima Hervorming medische hulp uitgevoerd door OCMW’s: Vereenvoudigen, Rationaliseren, Verbeteren. Doelstellingen: Informatisering beslissing tenlasteneming Overdracht HZIV Verbetering controles Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

5 Driedubbele waarborg Elektronische beslissing tot tenlasteneming zorgen waarborgt: Voor aanvrager Verzekering toegang medische hulp Voor zorgverstrekker Verzekering tenlasteneming verstrekte zorgen Voor OCMW Verzekering rechtstreekse betaling deel ten laste Staat aan zorgverstrekker Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

6 Doel wijzigingen Eenvoudige en snelle uitwisselingen tussen actoren
Directe elektronische toegang beslissing Geharmoniseerde procedures Grotere transparantie Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 6

7 Doel wijzigingen Vermindering administratieve last:
Voor OCMW Minder controles Facturen Medische prestaties Complexe tarificatie Voor Zorgverstrekker Eenvoudige raadpleging Versturen facturen naar één contactpunt. Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

8 Doel wijzigingen Rechtszekerheid actoren, waarborg snellere betalingen en verbeterde controles: HZIV enige contactpunt Automatische controle HZIV op uitgaven medische hulp Vermindering financiële last OCMW’s Beslissingen OCMW erkend door andere actoren Waarborg snellere betaling prestaties zorgverstrekkers Terugbetalingsmodaliteiten gekend dankzij databank Vermindering hinderpalen toegang gezondheidszorg voor begunstigde Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

9 Harmonisering procedures
Mediprima is authenthieke bron voor elektronische beslissingen OCMW’s Inhoud: Identificatie patiënt OCMW dat beslissing genomen heeft; Geldigheidsdatum beslissing; Tenlastenemingspercentages federale Staat (POD MI); Beslissingen OCMW’s, per categorie medische zorg. A C Mediprima B D Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

10 Harmonisering procedures
Gewijzigd en geautomatiseerd terugbetalingscircuit medische kosten Facturen geïntegreerd in facturatiecircuit van zorgverlener tot OCMW Betaling gedeelte Staat € Overdracht afrekeningen Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

11 Fasering Fase 1 Volgende fases
Tenlasteneming hospitalisatiefacturen personen die: Geen ziekte- en invaliditeitsverzekering kunnen genieten Zich niet kunnen aansluiten bij ziekenfonds in België. Betreft : Illegalen Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd; Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief ). Volgende fases Uitbreiding naar alle zorgverstrekkers en alle hulpaanvragers. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

12 Dringend medische hulp DMH
DMH: sociale bijstand buitenlandse personen die illegaal verblijven. Curatieve zorgen Preventieve zorgen. Continuïteit zorgen (behandeling besmettelijke ziekten) Attest Dringende Medische Hulp. Aantonen medische karakter zorgen Ook bij farmaceutische kosten Afgeleverd door erkende (tand)arts met RIZIV-identificatienummer. Dringende Medische Hulp ≠ medische dringendheid. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

13 45-dagen regel ≤ 45 dagen: > 45 dagen: + 45 dagen Max 45 dagen
Beslissing ≤ 45 dagen: Verzekering tenlasteneming medische en farmaceutische kosten door staat Vanaf datum opname hospitalisatie of medische prestatie > 45 dagen: Kosten verleende zorgen > 45 dagen vóór beslissing niet tenlaste staat. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

14 De patiënt biedt zich aan bij het OCMW
Bevoegdheid Bestaande beslissingen Sociaal onderzoek I. Onderzoek II. Simulatie Meedelen aan patiënt Invoeren in systeem Activeren Informatieblad afdrukken Kenbaar maken aan POD MI III. Beslissing Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

15 Het onderzoek van het OCMW
Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen Het OCMW voert zijn sociaal onderzoek Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

16 Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid
Territioriale bevoegdheid OCMW bevoegd: Onderzoek verder zetten OCMW niet bevoegd: binnen 5 werkdagen mededeling aan: Patiënt Bevoegd OCMW (indien gekend) Eventueel zorgverstrekker Over het algemeen is het OCMW van gemeente waar aanvrager gewoonlijke en effectieve verblijfplaats heeft territoriaal bevoegd Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

