Kwaliteit is ook kwantiteit Presentatie DAIR 2-11-2006 Kwaliteit is ook kwantiteit Sturingsinformatie in het verpleeghuis: Het Resident Assessment Instrument Wilco Achterberg, verpleeghuisarts en onderzoeker Aveant/Utrecht, VUmc A'dam

Opzet Wat voor informatie heb ik in het verpleeghuis nodig? Het Resident Assessment Instrument In December 2004 ben ik afgestudeerd op het proefschrift dat u hier ziet, en dat handelde over een manier om informatie in het verpleeghuis te verzamelen en te gebruiken voor kwaliteitsverbetering. Ik wil u daarvoor eerst schetsen wat voor soort informatie wij (ik ben zelf verpleeghuisarts) denken nodig te hebben, en vervolgens wil ik u vertellen over de manier waarop het Resident Assessment Instrument die informatiebehoefte poogt in te lassen.

Verantwoording afleggen Overzicht, beleid en controle kwaliteitsverbetering Verdeling en financiering Hulpverleners verlenen zorg Allereerst moeten hulpverleners dingen weten over de gezondheid en het functioneren van de client: op basis van deze informatie maken zij hun zorg en behandelplannen. Daarnaast willen verpleeghuizen informatie hebben over hoe zij het doen, om die prestaties, die kwaliteit, te verbeteren. Daanaast hebben verpleeghuizen behoefte aan informatie waarmee ze mensen en middelen kunnen sturen: waar is meer zorg nodig? Waar wordt efficient gewerkt? Tegenwoordig moeten verpleeghuizen zich ook steeds meer verantwoorden: tegenover de klanten, tegenover de inspectie. VWS en andere beleidsmakers zouden ook wat graag informatie zien, waarmee je een overzicht kan krijgen wat er zich precies in die ouderenzorg afspeelt, om te kunnen plannen en controleren. Gezamenlijke doelstelling is echter: verbetering van de kwaliteit van zorg Gezamenlijke doelstelling: kwaliteit

Het Resident Assessment Instrument (RAI) Case Mix Minimum Data Set Outcome Measurement Scales In de verenigde staten hebben ze als gevolg van deze informatiebehoeft al begin jaren 90 een instrument laten ontwikkelen, dat in alle verpleeghuizen ook verplicht gebruikt moet worden.: het RAI. Centraal hierin staat de ‘assessment’, oftewel de beoordeling. Die beoordeling vindt plaats door middel van een vragenlijst over het functioneren van de client, de MDS. Antwoorden op die lijst signaleren bepaalde problemen, en vervolgens zijn er protocollen om die problemen verder uit te diepen. Ik zal daar zo verder wat over zeggen. Het invullen van de lijst helpt dus bij het maken van een zorgplan, het geeft daarnaast 3 typen van informatie die voor de ‘hogere lagen’ dan de client bedoeld zijn: Informatie over de ‘case mix’, of zorgzwaarte, het geeft uitkomstschalen die iets over het nivea van functioneren zeggen (en die dat dus goed kunnen vervolgen) en het geeft indicatoren die iets over de geboden kwaliteit van zorg kunnen zeggen op een geagregeerd niveau: kwaliteitsindicatoren. Care planning protocols Triggers/signaleringen Quality Indicators

MDS-onderdelen (secties) Cognitief functioneren Communicatie Visus Stemming & gedrag Welbevinden Lich. Functioneren (oa ADL/mobiliteit) Continentie Diagnosen Gezondheids-problemen Voeding Gebit Conditie huid Activiteiten Medicatie Ik zal de stappen nu even doornemen: De lijst met vragen over het functioneren is erg uitgebreid, en gaat zowel over welbevinden, medicatiegebruik, mobiliteit etc.

