AUTISME

Autismespectrumstoornissen en relevante differentiaaldiagnostiek bij normaalbegaafde volwassenen Diagnostische overwegingen aan de grens van het spectrum Wilfried Peeters en Stefaan Vertommen

Inleiding Een autistische stoornis komt soms over als een doolhof waarin hulpverleners wel eens verloren lopen. Toch wordt de dag van vandaag de diagnose veel vaker correct herkend. Af en toe is er nog sprake van ‘valse’ alarmen, dit komt omdat alternatieven soms over het hoofd worden gezien. Met als gevolg dat de vraag naar goede differentiaal-diagnostische criteria toeneemt.

Fenomenologie van het autismespectrum Het is duidelijk geworden dat autismespectrumstoornissen fundamentele ontwikkelingsstoornissen zijn van basale celebrale functies en dus geen psychogeen bepaalde stoornis in het affectieve contact maar een informatieverwerkingsstoornis met een organische basis. In een kleine minderheid zijn ze te herleiden tot chromosonale afwijkingen, meestal zijn het echter biologische factoren die afwijkingen veroorzaken in de hersenwerking of – structuur. Er zijn echter drie dingen steeds te herkennen bij een ASS: - een stoornis in de sociale interacties - een stoornis in de communicatie - een stoornis in de verbeeldingscapaciteit Deze drie zijn duidelijk traceerbaar tot op kleuterleeftijd. Bij volwassenen hangt dit echter sterk af van individu tot individu. We verdelen hen in het - angstig-consciëntieuze type - oeverloos-instrumentaal type Toch moeten we opletten want de problemen die op te merken zin in de communicatie, beurtrolneming en moeite met informatienoden van de luisteraar van normaal begaafde volwassen patiënten met een ASS zijn dikwijls subtiel. De meest centrale invalshoek bij het stellen van een diagnose richt zich vooral op de triade van kenmerken. Daarnaast wint neuropsychologisch onderzoek steeds meer aan belang. Ook de sociale conitie, de beperkingen in de centrale coherentie en de executieve functies spelen een rol. Deze zijn echter variabel en verschillen dus van persoon tot persoon. ASS = autismespectrumstoornis

Geassocieerde problematieken De triade van kenmerken kan samen gaan met een grote verscheidenheid aan geassocieerde kenmerken. De comorbide stoornissen (bij de overgrote meerderheid terug te vinden), de secundaire kenmerken of mogelijke gevolgen van ASS en soms beide. Deze aandoeningen diagnosticeren is van crucial belang. Kenmerkend voor personen met een ASS is de grote verwevenheid van persoonskenmerken met kenmerken van ASS. Dit heeft twee belangrijke consequenties voor de diagnostisitiek. 1. Het is noodzakelijk om breder te kijken dan de drie autistische kerndomeinen 2. Het is zeker bij goedbegaafde volwassenen belangrijk om oog te hebben voor de gebieden waarop ze goed functioneren en niet enkel naar het disfunctioneren te kijken.

Differentiaaldiagnostiek Bij volwassenen zijn er een aantal psychische stoornissen waarvan de symptomologie sterk kan lijken op die van een ASS. Sterk gelijkende beelden Andere differentiaaldiagnosen Gemengde receptief)-expressieve stoornis Obsessief-compulsieve (persoonlijkheids)stoornis Schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis Aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) Stemmingsstoornis Psychotische stoornissen Tourette-syndroom en andere ticstoornissen