17 Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen
Raadpleging beslissingen tot tenlasteneming Eenvoudige opzoeking: Raadplegen laatste versie op basis van: INSZ-nummer aanvrager + Precieze datum INSZ-nummer aanvrager + Periode Opzoeking op historiek Alle updates voor periode en persoon Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

18 Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen
Resultaat opzoeking Technische fout Foutboodschap met vermelding soort fout. Eén of meerdere beslissingen Bevoegd OCMW heeft zicht op volledige inhoud Niet-bevoegd OCMW heeft zicht op beperkte inhoud KBO of naam beherend OCMW Start- en einddatum geldigheid beslissing Geen resultaat OCMW onderzoekt bevoegdheid en start sociaal onderzoek. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

19 Het OCMW voert zijn sociaal onderzoek
OCMW onderzoekt Staat van behoeftigheid aanvrager Status bestaansmiddelen en lasten aanvrager Juridische toestand aanvrager Illegalen kunnen enkel Dringend Medische Hulp genieten Verzekerbaarheid aanvrager Geen tussenkomst Staat (POD MI) als aanvrager: is aangesloten bij ziekenfonds over verzekering beschikt Onderzoek garant Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

20 De stappen van beslissing van het OCMW
De simulatie Het OCMW neemt een beslissing Invoering beslissing in systeem De principiële beslissing Dekking is waarborg voor tenlasteneming door het OCMW Informatieblad afdrukken Registratie beslissing Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

21 De simulatie door het OCMW
Geeft zicht op terugbetalingspercentages die Staat tenlaste neemt Wordt niet geregistreerd in Mediprima Raadpleging POD MI Analyse + antwoord Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

22 De simulatie door het OCMW
Het OCMW raadpleegt de POD MI INSZ-nummer aanvrager Dekkingsperiode gevraagde gezondheidszorgen Indicator inkomen aanvrager ≤ leefloon Flag gerechtelijke beslissing Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

23 De simulatie door het OCMW
De POD MI analyseert aanvraag en antwoordt OCMW Verblijfsstatus van de persoon Aanduiding noodzaak attest DMH Verzekerbaarheid van de persoon Berekening percentages tussenkomst Tussenkomst Hospitalisatie Ambulante zorgen Andere zorgen Gedeelte ZIV 100% of 0% 100% of 50% of 0% Gedeelte patiënt Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

24 Het OCMW neemt een beslissing
Beslissing tot tussenkomst: OCMW bepaalt modaliteiten tussenkomst: Categorie(en) van zorgen Duur toegekende dekkingen € Budgettaire grenzen Evetueel vastgelegde zorgverstrekkers Welke arts? Welk ziekenhuis? ? Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

25 Het OCMW neemt een beslissing
Weigering tot tussenkomst: OCMW brengt niets in in Mediprima Zorgverstrekker wordt niet terugbetaald door het OCMW, noch door de Staat. € € Zorgverstrekker bezorgt facturen aan patiënt Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

26 Invoeren beslissing in Mediprima
OCMW voert beslissing in centraal beslissingssysteem in via sociale software Beslissing Mediprima Consulteren Verplichte elementen beslissing INSZ-nummer begunstigde Begindatum geldigheid beslissing Einddatum geldigheid beslissing: niet langer dan 1 jaar Flag “inkomens < leefloon” Flag “gerechtelijke beslissing” Flag “zonder terugbetaling door de staat” Begindatum geldigheid beslissing Voor tussenkomst Staat: maximaal 45 kalenderdagen voor beslissingsdatum Voor gerechtelijke beslissing: geen beperking in terugwerkende kracht Einddatum geldigheid beslissing Duur beslissing maximaal 12 maand (≈ geldigheidsduur sociaal onderzoek) Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

27 Invoeren beslissing in Mediprima
Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen communiceren aan betrokkene Beslissing ≤ 8 dagen Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen invoeren in Mediprima Beslissing ≤ 8 dagen Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

28 De principiële beslissing
Principiële beslissing is zonder effectieve dekking. Geen zorgcategorieën weergegeven Geen financiële tegemoetkoming voor aanvrager Consequenties OCMW erkent zijn bevoegdheid OCMW erkent behoeftigheid van de aanvrager Redenen om principiële beslissing aan te maken: OCMW moet beslissing tegemoetkoming binnen 45 dagen indienen bij POD MI. Identificatie bevoegd OCMW dat beslissing genomen heeft. Principiële beslissing “blokkeert” elke andere beslissing. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