Triggers/signaleringen Bepaalde MDS-items of combinatie van items geven aan dat een probleem- of aandachtsgebied actueel is of kan zijn Voorbeeld: item bedlegerig of incontinent voor ontlasting ‘signaleert’ decubitus Nadat de lijst ingevuld is, zijn er bepaalde antwoorden op items of combinatie van antwoorden die een probleem of potentieel probleem bij die client ‘triggeren’ of sginaleren. Voorbeeld, als je bedlegerig bent, of incontinent, dan heb je een grotere kans op doorligwonden (decubitus)

RAPs 18 analyse-protocollen, voor de gesignaleerde aandachtsgebieden oorzaken, relaties met andere problemen aanzet tot zorgplan Activiteiten Valpartijen Voedingstoestand Voedingssondes Uitdroging Zorg voor het gebit Decubitus Psychofarmaca Lichaamsfixatie Etc. Voor al die ‘triggers’, ofte wel de probleemgebieden, zijn weer protocollen ontwikkeld die de hulpverleners helpen bij het verder analyseren van dat probleem, (at zijn de oorzaken, zijn er relaties met andere problemen?) en bij het helpen zoeken naar oplossingen, het begin van een zorgplan dus .

Het computersysteem dat het instrument ondersteunt, laat de zorgverlener ook melden of er inderdaad iets met de signalering, de trigeer is gebeurd in het zorgplan.

Er worden allerlei schalen gegenereerd, die een indruk geven van het functioneren van de client, bijvoorbeeld ten opzichte van het gemiddelde van de afdeling, ADL (assen/kleden/lopen), maar ook stemming en zorgwaarte (zorgindex)

En natuurlijk helpt dat ook om het functioneren kwantitatief in de tijd te beoordelen: gaat die cleint nu echt achteruit of vooruit?

Gegevens kunnen direct ingebouwd worden in een zorgkaart, wat dubbel werk overbodig maakt, al moeten er altijd nog zaken individueel ingevuld of aangevuld worden; het is een Minimum data set

Afdelingsmanagement Verantwoording en keuzes in aanpak (bijv: decubitus, incontinentie, medicatiegebruik) ‘Economische’ gegevens: Zorgzwaarte, eerlijker verdeling middelen Kwaliteitsverbetering Wat gaat er hier minder goed dan op andere afdelingen? Als de informatie van alle bewoners is ingvoerd, kan er op geaggreerd afdelingsniveau gebruik van worden gemaakt: wat zijn de verschillen met andere, vergelijkbare afdelingen, en hoe zijn die te verklaren? Moeten we ergens in gaan scholen? Is de zorgzwaarte toevallig veel zwaarder bij deze ene afdeling? Hoe scoort deze afdeling op de kwaliteitsindicatoren?

bijv. gebruik fixatiemaatregelen........ Wordt er bijvoorbeeld te makkelijk naar fixatie van demente patiënten gegrepen? Het is informatie die meestal alleen subjectief gebracht wordt: we heben de indruk dat de zorgwaarte op deze afdeling hoog is, of dat er veel doorligwonden zijn, maar dit instrument geeft hier maat en getal aan.

Afdelingen a - h a -2% 12% 14% -10% -20% 8% 13% -9% 0% Zorgzwaartehoofdgroep a b c d e f g h Eindtotaal Revalidatie Aantal 1 2 CMI 1,31 1,95 1,63 Uitgebreide zorg Speciale zorg 3 1,45 Clinisch complex 10 5 6 4 15 52 0,97 0,95 0,99 0,92 0,87 1,10 0,96 Cognitieve stoornis 8 21 43 0,46 0,69 0,60 0,64 0,73 Gedragsproblemen 20 0,41 0,79 0,72 0,76 0,68 Lichamelijke beperking 12 13 7 65 0,84 0,83 0,61 0,86 Totaal aantal clienten 9 17 23 30 24 25 27 185 Totaal CMI 0,77 0,89 0,90 0,71 0,63 0,85 -2% 12% 14% -10% -20% 8% 13% -9% 0% Extra benodigde inzet per client t.o.v. instellingsgemiddelde Dit is een voorbeeld van een verpleeghuis, waarbij de zorgzwaarte duidelijk (en ook statistisch significant) verschilt. Het management kan hierop dus sturen.

