En toen was daar de Richtlijn… VKP 9 oktober 2008 Erwin van Meekeren Klinische psychotherapie ‘Nog steeds te geïsoleerd ?!’

Kracht en beperkingen van KP + cohesie of samenhang - ernstiger symptomatologie blokkeert de behandeling regressie verergert nogal eens de symptomen, de dropout selectiedrempel voor toelating zijn hoog concurrerende effectieve ambulante behandelingen, die minder geld en tijd kosten.

MD Richtlijn PS en KP + Wetenschappelijke basis voor haar effectiviteit en efficiëntie - Een schakel in een keten van voorzieningen die Zorgprogramma heet. In deze positie staat de klinische psychotherapie zwak, want zij heeft weinig verbindingen naar wat de algemeen psychiatrische zorg aan behandeling indiceert en biedt.

Organisatie De Richtlijn is echter zeer summier over de organisatie van een dergelijk samenhangend zorgprogramma. KP laat het afweten.

Provocatief… Je komt er niet in als je serieuze pathologie hebt Als je afgewezen bent moet je het maar uitzoeken Als je er uit valt moet een ander het opknappen Men werkt te geïsoleerd en teveel naar binnen gekeerd Het ‘binnen’ geleerde generaliseert niet ‘buiten’ Het gaat om ‘het proces’ niet om de concrete resultaten (werk!)

(V)KP Uit elkaar gevallen rond 1995 (pessimisme) Het bestuur VKP liep 2001 bijna geheel leeg Een aantal afdelingen voor KP werden gesloten of sterk ingekrompen (dieptepunt) 2002 opleving, oa. via nieuwe ontw. als Schematherapie/MBT (nieuw elan) Landelijk zijn er ongeveer 10 centra overgebleven

Indeling MD Richtlijn PS Verkenning (ketenzorg) Organisatie Uitdaging

Klin. psychotherapie en MDR 4 Bladzijden (240) (Handboek: 2 op de 528) Psychotherapie 40 Amb ps therapie 11 Farmacotherapie 46 Diagnostiek 34 Comorbiditeit 38

Organisatie van de zorg Geen systematisch literatuuronderzoek (weinig empirisch onderzoek) Consensusvorming in de werkgroep NB 15 pag.; laatste hvst.

Zorgprogramma’s Een afgerond zorgarrangement voor een specifieke doelgroep van de GGZ: een groep patiënten met een vergelijkbare hulpvraag en zorgbehoefte Met als doel: Transparant maken van de zorg voor de (potentiële) gebruikers daarvan, voor verwijzers en hulpverleners in andere sectoren en voor de financiers van die zorg

Tweede lijn Specialistische diagnostiek en/of behandeling

Tweede lijn casemanagement psychotherapie (met name ambulante individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en eenvoudige dagklinische psychotherapie) farmacotherapie sociaalpsychiatrische behandeling of begeleiding begeleiding door maatschappelijk werk crisismanagement

Derde lijn Meest supergespecialiseerde niveau van de gezondheidszorg. Bedoeld voor de meest complexe behandelingen bij de meest complexe problematiek

ernstige persoonlijkheidsstoornissen in het A-, B- of C-cluster die onvoldoende baat hebben bij behandeling in de tweede lijn; comorbiditeit tussen As-II en As-I/As-III, zoals verslaving, ernstige depressie, bijkomende lichamelijke ziekten; gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren, zoals een taalbarrière of onvoldoende intellectuele vermogens.

Psychotherapie Coherent en begrijpelijk theoretisch kader en dit consistent toepassen Er is momenteel geen evidentie voorhanden dat het ene theoretische kader superieur is aan het andere Stepdown

Principes (1) het stepped-careprincipe (zo ‘licht' als mogelijk en zo ‘intensief' als nodig) (2) het matched-careprincipe (afstemming van dosering op patiëntvariabelen zoals probleemernst, psychologische capaciteiten en sociale rollen) (3) subjectieve/praktische overwegingen (zoals voorkeur voor, respectievelijk beschikbaarheid van behandelfaciliteiten).

MD Richtlijn & klinische psychotherapie Pas indiceren wanneer ambulante en/of dagklinische psychotherapie onvoldoende effectief is gebleken De duur van klinische psychotherapie (waar mogelijk) beperken tot maximaal zes à negen maanden (Waar nodig) gevolgd door een dagklinische of ambulante vervolgbehandeling

Scelta Apeldoorn (de Venne/PPS) KP 1 min 4, max 12 maanden, norm 9 mnd. KP 2 min 4, max 14 maanden, norm 12 mnd. Driedaagse DT, min 6, max 11, norm 9 mnd Tweedaagse DT, vast 6 maanden (+ 2) KBTA eendaags trainings, behandelings en adviesprogramma 6 of 12 vrijdagen. Route gaat van ambulant naar intensieve zorg naar resocialisatie en ambulant

De organisatie, een verkenning Diabetes Mellitus voorbeeld Afgestemde zorg PS

zorgstandaard Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen.

richtlijn Een richtlijn is een op systematische wijze ontwikkeld document, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten (evidence based) en gebundelde klinische ervaring (practice based), die hulpverleners en patiënten behulpzaam kan zijn bij het nemen van beslissingen over adequate (effectieve en doelmatige) zorg bij een specifiek gezondheidsprobleem.

protocol De richtlijn vormt de input voor een protocol waarin naast het ‘wat en wanneer’ het ‘hoe’ wordt beschreven.