29 Waarborg voor tenlasteneming door het OCMW
Waarborg voor tenlasteneming is een beslissing waarvan het OCMW ten minste één zorgdekking heeft ingevoerd voor bepaalde periode. Zorgdekkingen die ten laste genomen kunnen worden door OCMW of Staat: Hospitalisatie Ambulante zorgen Arts Paramedisch Farmaceutische kosten Prothesen Medisch vervoer Diversen Fase 1 Volgende Fases Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

30 Uitvoering van de beslissing
Selectie van een gedeelte van een beslissing Om zorgcategorie te waarborgen moet OCMW, per gekozen categorie, volgende criteria invullen: De geldigheidsduur Begindatum Einddatum: indien DMH, max. 92 dagen (3 maanden) De tenlasteneming van het OCMW Gedeelte ZIV Gedeelte patiënt Supplementen De geldigheidsduur Begindatum Kan retroactief zijn (dekking dringende medische prestaties) Einddatum Mag 92 dagen na start niet overschrijden voor illegalen De tenlasteneming van het OCMW Gedeelte ZIV Deel ten laste van verzekeringsinstelling Gedeelte patiënt Remgeld: blijft ten laste van patiënt Supplementen Worden nooit ten laste genomen door Staat Aard gedekte kosten Tenlasteneming Gedeelte ZIV Alles - Gedeeltelijk - Niets Gedeelte patiënt Supplementen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

31 De « gedeeltelijke » tenlasteneming van het OCMW
OCMW geeft “gedeeltelijke” tenlasteneming in en vult tekstvelden aan: De bijzondere voorwaarden De eventueel aangeduide verstrekker(s): Invoeren RIZIV- of KBO-nummers gewenste zorginstellingen. Automatisch controle identificatienummers Enkel facturen opgesteld door deze nummers kunnen terugbetalingen genieten. Deze beslissing moet worden opgeslagen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

32 De beslissing wordt opgeslagen
. De beslissing wordt opgeslagen De te volgen stappen om beslissing tot tenlasteneming op te slaan KSZ draagt verzoek aanmaak beslissing over aan POD MI Technische blokkering van het INSZ- nummer Vermijden dat ander OCMW gelijktijdig beslissing ingeeft voor dezelfde persoon. Deblokkering INSZ-nummer wanneer transactie afgelopen is: Beslissing P A B P Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

33 De beslissing wordt opgeslagen
Geldigheidscontroles elektronische beslissing door automatisch systeem Opslag elektronische beslissing : Beslissings- en een versienummer; Aanmaakdatum; Auteur (OCMW) Mediprima Technische en functionele goedkeuring. Controle correctheid gegevens ? Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

34 De beslissing wordt opgeslagen
Boodschap tot kennisgeving aan OCMW en aan POD MI Mediprima aanmaakboodschap Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

35 De beslissing wordt opgeslagen
De aanmaakboodschap beslissing bevat Deel Mediprima Beslissings- en versienummer beslissing tenlasteneming Mediprima Deel POD MI Berekeningspercentages Verblijfsstatuut persoon Verzekerbaarheid persoon Flag DMH Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

36 De beslissing wordt opgeslagen
De aanmaakboodschap beslissing bevat Deel OCMW INSZ-nummer begunstigde; KBO-code beherende OCMW; Begindatum geldigheid beslissing; Einddatum geldigheid beslissing; Bijzondere voorwaarden OCMW; Flag “Buiten Termijn” Flag “inkomen < Leefloon” Flag “Gerechtelijke beslissing” Flag “zonder terugbetaling door de staat” Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

37 Informatieformulier betreffende medische hulp
Correcte informatie informatieformulier Een informatieformulier Wordt aangemaakt voor elke meerderjarige Minderjarigen: Kunnen op formulier meerdejarige aangevuld worden Mogelijkheid om eigen formulier aan te maken Verleent houder geen enkel recht en is geen attest tot tenlasteneming OCMW. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

