Een gebrek aan patiëntveiligheid Gevolgen en oplossingen Workshop Congres Veilig Incident Melden KNMG, Utrecht 24 november 2006 Mr Sophie Hankes Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland Iatrogenic Europe Unite-Alliance

Inhoud  Casus medische fout  Reactie op de casus: wat ging er fout? 1. Inhoudelijk 2. Communicatief 3. Juridisch  Conclusies  Structurele oplossingen

Casus medische fout Patiënt:  Spoedopname op de afdeling cardiologie in verband met collaps.  Dagelijks gedurende een periode van ca 10 dagen krijgt de patiënt hoge dosis medicijnen tegen hoge bloeddruk, captopril. De conditie van deze patiënt verslechtert.  Patiënt klaagt over misselijkheid en gebrek aan eetlust, naast zichtbare malaise.  De familieleden zijn ernstig ongerust en vragen herhaaldelijk aan de behandelend cardioloog of er mogelijk sprake is van nierproblemen. Ze worden recht in hun gezicht uitgelachen.  Na tien dagen laat internist die te hulp is geroepen door de familie de patiënt opnemen op de intensive care, in verband met sterk verminderde nierfunctie. Dit blijkt uit laboratoriumuitslagen van bloedonderzoek van de afgelopen tien dagen.  Patiënt ligt enkele dagen op de IC en overleeft, maar heeft maanden nodig om te herstellen. Dit gebeurt mede door overplaatsing naar ander ziekenhuis, op verzoek van internist en initiatief van familielid.  Aldaar, en bij alle overige medische contacten, vindt geen volledig adequate diagnostiek en behandeling plaats. Dit leidt tot sterk progressieve invaliditeit.

Casus medische fout (2) N.b  Het dossier geeft noch volledige noch exacte informatie over deze medische fout en de conditie van de patiënt. ook vervolgdossiers van collega-artsen zijn onvolledig.  Voor zover bekend, is deze fout niet gemeld noch intern noch extern.  Voor zover bekend, is deze fout niet onderzocht, en is er niets van geleerd.  Voor zover bekend, bleef preventie achterwege.  Zowel het tuchtcollege als het centraal medisch tuchtcollege meenden dat de betrokken cardiologen voldoende zorgvuldig waren geweest en geen blijk hadden gegeven van nalatigheid.

Reactie op de casus (1) Wat ging er fout? 1. Inhoudelijk  Laboratoriumgegevens van bloedonderzoek werden niet gecontroleerd.  Ondanks progressieve dagelijkse fysieke achteruitgang geen adequaat onderzoek.  Ondanks progressieve dagelijkse fysieke achteruitgang geen adequate behandeling.  Geen intercollegiaal overleg.  Resultaat medisch ingrijpen: ernstige iatrogene schade.

Reactie op de casus (2) 2. Communicatief  inadequaat a) met verpleging = professionele verantwoordelijkheid b) met patiënt c) met familie  b en c: informatieverschaffing was onvolledig en incorrect.  gebrek aan overleg.  bij mondelinge en als schriftelijke verslaglegging was sprake van professionele nalatigheid.

Reactie op casus (3) 3. Juridisch  Artsen voldeden niet aan informatieplicht op basis van WGBO.  Artsen voldeden niet aan toestemmingsvereiste WGBO.  Artsen voldeden niet aan verplichtingen behandelingsovereenkomst WGBO.  Zowel het tuchtcollege als het centraal medisch tuchtcollege meenden dat de betrokken cardiologen voldoende zorgvuldig waren geweest en geen blijk hadden gegeven van nalatigheid.

Conclusies (1) 1. Inhoudelijk  Artsen hadden de laboratoriumuitslagen moeten controleren.  Artsen hadden de medicatie moeten aanpassen.  Artsen hadden consult van internisten moeten aanvragen.  Artsen en verpleegkundigen dienen zich te houden aan professionele standaarden en de grootst mogelijke zorgvuldigheid toe te passen.

Conclusies (2) 2. Communicatief  Onbekend is of de verpleegkundigen de artsen hebben gewezen op de progressieve achteruitgang.  Er had inhoudelijk adequaat overleg tussen de artsen en de verpleegkundigen moeten plaatsvinden.  Patiënt/familie De artsen hadden beter overleg moeten voeren met de patiënt/familie, en vooral beter moeten luisteren.  De artsen hadden de patiënt/familie eerlijk en open moeten informeren over de ernst van de conditie van de patiënt, zowel mondeling als schriftelijk, zowel tijdens de fout als na de fout.

Conclusies (3) 3. Juridisch  De artsen hadden moeten voldoen aan hun wettelijke verplichtingen ten aanzien van informatie (mondeling en schriftelijk), toestemming en behandelingsovereenkomst op basis van de WGBO.  De uitkomst van de procedures bij het medisch tuchtcollege en centraal medisch tuchtcollege nl: geen sprake van nalatigheid is vanuit ethisch en juridisch perspectief op zijn minst discutabel.  Op basis van art. 4a kwaliteitswet had deze medische fout als calamiteit aan de IGZ gemeld moeten worden.

Structurele oplossingen (1) Oprichting patiëntenorganisaties SIN-NL Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid Nederland IEU-Alliance Iatrogenic Europe Unite – Alliance ter verbetering van patiëntveiligheid en de positie van slachtoffers van medische fouten, ten goede van alle betrokkenen arts en patiënt, middels dialoog

Structurele oplossingen (2)  Inspiratie Harvard rapport, maart 2006, USA. Zie handout Vertel en Herstel voorstel  Veterans Health Admin. Directive 2005, USA.  Sorry Works! Coalition, USA.  Boodschap openheid en eerlijkheid bevordert arts-patiënt relatie en leidt tot minder rechtszaken.

Structurele oplossingen (3) Wettelijke bescherming van iatrogene patiënten en daadwerkelijke controle op naleving van hun rechten en verplichtingen van de arts: 1. meldingsplicht van medische fouten en controle op naleving. 2. eerlijke informatie aan slachtoffer van medische fout, tevens toegang tot volledige medische dossiers. 3. adequate vervolg-diagnostiek en herstelbehandeling 4. financiële vergoeding te verstrekken, middels mediation en Fonds op basis van nationale tarieven.

Structurele oplossingen (4)  meldsystemen van medische fouten, met analyse van de kernoorzaak van de medische fout.  preventie van medische fouten.

Handel professioneel: Ga de dialoog aan: Wees open en eerlijk Organiseer adequate vervolgdiagnostiek en herstelbehandeling, conform WGBO meld aan de IGZ art 4a Kwaliteitswet Leer van Uw fouten Verplaats je in de positie van de ander