Bastiën van der Hoeff azM www.patientveiligheid.org Borgen van het VMS Bastiën van der Hoeff azM www.patientveiligheid.org

Modules en methoden prospectief: retrospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) retrospectief: decentraal Vrijwillig IncidentMeldensysteem (VIM-systeem) risicomanagementsysteem: SPAR-managementsysteem (SPAR = Structureel PAtiëntRisico)

Prospectieve risico-inventarisatie Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Wat? Georganiseerd wantrouwen, gericht op inschatten risico’s Nodig? Procesbeschrijving en procesdeskundigen Hoe? A.h.v. procesbeschrijving mogelijke risico’s bepalen ‘Klassieke’ FMEA Handleiding FMEA + cursus ‘Procesbeschrijven en FMEA’ Input (= risico) voor risicomanagementsysteem

Retrospectieve risico-inventarisatie decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM) WAAROM decentraal? grotere betrokkenheid en motivatie meer meldingen meer diversiteit meldingen efficiënter: minder contextinformatie nodig effectiever: minder kans op vergissen

Retrospectieve risico-inventarisatie decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM) HOE? vrijwillig lage drempel (papier + pc) omschrijving toestaan vertrouwelijk (melding los van melder) toegankelijk: iedereen kan melden (keten) data-analyse door experts feedback: resultaten en oplossingen alle incidenten + alle risico’s: geen selectie

Retrospectieve risico-inventarisatie decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM) Kenmerken: Zeer efficiënt (1 uur/week) en effectief Ontwikkeld met en voor de afdeling Iedere afdeling anders (eis: efficiënt + effectief) Input (= risico) voor risicomanagementsysteem

Risicomanagementsysteem Wat? Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico’s Waarom? Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico’s geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel. Risico’s uit verschillende bronnen.

Wat waren de eisen aan het risicomanagementsysteem? Eenvoudig hulpmiddel – duidelijke spelregels Efficiënt en effectief Volledig automatisch Gebruik maken van de lijnstructuur Veiligheid: zorgprofessionals en management (= eind verantw., conform rapport Willems)

SPAR-managementsysteem = Elektronische buizenpost waarmee risico’s vervoert en opgeslagen worden en waarvan de status bijgehouden wordt. Concreter…

Wat doet SPAR-managementsysteem? (1) Risico’s bij juiste manager Status risico: Rood (nog niets aan gedaan) Oranje (mee bezig) Groen (geminimaliseerd/geëlimineerd) Bij te lang rood en oranje/niets aan kunnen doen => escalatie

Wat doet SPAR-managementsysteem? (2) Interface voor melden/input van risico’s Geeft status risico’s weer (waar + kleur). [Terugkoppelen naar de melder vindt plaats bij statusverandering (= oranje/groen), escalatie (clustermanagement/RvB) + communicatie tussen melder en manager]

Wat doet een SPAR-managementsysteem (nog) niet? Het daadwerkelijk verbeteren. Hierin is de manager vrij. Valt terug op bestaand verbeterrepertoire (o.a. verbeterprojecten, Plan-Do-Check-Act-cycli, doorbraakmethoden, procesinzicht en -borging) en kwaliteitsfunctionaris van cluster.

De praktijk t.a.v. risicomanagementsysteem Pilotafdelingen (17 okt. 2005): Verpl.afd. Cardiologie CCU Dagverpleging decentraal VIM = input voor risicomanagementsysteem

De praktijk (2) t.a.v. risicomanagementsysteem Escalatie: Niet kunnen aanpakken. Na 6 weken rood en oranje (automatisch). VIM-commissie doet verbetertraject, gedelegeerd van manager Student GW van UM simuleert Software (open source --- www.patientveiligheid.org)

Heeft patiënt toegang tot gegevens in een VMS? - - - The road to wisdom? Well, it's plain and simple to express: Err and err and err again but less and less and less. Piet Hein, Grooks, MIT Press, 1966.