38 Informatieformulier betreffende medische hulp
Informatieformulier bevat: Voor begunstigde Foto INSZ-nummer Naam en voornamen Geslacht en geboortedatum Voor elke minderjarige persoon ten laste: Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

39 De formulieren A, B1 en B2 Formulier A: Formulier B 1/2
Beslissing A B1 B2 Formulier A: Bevat identificatiefiche persoon en familie Aanvrager nog niet gekend in PRIMA Formulier B 1/2 Bevat beslissingen toegekende hulp B1: invoeren bij hulp buiten ziekenhuis B2: invoeren bij hulp in ziekenhuis Voor “niet verzekerde en niet verzekerbare” personen Enkel fomulieren A en B1 Voor verzekerde personen Alle formulieren (A, B1 en B2) Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

40 De formulieren A, B1 en B2 POD MI behandelt en controleert formulieren
Formulier A : Code Nationaliteit Verblijfstatuut aanvrager Register waartoe hij behoort (vreemdelingen-, wacht-, bevolkingsregister) Formulier B : Zelfde nazichten als bij indienen beslissing: A B Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

41 Wijziging bestaande elektronische beslissing
Enkel door beherend OCMW Toekennen nieuwe rechten ook met terugwerkende kracht Wijziging inhoud beslissing als betrekking op voorwaarden Verlenging beslissing Vermindering rechten begunstigde in verleden Verminderen terugbetalingsrechten met terugwerkende kracht Elke wijziging geregistreerd en gearchiveerd in Mediprima Nummer elektronische beslissing blijft behouden, maar nieuwe versienummer Na technische geldigheidscontrole Staat beslissing in verleden steeds terug te vinden OCMW kan op elk moment nieuwe beslissing tot tenlasteneming nemen voor aanvrager of bestaande beslissing wijzigen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

42 Maximum termijn elektronische beslissing
Eén jaar: Elke tenlasteneming moet na 12 maand opnieuw onderzocht worden. Na 92 dagen: Voor buitenlanders die illegaal verblijven en onderhevig zijn aan DMH Bij vermindering rechten begunstigde: Bestaande beslissing stopzetten en een nieuwe beslissing aanmaken. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

43 Stopzetten bestaande elektronische beslissing
Enkel door OCMW dat beslissing heeft aangemaakt. Volledige stopzetting : effectieve einddatum = dag na einddatum beslissing. Stopzetting dekking zorgcategorie : effectieve einddatum = dag na einddatum dekking. Stopgezette beslissing bewaard in Mediprima (in alle versies). Dekking die reeds werd toegekend (in het verleden of de dag zelf ) kan men niet afschaffen. Beslissing tot tenlasteneming in toekomst stopzetten kan wel. Bij schrapping in de toekomst blijft beslissing minstens één dag geldig (dag van schrapping). Stopgezette of vervallen beslissing mag niet meer opnieuw in omloop worden gebracht Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

44 Schorsing bestaande elektronische beslissing
Schorsing is tijdelijk stopzetten beslissing door POD MI tot OCMW nieuwe beslissing genomen heeft Bij mutatie die statuut persoon wijzigt en beslissing OCMW beïnvloedt Schorsing geeft OCMW mogelijkheid om Dossier opnieuw te onderzoeken Nieuwe beslissing te nemen Deze mee te delen. OCMW moet nieuwe beslissing aanmaken op basis verkregen informatie. De schorsing wordt pas in toekomst ingevoerd (Voorzien eind 2013) Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

45 De patiënt biedt zich aan bij een verstrekker
Patiënt beschikt over bewijs beslissing OCMW: Mediprima Patiënt beschikt niet over bewijs beslissing OCMW: Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

46 Identificatie van de patiënt
Mediprima INSZ ? Formulier inzake tenlasteneming medische kosten Patiënt legt formulier voor aan zorgverstrekker: Verzekering identiteit persoon Beschikbaarheid foto, (voor)naam, geslacht en geboortedatum Beschikbaarheid INSZ voor raadpleging Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

47 Tenlasteneming medische kosten
Zorgverstrekker controleert verzekerbaarheid en elektronische beslissingen patiënt Zorgverstrekker consulteert beslissingen tot tenlasteneming via: Geïntegreerde diensten in sociale software Webtoepassing MediConsult van de POD MI. Mediprima Steeds voor prestatie Dag prestatie zelf Eerste dag opname bij hospitalisatie nieuwe raadpleging vereist als hospitalisatie verder gezet wordt na 30 dagen Kan voor het verleden Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

