Federale Overheidsdienst, Volksgezondheid Bestuur Gezondheidszorgbeleid President Hotel, Brussel, 1 december 2005 Klinische paden: Wetenschappelijke evidentie en stand van zaken in België W. Sermeus* D. Ramaekers°, B. Aertgeerts°, E. Demeulemeester#, B. Cardoen#, L. De Bleser* , J. Vlayen°* Projectteam BOS Klinische Paden * Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap ° Centrum voor Evidence Based Medicine # Research Center Operations Management Katholieke Universiteit Leuven

Inhoud Historiek & situering van klinische paden Wat zijn klinische paden ? Waarom klinische Paden ? Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Hoe ontwikkel je een klinisch pad ? Wat zijn de resultaten ?

Historiek klinische paden 1950-60: Industrie (critical path, PERT) 1985: USA, Boston 1991: UK, London 1996-97: België, Leuven 2000: Start Netwerk Klinische Paden (NKP) 2002: uitbreiding NKP naar Nederland (CBO) 2003-2005: Beleidsondersteunend Project (BOS) Klinische paden (FOD Volsgezondheid) 2004: uitbreiding NKP-RIC naar Franstalig België (met UCL, Solimut) 2004: Oprichting European Pathway Association (EPA)

Netwerk klinische paden (NKP) Doelstellingen: Opleiding, onderzoek & ontwikkeling, kennis-uitwisseling, benchmarking, dienstverlening Partnership van K.U.Leuven met: CBO (NL) voor Nederlandse zorgorganisaties UCL, Solimut voor Franstalige zorgorganisaties Meer dan 90 zorgorganisaties zijn aangesloten Algemene ziekenhuizen, revalidatie-instellingen, thuiszorg Meer dan 450 projecten zijn afgerond of in uitvoering Website: www.nkp.be

BOS Klinische Paden Algemene methodologie klinische paden Definitie van klinische paden Aanverwante methoden Relatie met classificatiesystemen (DRGs) Klinische paden en EBM Klinische paden en capaciteitsanalyse Aanbevelingen voor de overheid, de instellingen en de zorgverleners Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Perceptie Belgische gezondheidswerkers over klinische paden Participatie aan EPA-studie mbt gebruik en percepties Formuleren van aanbevelingen Begeleiding van BIOMED-projecten 6 projecten: klinisch pad chirurgie 4 projecten: klinisch pad dementie 6 projecten: klinisch pad obesitas

Inhoud Historiek & situering van klinische paden Wat zijn klinische paden ? Waarom klinische Paden ? Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Hoe ontwikkel je een klinisch pad ? Wat zijn de resultaten ?

Clinical pathway Bron: BANDOLIER, juli, 2003

Vele definities National Library of Medicine (MeSH: critical pathway) Schedules of medical and nursing procedures, including diagnostic tests, medications, and consultations designed to effect an efficient, coordinated program of treatment. National Pathway Association UK (1998) An integrated care pathway determines locally agreed, multidisciplinary practice based on guidelines and evidence where available, for a specific patient/client group. It forms all or part of the clinical record, documents the care given and facilitates the evaluation of outcomes for continuous quality improvement Belgian-Dutch Clinical Pathway Network (2002) A clinical pathway is a collection of methods and tools to guide the members of a multidisciplinary and interdisciplinary team towards patient focused collaboration for a specific patient population to assure qualitative and efficient care Literatuurstudie 2000-2003: 84 verschillende definities

Voorstel definitie “A clinical pathway is a method for patient care management of a well-defined group of patients during a well-defined period of time, by making explicit the goals and key-elements of care based on EBM-guidelines, patient expectations and best practice, by standardising and sequencing the roles and activities of the multidisciplinary team, patients and their relatives, by providing the necessary resources, documenting, monitoring and by evaluating variances and outcomes in order to improve the quality of care, reduce risks, increase patient satisfaction and increase the efficiency in the use of resources.” De Bleser et al., in progress

MODEL ZIEKENHUISORGANISATIE X MODEL ZIEKENHUISORGANISATIE medical department X X X X X X ancillary department hospital wards one day hospital outpatient clinic operating theatres ancillary department pharmacy hospital wards one day hospital outpatient clinic operating theatres icu X-ray LAB ETC PRA PRB X Pa1 X Pa2 X X Pa3 X nursing department supporting departments paramedical departments X Bron: Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2005