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) Individuen met ASS vertonen doorgaans stereotiep gedrag, preoccupaties of verengde interesses, toch is het duidelijk dat dit repertorium haast nooit hetzelfde stressniveau uitlokt zoals bij OCD-patiënten. De overlapping tussen OCD en ASS bestaat op het vlak van ‘frontaal minder functioneren’. Persoonlijkheidsstoornissen Het gaat hier over een gestoorde intra- en interpersoonlijke dynamiek, bij autisme spreekt men zelfs van een blijvend onvermogen. Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornisen Bij ASS is er een belangrijke overlapping die zich echter enkel op descriptief-symptomatisch vlak aftekent. Vooral binnen de fenomenologie. Bij de overlapping in de symptomalogie valt vooral te denken aan de dynamiek van het consenctieuëze dwangsubtype. Uiteraard zijn er naast deze ogenschijnlijke parallellen vooral veel differentiaal-diagnostische verschillen tussen beide groepen van stoornissen. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Dit kenmerkt zich vooral met een stabieler cognitief functioneren en een doorgans harmonisch intelligentieprofiel. De gelijkenis met ASS betreft enkel enige uiterlijke kenmerken. Schizotypische perdsoonlijkheidsstoornis Dit fenomeen van ASS is meestal moeilijker te differentiëren, in eerste instantie kunnen de symptonen erg vergelijkbaar zijn met elkaar maar uiteindelijk zal de innerlijke dynamiek van het schizotypisch individu veel eigenaardiger blijken met vaak morbide fantasieën en denkprocessen die erg verstoord verlopen.

Psychotische en affectieve psychologie Een aanzienlijk deel van de jongvolwassenen met een ASS rekent af met psychotische en/of affectieve symptomen. Klassiek houdt dit verband met de groeiende kloof tussen hun kalenderleeftijd en hun feitelijke mentale leeftijd. Toch bestaat er heel wat verwarring over de psychotische of depressieve decompensatie(s) van mensen met ASS. De affectieve disregulatie bij ASS is dikwijls van het gemengde type. Differentiaaldiagostisch is het ook van belang dat tijdens een fase van psychose de inhoudelijke beleving van personen met ASS anders zijn dan bij iemand met een zuivere psychotische stoornis. Ontwikkelingsstoornissen aandachtstekort:hyperactivteitsstoornis (ADHD) Heel wat mensen met een ASS vertonen op kinderleeftijd aandachtsproblemen en druk gedrag, die aan ADHD doen denken. Maar het soms aanwezige drukke gedrag bij ASS personen verschilt van het kenmerkende gedrag bij het hyperkinetische syndroom. De gelijkenis met het sociaal communicatief functioneren kan echter wel zeer gelijkend zijn. De basis van waaruit ze dit doen verschilt echter, bij ADHD is dit impulsiviteit, bij ASS gaat het om inschattingsfouten. Zowel bij ADHD als bij ASS kunnen executieve disfuncties op de voorgrond liggen. De differentiaaldiagnose met ASS wordt ook sterk bemoeilijkt bij de subgroep mensen met ADHD die over een beperkte verbeelding en probleemoplossend vermogen beschikt. Het Tourette-syndroom Een derde van alle mensen met een ASS heeft tics. Toch is de differentiatie tussen ongecompliceerde vormen van het Tourette –syndroom en ASS doorgaans niet moeilijk. Doorslaggevend is dan het al dan niet aanwezig zijn van speciefieke uitvallen in sociaal-communicatieve wederkerigheid en perspectiefneming. Bovendien starten tics gemiddeld pas op vijf jaar, dus duidelijk later dan de stereotype gedragspatronen van ASS. Gemengde receptief-expressieve taalstoornis Het onderscheid lijkt eenvoudig, in theorie is er bij een gemengde receptief-expressieve taalstoornis geen uitval op de triade van autistische kerndomeinen, maar slechts op één ander ontwikkelingsdomein met name taal. In de realiteit beînvloeden vroege deficits op één ontwikkelingsdomein echter steeds ook de ontwikkeling van vaardigheden op andere domeinen.

Besluit Stoornissen binnen het AS worden beschouwed als hersenstoornissen die we binnen het diagnostische proces als één groep pogen te herkennen. Specifieke achterstand binnen het normale ontwikkelingsproces typeert het spectrum van autistische stoornissen. Drie groepen van criteria zijn daarbij van bijzonder belang: sociale tekortkomingen, abnormaliteiten in het communicatievermogen en stereotypen of ongeperkte interesses die getuigen van gebrek aan fantasieruimte. Het specifieke diagnostische traject dat men aflegt bij de onderkenning van ASS confronteert ons met het feit dat haast per definitie comorbide pathologie of secundaire problemen aanwezig zijn. Om alles goed te begrijpen en ASS duidelijk te kunnen onderscheiden zal er nog heel wat opzoekingswerk en wetenschappelijke testen nodig zijn.