48 Stappen in de opzoeking in database beslissingen
Identificatie van de verstrekker De beperkingen van de raadpleging De opzoeking in Mediprima Het verbintenisnummer Het bestaan van beslissing tenlasteneming met aangepaste dekking Geen beslissing tenlasteneming of ongedekte zorgprestatie Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

49 Identificatie verstrekker
Mediprima Verstrekker geeft vervolgens aan of: Hij voor ziekenhuis werkt: Controle of ziekenhuis zorgen mag factureren (via RIZIV-nummer ziekenhuis). Hij niet in naam ziekenhuis werkt: Controle of verstrekker zorgen mag factureren (via RIZIV-nummer van de verstrekker) Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

50 Beperkingen raadpleging
OCMW bepaalt voorwaarden waarborg medische hulp Zicht op inhoud tenlasteneming. Enkel zicht op informatie over identificatie bevoegde OCMW. Geen beperkende lijst: alle zorgverstrekkers in zorgcategorie toegelaten. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

51 Opzoeking in Mediprima
Opzoeking uitsluitend gebaseerd op: INSZ-nummer: Enige aanvaarde criterium voor identificatie patiënt. Opzoeking naam niet mogelijk Mediprima. INSZ-nummer en prestatiedatum: Raadpleging vindt standaard plaats op datum van de dag. Resultaat opzoeking Gegevens elektronische beslissing op datum raadpleging zichtbaar voor zorgverstrekker Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

52 Verbintenisnummer Verbintenisnummer: Gecodeerde sleutel
Automatisch aangemaakt bij raadpleging beslissing tot tenlasteneming Nummer dat verstrekker als betaalgarantie vermeldt in elektronische factuur. Mediprima Dekkingsgegevens bekomen via consultatie op ”dag x”: Geldig voor alle prestaties verricht tijdens meegedeelde geldigheidsperiode Maximaal tot en met ”dag x + 30 dagen” Ongeacht wanneer deze prestaties gefactureerd worden Eigenlijke betalingsverbintenis: Geen geldigheidsduur. Verjaringstermijn terugbetaling prestatie door de staat: 2 jaar Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

53 Bestaan van beslissing tenlasteneming met aangepaste dekking
Mediprima P P Betaling facturen door HZIV en/of OCMW volgens Modaliteiten beslissing tenlasteneming Instructies facturatie Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

54 Geen beslissing tenlasteneming of ongedekte zorgprestatie
Rechtstreeks Zorgverstrekker schat situatie in: Hoogdringendheid in medische zin: Medische prestaties onmiddellijk toegediend. “Zorgadvies “voorgelegd aan OCMW. Wanneer DMH, attest DMH opmaken en behouden Geen hoogdringendheid in medische zin: Zorg uitgesteld (slechts toegediend na beslissing OCMW). Persoon doorverwezen naar bevoegde OCMW. Verstrekker kan prestatie uitvoeren, maar risico niet betaald door OCMW. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

55 Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis
Voert sociaal “vooronderzoek” tijdens hospitalisatie Licht bevoegd OCMW in. Stelt “verbindingsfiche” of “advies tot tenlasteneming” op Bevat informatie over verstrekte zorgen en de identiteit van de persoon. Aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening met volmacht van de persoon. Termijn om OCMW op de hoogte te stellen Zorgverstrekker moet in zo kort mogelijke termijn aanvraag sociale bijstand doorgeven aan bevoegd OCMW. Maximaal 15 dagen. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

56 Zorgverstrekker verzorgt en factureert verstrekte zorgen
Wanneer zorgverstrekker niet volgens modaliteiten beslissing prestaties uitvoert Risico niet te worden betaald Neemt contact met bevoegd OCMW om beslissing eventueel aan te passen € Zorgverstrekker raadpleegt Mediprima om verbintenisnummer te bekomen Mediprima ? Beslissing Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