MODEL ZIEKENHUISORGANISATIE X MODEL ZIEKENHUISORGANISATIE medical department X X X X X X ancillary department hospital wards one day hospital outpatient clinic operating theatres ancillary department pharmacy hospital wards one day hospital outpatient clinic operating theatres icu X-ray LAB ETC PRA PRB X Pa1 X Pa2 X X Pa3 X nursing department supporting departments paramedical departments X Bron: Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2005

Klinische paden in de praktijk ? bron: naar K. Deluc, Harrogate, 2002 EBM Praktijkrichtlijnen Thinking globally (Inter)nationaal Erkenning & Financiering FEEDBACK Lokale protocollen Organisatiebeleid Acting Locally Binnen organisatie wat, waarom Klinisch Pad voor patiëntengroep Hoe, wanneer, waar Patiëntendossier Klinisch Pad voor patiënt Evaluatie Resultaten Zorgtraject van patiënt

Verschil tussen richtlijnen en klinische paden Bron: Van Zelm & Sermeus, 2004

Inhoud Historiek & situering van klinische paden Wat zijn klinische paden ? Waarom klinische Paden ? Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Hoe ontwikkel je een klinisch pad ? Wat zijn de resultaten ?

Wat wordt van klinische paden verwacht ? Bevraging van perceptie over en gebruik van klinische paden 47 stellingen Aan artsen, verpleegkundigen, paramedici, thuiszorg, huisartsen,… Via beroepsverenigingen Bevraging via online enquête www.kuleuven.ac.be/enquêtes/klinischepaden www.kuleuven.ac.be/enquete/itinclinique Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Ervaringen met klinische paden? Professionele groep gehoord van / totaal % gehoord van … Verpleegkundige 75/96 78% Geneesheer-specialist 115/167 69% Huisarts 114/215 53% Apotheker 9/20 45% Diëtist 9/28 32% Kinesitherapeut 46/209 22% Andere (middenkader,…) 22/38 58% GEHOORD VAN 390/783 50% WERKEN MET KLINISCHE PADEN 140/390 35% BETROKKEN BIJ ONTWIKKELING 120/140 86% Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Welke effecten worden van klinische paden verwacht (TOP 10) 1. KP bevorderen de multidisciplinaire teamwerking 2. KP bieden een overzicht van de verschillende activiteiten die bij een bepaalde patiënt dienen te gebeuren 3. KP verlagen de kans op complicaties (-) 4. KP verbeteren de samenhang en de continuïteit van de zorg 5. KP laten toe op een overzichtelijke manier duidelijk te maken wat door wie op welk moment moet gebeuren binnen de zorg voor een patiënt 6. KP helpen om de inzichten die ontstaan op basis van EBM te integreren in de dagelijkse praktijkvoering 7. KP zijn nuttig voor mij en voor de andere professionals waarmee ik samenwerk (-) 8. KP stroomlijnen de zorg en verminderen het onnodig herhalen van bepaalde interventies 9. KP helpen om het ontslag van een patiënt beter voor te bereiden 10. KP bevorderen de communicatie tussen zorgverleners Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Algemene houding t.o.v. klinische paden Professionele groep Negatief Gematigd positief Totaal % positief Diëtiste 1 5 6 83% Apotheker 2 8 75% Verpleegkundige 16 39 55 71% Huisarts 27 60 87 69% Kinesitherapeut 22 38 58% Geneesheer- Spec. 40 57 99 Andere 14 20 74% 108 203 313 65% Missing = 77 (20%) : niet alle vragen beantwoord

Houding t.a.v. KP Geen eigen ervaring met KP Eigen ervaring met KP Professio-nele groep - + tot % + Diëtiste 1 3 4 75% Apotheker 2 50% Verpleeg-kundige 14 21 35 60% Huisarts 18 36 54 67% Kinesitherapeut 9 23 61% Geneesheer- Spec. 29 30 60 Andere 13 17 76% Totaal 77 117 195 Professio-nele groep - + tot % + Diëtiste 2 100% Apotheker 4 Verpleeg-kundige 18 20 90% Huisarts 9 24 33 73% Kinesitherapeut 7 8 15 53% Geneesheer- Spec. 1 11 27 39 69% Andere 3 5 60% Totaal 31 86 118 Missing = 55 (22%) Missing = 22 (16%)

Inhoud Historiek & situering van klinische paden Wat zijn klinische paden ? Waarom klinische Paden ? Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Hoe ontwikkel je een klinisch pad ? Wat zijn de resultaten ?

Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Enquête in alle Belgische acute, psuchiatrische en gespecialiseerde ziekenhuizen (n = 210) a/ algemeen directeur Respons: 95 ziekenhuizen (45%) 69% acute ziekenhuizen; 16% psychiatrische ziekenhuizen; 15% gespecialiseerde ziekenhuizen 64% Nederlandstalige, 36% Franstalige ziekenhuizen Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Aantal patiënten dat werkelijk verzorgd wordt in een klinisch pad Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Aantal patiënten die zouden kunnen verzorgd worden in een klinisch pad Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Top 10 klinische paden Belgische acute ziekenhuizen Klinisch pad % van ziekenhuizen Normale Bevalling 40% (n=19) CVA Totale Heupprothese 33% (n=16) Totale Knieprothese Borstcarcinoom 21% (n=10) Keizersnede 19% (n=9) Prostatectomie Diabetes 17% (n=8) Discus Hernia Liesbreuk 15% (n=7) (totaal aantal klinische paden in 48 acute ziekenhuizen: n=310)

Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Inhoud Historiek & situering van klinische paden Wat zijn klinische paden ? Waarom klinische Paden ? Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Hoe ontwikkel je een klinisch pad ? Wat zijn de resultaten ?

Situering klinisch pad in praktijk Symfonie = f ( partituur, orkest) Bron: Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2005

Situering klinisch pad in praktijk zorg = f ( klinisch pad, multidisciplinair team) Bron: Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2005

Clinical pathway template

Klinisch pad als product zorg = f (klinisch pad, multidisciplinair team) Research evidentie EBM Klinische expertise team is expert Voorkeuren Patiënt Organisatie Beschikbare middelen Bron: Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2005

Klinisch pad als proces zorg = f (klinisch pad, multidisciplinair team) Plan Fase (1-6): enkele weken populatie afbakenen, team samenstellen en eerste versie klinisch pad opbouwen Do Fase (7-13): 1-2 maand gegevens verzamelen over huidige werkwijze en best practice Act Fase (21-30): implementatie van het pad & opvolging Check/Study Fase (14-20): 1-2 maand gegevens fase 2 interpreteren en klinisch pad bijwerken op basis van resultaten Bron: Vanhaecht K, Sermeus W, Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Acta Hospitalia, 2002, 3, 13-27.

Evaluatie klinisch paden zorg = f (klinisch pad, multidisciplinair team) Pijn Mobiliteit Complicaties Heropname Bill of Services - ABC Kosten - inkomsten Verblijfsduur Onderzoeken Wachttijden Volgorde onderzoeken Tijd tussen onderzoeken Tijd documentatie Patiëntentevredenheid Jobtevredenheid -Teameffectiviteit Klinisch pad Kompas (Vanhaecht & Sermeus, JICP, 2003)

Inhoud Historiek & situering van klinische paden Wat zijn klinische paden ? Waarom klinische Paden ? Gebruik van klinische paden in de Belgische ziekenhuizen Hoe ontwikkel je een klinisch pad ? Wat zijn de resultaten ?

Hoe evidence-based zijn KP ? Score met AGREE op 5 orthopedische paden (proceduraal) Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Hoe evidence-based zijn KP ? Inhoudelijke evaluatie van 5 orthopedische paden a.d.h.v. key-interventies op basis van EBM-literatuur door EBM-specialisten (2) en orthopeden (3) Level Omschrijving (therapie / diagnose) 1a Systematische review (SR) van RCT’s / SR van level 1 diagn. studies 1b Individuele RCT / validerende cohorte studie met goede referentiestandaard 1c ‘All or none’ 2a SR van cohorte studies / SR van level >2 diagnostische studies 2b Individuele cohorte studie / exploratieve cohorte studie met goede ref.st. 2c Outcomes research 3a SR van case-control studies / SR van level 3b of hogere diagn. studies 3b Individuele case-control studie / non-consecutieve studie of zonder ref.st. 4 Case series / case-control studie met slechte ref.st. 5 Expert opinion