Eerste schil (Huis)arts Praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige Diabetesverpleegkundige Praktijkassistent Diëtist

Tweede schil Tweedelijn: oogarts, internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus Apotheker Fysiotherapeut Maatschappelijk werker (Medisch) psycholoog Podotherapeut / pedicure

Het programma Diabetes Ketenzorg Verschillende stappen in het proces, zowel voor wat betreft de inhoud als de tijd, worden op elkaar afgestemd en gecoördineerd.

Initiatieven Diabetes ‘kliniek’ Lichte en zware gevallen Taken verdeeld Diverse specialisten mbt complicaties Klant is koning

Organisatiemodel

B PS A C Overige Zorg- progr’s HA 1e lijn Zorgprogramma PS

Een ingang(voordeur) Voor alle patienten Een uitgang Patient is klaar!

voordeur Poliklinische zorg BOR

voordeur modules Poliklinische zorg BOR DT klin

voordeur modules Poliklinische zorg BOR DT klin Terugvalpreventie LZ

Een aantal problemen… Coherent en eenduidig therapiemodel Uiteinden (lichte en zware gevallen) Verbintenis (valt niemand tussen wal en schip) Stepdown (continuiteit van zorg) Relatie met buiten Crisisdienst Huisarts (somatiek) As I zorgprogramma’s

voordeur modules Poliklinische zorg BOR DT klin Terugvalpreventie LZ

Coherent en eenduidig therapiemodel, een voorbeeld Een overkoepelende rationale (metafoor) Strakke minimale afspraken Scelta expertisecentrum PS (Apeldoorn Den Haag, Nijmegen) Scelta= keuze!

Maximale autonomie binnen strakke kaders Bij autonomie hoort verantwoordelijkheid

Keuzevrijheid Het is onze overtuiging dat keuzevrijheid voor alle mensen essentieel is om zelf sturing te kunnen geven aan hun leven en verantwoordelijkheid te nemen voor hun handelen. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn beperkt in hun keuzevrijheid door hun starre patronen in denken, emoties en gedrag. Wij helpen mensen met persoonlijkheidsproblematiek hun keuzemogelijkheden te vergroten. Keuzevrijheid is niet onbegrensd. De omgeving van mensen (familie, gezin, maatschappij) stelt eisen en kent waarden en normen. Ook in behandeling geldt niet “u vraagt en wij draaien”. De dynamiek tussen vrijheid en discipline is permanent onderwerp van gesprek. Wij realiseren ons dat bepaalde aspecten van de persoonlijkheid diepgeworteld zijn en soms blijvend aanwezig. Behandeling betekent zoeken naar een balans tussen talenten en beperkingen, tussen kracht en kwetsbaarheid

Zelfde (begrijpelijke) taal Comorbiditeit 1 voordeur Zelfde (begrijpelijke) taal Comorbiditeit In huis Samenwerking Systematische aandacht voor het systeem Consultatie Leuk voor medewerkers

Scelta’s psychotherapie Iedere hoofdbehandelaar bepaalt dat zelf Integratief, eclectisch, pragmatisch… Referentiekaders o.a.: Relatie centraal (betrekking>inhoud) attitude: relationship management (Dawson) Linehan: valideren/veranderen (trainen) Cognitieve gedragstherapie (schema) Psychodyn: objectrelatie; sep-individuatie Bateman: mentaliseren Mindfulness

Scelta’s kaders hoofdbehandelaar Behandelplan Crisisplan (HB niet na kantoortijd) Psycho-educatie Omgeving betrekken Gender / cultuur Aanvullende behandelingen Modules (oa farmacotherapie en trainingen) Andere behandelaars/zorgprogramma’s

Modulair programma Sluit aan op BP (vraag HB + pat) Zelfde format, zelfde regels Zelfde centrale ‘kader’ Zo autonoom mogelijk (aanbieder en ontvanger)

Omgeving I (fam) Protocol hoofdbehandelaar Netwerkfunctionaris Module netwerkanalyse Crisissignaleringsplan Trainingen Voorlichting Ondersteuning Vaardigheidstrainingen Lotgenotencontact

Omgeving II Sociale dienst Den Haag (bijna 10 jaar) Politie Haaglanden (basisopleiding agenten) Woningbouwvereniging Staedion Kessler Stichting Beschermde woonvormen (RIBW) SEH/EHBO Huisartsen (Haagse regio) Huisartsenopleiding LUMC (bijna 10 jaar) Bedrijfs- en verzekeringartsen

Uitdaging Helder inclusiecriteria (meerwaarde) Samenwerkend binnen een geheel Naar buiten gericht

Ultieme doel Patient, familie en verwijzer zijn: snel klaar (met de verwijzing) in goed handen (het karwei wordt gezamenlijk geklaard)