57 Attest Dringende Medische Hulp
DMH Attest DMH bevat minstens: Datum prestatie; Naam begunstigde; Naam en handtekening arts. Bewaring Fase 1 : Moet (elektronisch) bewaard worden door zorgverstrekker Niet fase 1 : Attest wordt bij factuur gevoegd en bewaard door OCMW. Controles a posteriori door HZIV Via steekproeven aanwezigeheid en inhoud attest DMH controleren Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

58 Voorschrift naar andere verstrekker
Patiënt kan zorgen voorgeschreven krijgen die niet zijn opgenomen in de dekking van het OCMW voor prestaties bij een andere verstrekker. Elke verstrekker moet dan over attest DMH beschikken OCMW moet eventueel elektronische beslissing aanpassen. DMH Mediprima Beslissing aanpassen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

59 Facturatie medische zorgen
Twee factureringsmogelijkheden @ Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

60 Elektronische facturatie aan HZIV
Gebaseerd op: Facturatie RIZIV Referentiedocument HZIV Instructies aan de zorginstellingen met betrekking tot de elektronische facturatie van de zorgverlening in het kader van Mediprima – fase 1 Deze instructies zijn dwingend. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

61 Identificatie van de debiteuren
Zorgverstrekker identificeert verschillende debiteuren : FACTUUR Deel ten laste POD MI patiënt + supplementen ter zijner laste OCMW Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

62 Identificatie van de debiteuren
Geen duidelijk onderscheid kosten ten laste OCMW of patiënt? Algemene regel: Zorgverstrekker factureert hele bedrag aan patiënt Bij bestaan overeenkomst met OCMW wordt factuur verstuurd aan OCMW ? Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

63 Versturen elektronische facturen aan HZIV
Zorgverstrekker bezorgt HZIV maandelijks factureringsbestanden via (My)Carenet Factureringsbestanden: Staan los van verzending facturen verzekerden HZIV Bevatten maandelijkse afrekeningen op basis van: Opnamenummer (hospitalisatie) Volgnummer individuele facturen (ambulante verstrekkingen). Elke maand Er mag geen enkele papieren factuur naar HZIV opgestuurd worden ! Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

64 Facturering via (My)CareNet
Richtlijnen facturering elektronische drager worden toegepast. Headers verschillende berichten (records 100, 200, 300) Uitzondering: Zones 102 en 103: nieuwe pseudonummer VI (690) wordt ingevuld. Afrekenbestand (920900): Wordt verzonden als HZIV een betaling uitvoert in opdracht van POD MI. Technische specificaties: Zie facturatie-instructies van de HZIV. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

65 De papieren facturatie
Wanneer staat (POD MI) niet totale medische kosten dekt, wordt saldo aan debiteuren gefactureerd via papieren factuur. De factuur patiënt en de factuur OCMW bevat: Kolom bedrag ten laste POD MI Kolom gedeelte patiënt (supplementen inbegrepen) Kolom kosten ten laste OCMW Kolom totale bedragen Zorginstelling moet steeds hospitalisatiefacturen opsturen aan patiënt (ook bij € 0) X% Y% 100 % Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

66 De papieren facturatie
Als HZIV niet 100% ten laste neemt, zijn er 3 mogelijkheden: 0% Het OCMW komt niet tussen en neemt niets ten laste: X% 100% Het OCMW komt tussen en neemt volledige saldo factuur ten laste: X% Het OCMW komt gedeeltelijk tussen: Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

67 Afhandeling facturatie door HZIV
Bij ontvangst factureringsbestand voert HZIV controles uit op: Geweigerde facturen of prestaties moeten na rechtzetting opnieuw ingevoerd worden in zending elektronische facturatie. De patiënt: De periode: De flag “attest Dringend Medische Hulp” De soorten zorg: De dekkingscode: De zorgverstrekker: Het verbintenisnummer van de waarborg. De RIZIV-tarifering <code> € Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

68 Eindafrekening Uitvoeren eindafrekening voor POD MI en OCMW’s A B C
Elke maand Aanvaarde facturen waarvoor bedragen ten laste Staat werden betaald A B C Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

69 OCMW behandelt saldo factuur
Raadpleging afrekening door OCMW Afrekeningsbestanden behandeld in sociale software OCMW. Controle afrekeningen en/of facturen door OCMW NOK Betaling door OCMW € Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s