Hoe evidence-based zijn KP ? Resultaat van 5 orthopedische paden op 29 key-interventies 9 interventies (31%) met level of evidence 1a 3 interventies (10%) met level of evidence 1b 6 interventies (21%) met level of evidence 5 5 interventies (17%) met zelfde level of evidence pro en contra, maw inconclusief (aanbevelingsgraad D) 3 interventies (10%) met evidentie pro ander product/interventie (2x 1a, 1x 1b) 3 interventies (10%) met evidentie contra (1x 1a, 2x 3b) 41% 38% 20% Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Wordt optimaal gebruik gemaakt van capaciteit en middelen ? Simulatiemodel: - 10 klinische paden, - 10 artsen, - 5 operatiezalen - 5 verpleegafdelingen CONSULTATIE OPERATIE Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Wordt het team betrokken bij ontwikkeling van klinische paden ? Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

% transmurale klinische paden Gemiddeld 15% van de klinische paden 0% in 57% van de ziekenhuizen 100% in 8% van de ziekenhuizen Bron: BOS klinische paden (Sermeus et.al., 2005)

Enkele voorbeelden van effecten van het gebruik van klinische paden klinisch probleem maatstaf effect Chin, 2002 kinderen met kroep - ziekenhuisopname van 52.9 naar 18.0% - opname op intens. zorgen van 10.2 naar 0% Kwan, 2002 beroerte - urineweginfectie daling met 38% - heropname daling met 11% Chang, 2002 teelbalkanker - verwikkelingen algemeen van 26 naar 16% Miller, 2002 penetrerende dikdarmwonde - abcesvorming van 37 naar 27% - lekvorming van 14 naar 7% Lee, 2002 longoperatie - heropname van 18 naar 0% Browne, 2001 kinderen met kroep, astma, - ziekenhuisopname van 23.6 naar 9.1% maagdarmontsteking - heropname van 4.9 naar 3.9% Vitaz, 2001 hersentrauma - verblijf op intensieve zorgen van 31 naar 22.5 dagen - nood aan kunstm. ventilatie van 14.4 naar 11.5 dagen Biffl, 2001 zware bekkenfractuur met - ziekenhuissterfte van 31 naar 15% bloedsomloopproblemen - sterfte door bloeding van 9 naar 1% - meervoudig orgaan falen van 12 naar 1% Wilkinson, 2000 beroerte - heropname daling met 38% - ziekenhuissterfte daling met 45% Antioch, 2001 totale heupprothese - ziekenhuissterfte van 8 naar 4% - heropname van 42 naar 8% dijbeenhalsbreuk - heropname van 11 naar 7% - ziekenhuissterfte van 8 naar 0%

Resultaten literatuurstudie 2000-2002 Van Herck, Vanhaecht, Sermeus, 2003   Literatuur i.v.m. concept  613 publicaties Evaluatie klinische paden  208 publicaties onderzocht   Positief effect Geen verschil Negatief effect Klinische outcome 65,6% 32% 2,4% Service 62,2% 29,7% 8,1% Proces 86% 6,9% Team 83,3% 6,3% 10,4% Financieel 82,5% 13,5% 4%   Bron: Vanherck et.al., JICP, 2003

Effecten van klinische paden Bron: Devriese S et.al.,. Prospectief bepalen van de honoraria van ziekenhuisartsen op basis van klinische paden en guidelines: makkelijker gezegd dan gedaan. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005. KCE Reports vol. 18A.

Conclusies Sterke punten Voor verbetering vatbaar Gebruikt door ziekenhuizen voor verbetering zorgprocessen (efficiëntie en kwaliteit) Vrij goed gekend in ziekenhuizen en door professionals Houding t.a.v. KP is overwegend positief Vermoeden dat tot 60% van patiënten in aanmerking zou komen voor klinische paden Aanduidingen van verbeterde kwaliteit Voor verbetering vatbaar Geen eenduidige definitie, variabele invulling van concept « klinische paden » Kwaliteit van klinische paden is variabel (EBM, capaciteit, interdisciplinariteit, transmuraal,…) Momenteel nog beperkt in toepassing (<10% van de patiënten) Effecten zijn niet eenduidig bewezen (vraagt nauwkeurige opvolging)

Bandolier, Juli 2003