Percentage for JACKSON HEALTH CARE FACILITY Client informatie via internet Quality Measures Percentage for JACKSON HEALTH CARE FACILITY State Average National Average % Bewoners met achteruitgang in ADL 16% 14% % Bewoners met decubitus (met laag risico) 3% 7% 8% % Bewoners met decubitus (met hoog risico) 4% 9% In de verenigde staten is deze informatie voor elke client inzichtelijk. Hij kan op websites van de overheid nakijken hoe de instellingen in de regio waar zij een plaats in een verpleeghuis zoekt, scoort op allerlei indicatoren, dit is een deel van zo’n website, waar de client kan zien dat in de Jackson Health Care Facility weinig doorligplekken zijn: minder dan gemiddeld in de staat.

Kwaliteitsindicatoren (radarplot 26 indicatoren) In Nederland krijgen de huizen die met RAI werken direct terug hoe zij op 20 kwaliteitsindicatoren ‘scoren’ ten opzichte van de anderen. Dicht bij de roos zit je bij de besten, aan de rand ben je een van de slechtsten. Zorgcombinatie Nieuw Maas doet het erg goed in het aantal depressieven (relatief weinig dus), maar niet goed waar het decubitus/doorligwonden betreft. Mogelijk hangt dat samen met het type clienten, maar

Gebruik van MDS gegevens vergoeding Zorgplan Case-Mix/zorgzwaarte Best Practices Assessment voorkomen ‘fraude’ Uitkomstmaten Quality Indicators Kwaliteitsverbetering Accreditatie Toezicht MDS gegevens worden dus ‘aan het bed van de client’ verzameld, dienen direct voor het maken van een zorgplan, voor het kwantificeren van functioneren in maat en getal (uitkomstmaten), voor de bwaking van de kwaliteit en het kwantificeren van de zorgzwaarte. Dat geeft dus ook allerlei methoden om data te vergelijken, te bewaken, en te zoeken naar best-practiices.

Ontwikkel-proces Identificeren belangrijkste klinische problemen ‘Triggers’ benoemen voor elk probleem Beoordelingsprotocollen ontwikkelen Uitvoeren betrouwbaarheid/validiteit onderzoek Ontwikkelen aanvullende applicaties Uitvoeren klinische studies Implementatie in klinische setting Voortdurende evaluatie & verfijning Zucht… Het onwtikkelproces van het RAI heeft een heldere struktuur, en behalve voor de RAI verpleeghuiszorg is deze methode ook gebruikt voor allerlei andere RAI systemen, zoals voor de thuiszorg of voor de gehandicaptenzorg. De laatste 2 stappen zijn echter niet eenvoudig, en 1 van de conclusies van mijn proefschrift is ook dat de implementatie van dit systeem in Nederland onderschat is.

Problemen rond invoering RAI Bedreiging Investeringen (mens en materiaal) An-digitalisme Drie zaken speelden hierbij een rol: Sommigen beschouwen het systeem ten onrechte als een bedreiging van hun professionaliteit. Het is een nieuwe manier van werken, daar moet je in investeren; goede scholing, on the job begeleiding, goede soft en hard ware. Verder viel op dat eind jaren 90, toen mijn onderzoek speelde, de verzorgenden nog amper ervaring hadden met computers. Ik hoorde trainers wel eens verzuchten: Het aanzetten was les 1, het hanteren van de muis les 2-5. Dit was ook de periode dat de verpleeghuiszorg moeite kreeg om voldoende en genoeg gekwalificeerd personeel te krijgen. Die digitalisering is best aardig op gang gekomen, dat van dat personeel kan best nog een stukje beter.

Dank u wel voor uw aandacht! Tijd voor uw vraag! Meer info? wp.achterberg@vumc.nl www.interrai.com www.nedrai.nl Dank u voor uw aandacht,. Zijn er wellicht nog vragen?